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寧波醫療保險報銷(xiāo)指南
寧波醫療保險報銷(xiāo)需滿(mǎn)足什么條件、又應該準備哪些材料?具體的報銷(xiāo)流程是怎樣的?下面去看看吧!
報銷(xiāo)條件
1、參保并正常繳費(指到出院時(shí)仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(mǎn)(以單位身份參保繳費滿(mǎn)30天，以個(gè)人身份參保繳費滿(mǎn)6個(gè)月)
2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”
3、資料完備
報銷(xiāo)材料
1、醫療保險參保人員報銷(xiāo)需填寫(xiě)《浙江省省級單位職工基本醫療保險外診、急診醫療費用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。
同時(shí)須攜帶醫療保險證歷本、急診或急診住院的醫療費用清單、醫療費收據、醫療機構等級證明和病歷等有關(guān)資料。
外地急診需住院的，在住院后的5天內向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續，從出院之日起30天內，到中心按規定報銷(xiāo)。
2、公費離休人員及子女統籌人員申請核銷(xiāo)時(shí)應填寫(xiě)由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統籌外診、急診醫療費用申請核撥表》，并攜有效醫療費收據、醫療費用明細清單、醫療證歷本。
3、兩費離休人員申請核銷(xiāo)時(shí)應填寫(xiě)由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費離休人員外診、急診醫療費用申請核撥表》，并攜有效醫療費收據、醫療費用明細清單、醫療證歷本。
報銷(xiāo)流程
溫馨提示：相應資料準備齊全，經(jīng)審批后，社�？ɡU費直接報銷(xiāo)。
門(mén)診報銷(xiāo)：
攜帶資料到當地社保中心相關(guān)部門(mén)申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，即時(shí)辦理。申請人辦理門(mén)診醫療費用報銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應報銷(xiāo)金額。
住院報銷(xiāo)：
1、入院或出院時(shí)都必須持醫療保險IC卡到各定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。
住院時(shí)個(gè)人應預交醫療費2000元，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發(fā)生的醫療費不得納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續的，應在入院后次日(節假日順延)憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續，超過(guò)時(shí)限的其其醫療費自負。
2、參保人員住院后統籌基金的起付線(xiàn)分為三檔：
三級醫院1000元，二級醫院600元，一級醫院400元。在一個(gè)基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
3、參保人員因病情需轉診(院)的，須經(jīng)定點(diǎn)醫療機構(三級以上)副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理部門(mén)審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷(xiāo)標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷(xiāo)金額。
4、在定點(diǎn)醫療機構出院時(shí)，各定點(diǎn)醫療機構會(huì )按照相關(guān)政策計算報銷(xiāo)金額和個(gè)人應該自付的金額，其報銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫療機構和市區社會(huì )保險經(jīng)辦機構結算，個(gè)人應該自付的金額由定點(diǎn)醫療機構和參保人員本人結算。
生育醫療保險報銷(xiāo)：
1.用人單位在職工產(chǎn)假期滿(mǎn)后30日內，攜上述資料申領(lǐng)職工生育保險待遇;
2.市人力資源和社會(huì )保障行政服務(wù)中心受理;
3.經(jīng)辦人員進(jìn)行待遇初審、復核;
4.大額費用按寧波市養老保險管理中心“社會(huì )保險待遇支付分級審批管理辦法”的規定，報審核審批人員簽批;
5.窗口2個(gè)工作日內辦結;
6.將審批后的待遇結算支付單移交市中心財務(wù)部門(mén)，由財務(wù)部門(mén)負責將款項劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶(hù)，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。
罕見(jiàn)病醫療保險報銷(xiāo)：
(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規定到指定的診斷醫院：浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第一醫院、浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院、浙江大學(xué)醫學(xué)院邵逸夫醫院、浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬兒童醫院、省人民醫院、溫州醫科大學(xué)附屬第二醫院進(jìn)行診斷，并由醫院出具《診斷證明》。
(2)資格認定：憑《診斷證明》、戶(hù)籍證明等材料，到戶(hù)籍所在地縣(市)、區民政部門(mén)登記備案，并填寫(xiě)《浙江省罕見(jiàn)病醫療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門(mén)審核后，簽署登記備案意見(jiàn)。保障對象登記備案后即可進(jìn)入罕見(jiàn)病醫療保障程序，享受醫療救助。罕見(jiàn)病患者每年須在12月31日前復檢一次，持《診斷證明》回戶(hù)籍所在地縣(市)、區民政部門(mén)重新登記備案。
(3)定點(diǎn)診治醫院：參保人員須到省指定的診斷醫院和由市衛計委確定的本市罕見(jiàn)病定點(diǎn)診治醫院(名單詳見(jiàn)附表3)，以及省內其他地(市)的罕見(jiàn)病定點(diǎn)診治醫院診治。
(4)罕見(jiàn)病特殊藥品大病保險費用報銷(xiāo)：由參保地醫保經(jīng)辦機構(大病保險承辦機構)負責辦理。
(5)醫療救助(專(zhuān)項救助)：罕見(jiàn)病治療的醫療費用經(jīng)基本醫療保險、大病保險報銷(xiāo)后剩余的合規費用由戶(hù)籍地縣(市)、區民政部門(mén)醫療救助(專(zhuān)項救助)全額解決。合規費用包括基本醫療保險政策范圍內維持診療必須的醫療費用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費用。
報銷(xiāo)比例及范圍
報銷(xiāo)比例：(城鄉居民)
門(mén)診治療費用報銷(xiāo)
1、嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生、成年居民A檔，年度內累計發(fā)生的門(mén)診醫療費4000元(含)以下，
社區醫院就醫基金承擔60%，個(gè)人承擔40%;
三級醫院就醫基金承擔30%，個(gè)人承擔70%;
其他醫院就醫基金承擔45%，個(gè)人承擔55%;
年度內累計發(fā)生的門(mén)診醫療費4000元以上的部分由個(gè)人承擔。
2、成年居民B檔年度內累計發(fā)生的門(mén)診醫療費3000元(含)以下，
社區醫院就醫基金承擔50%，個(gè)人承擔50%;
三級醫院就醫基金承擔20%，個(gè)人承擔80%;
其他醫院就醫基金承擔35%，個(gè)人承擔65%;
年度內累計發(fā)生的門(mén)診醫療費3000元以上由個(gè)人承擔。
住院治療費用報銷(xiāo)(年度內累計醫療費超過(guò)封頂線(xiàn)的費用，由個(gè)人承擔)
起付線(xiàn)以下：全部費用由個(gè)人自負;
起付標準：三級醫院1200元;其他醫院600元;社區醫院300元;
1、起付線(xiàn)至4萬(wàn)元(含)
成年居民A檔：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�80%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�70%，其余由個(gè)人承擔;
成年居民B檔：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�75%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�65%，其余由個(gè)人承擔;
嬰幼兒及學(xué)生：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�85%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�80%，其余由個(gè)人承擔;
2、4萬(wàn)元至封頂線(xiàn)(含)
成年居民A檔：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�85%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�75%，其余由個(gè)人承擔;
成年居民B檔：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�80%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�70%，其余由個(gè)人承擔;
嬰幼兒及學(xué)生：社區醫院就醫由醫�；鸪袚�90%;三級及其他醫院就醫由醫�；鸪袚�85%，其余由個(gè)人承擔;
3、封頂線(xiàn)
成年居民A檔：30萬(wàn)元;成年居民B檔：20萬(wàn)元;成年居民C檔：30萬(wàn)元。
門(mén)診特殊病種治療費用報銷(xiāo)(年度內累計發(fā)生的門(mén)診特殊病種醫療費)
1、嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生、成年居民A檔
25萬(wàn)元(含)以下，成年居民A檔基金承擔70%，個(gè)人承擔30%;嬰幼兒及各類(lèi)學(xué)生基金承擔80%，個(gè)人承擔20%;25萬(wàn)元以上由個(gè)人承擔。
2、成年居民B檔
15萬(wàn)元(含)以下，成年居民B檔基金承擔70%，個(gè)人承擔30%;15萬(wàn)元以上由個(gè)人承擔。
門(mén)診特殊病種治療具體項目有以下8類(lèi)：
(1)惡性腫瘤化療、放療;
(2)重癥尿毒癥透析治療;
(3)器官、組織移植術(shù)的符合醫保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;
(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥的專(zhuān)科治療;
(5)系統性紅斑狼瘡治療;
(6)再生障礙性貧血治療;
(7)血友病治療;
(8)耐多藥肺結核治療。
轉外地就醫費用報銷(xiāo)：
參保人員轉寧波市外門(mén)診治療發(fā)生的醫療費由個(gè)人承擔。轉寧波市外住院或門(mén)診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫療費，符合醫�；鹬Ц斗秶�，在住院治療費用報銷(xiāo)、門(mén)診特殊病種治療費用報銷(xiāo)規定基礎上，按以下三種情況下浮醫�；鹬Ц侗壤�
1、經(jīng)辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州等定點(diǎn)醫療機構的，醫�；鹬Ц侗壤袇^參保人員下浮10個(gè)百分點(diǎn);
2、轉往寧波市外其他當地醫保定點(diǎn)醫療機構的，按三級醫療機構和其它醫療機構不同分類(lèi)確定。市區參保人員在三級醫療機構就醫，醫�；鹬Ц侗壤赂�20個(gè)百分點(diǎn);在其它醫療機構就醫，醫�；鹬Ц侗壤赂�25個(gè)百分點(diǎn);
3、未辦理轉外地就醫核準手續的，醫�；鹬Ц侗壤谏鲜龅�1項、第2項規定基礎上，市區參保人員再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。
院外檢查(治療)費用報銷(xiāo)：
該期間所發(fā)生的符合規定的醫療費實(shí)行單獨記賬，不計入年度醫療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學(xué)生兩類(lèi)設置不同的醫�；鹬Ц侗壤�。參保人員住院醫療費累計超過(guò)最高支付限額后，院外檢查(治療)醫療費由個(gè)人承擔。
市區參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學(xué)生醫�；鹬Ц�80%，成年居民醫�；鹬Ц�70%，其余由個(gè)人承擔。
生育醫療費補助費用報銷(xiāo)：
生育醫療費(含住院分娩醫療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助等其他各類(lèi)補助。市區參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補助標準由當地政府確定。
注：已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫�；鸩辉傺a助。
報銷(xiāo)范圍：
醫保費用下不予報銷(xiāo)情況：
(1)明確由工傷保險基金支付的醫療費用;
(2)交通事故(能提供公安交通管理部門(mén)出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;
(3)應當由公共衛生負擔的;
(4)在境外就醫的;
(5)法律法規規定的其他不予支付的費用。
報銷(xiāo)地點(diǎn)
寧波市社會(huì )保險管理局
海曙區解放南路257號
電話(huà)：0574-12333
海曙區醫療保險管理辦公室
地址：海曙區順德路136弄58號晶崴大廈3樓、4樓
電話(huà)：87451831
江東區社會(huì )醫療保險所
地址：江東區興寧路456號東方商務(wù)中心1號樓3樓
電話(huà)：87811398
拓展閱讀：寧波醫療保險繳費指南
繳費基數
繳費基數上限：上年度在崗職工平均工資300%;
繳費基數下限：上年度在崗職工平均工資60%。
2016年寧波參保企業(yè)(含參照企業(yè)參保的其它單位)、參保個(gè)體工商戶(hù)繳費基數上限為14387元，下限為2878元。
2016年寧波城鎮靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員 繳費基數為2878。
機關(guān)事業(yè)醫療保險繳費比例同用人單位繳費比例一樣。
繳費比例
用人單位按8.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納重大疾病醫療救助金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病救助金)，在職職工按2%的比例繳納基本醫療保險費;
個(gè)體工商戶(hù)按10.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，其中有雇工的個(gè)體工商戶(hù)，雇主按8.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，雇工按2%的比例繳納基本醫療保險費;
靈活就業(yè)人員和失業(yè)人員，按10.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金。
繳費額度
市區范圍內各類(lèi)人員的籌資標準分別為：
1、嬰幼兒每人每年1000元，其中個(gè)人繳納400元，政府補助600元;
2、中小學(xué)生每人每年350元，其中個(gè)人繳納150元，政府補助200元;
3、大學(xué)生每人每年250元，其中個(gè)人繳納100元，政府補助150元;
4、成年居民A檔：每人每年2700元，其中個(gè)人繳納700元，政府補助2000元;
5、成年居民B檔：每人每年1400元，其中個(gè)人繳納400元，政府補助1000元。
本市戶(hù)籍的以下人員，其個(gè)人應繳納的醫療保險費由政府全額補助：
(下述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯(lián)組織確認，其他對象由各級民政部門(mén)確認。上述人員中的成年居民，市區范圍內統一按A檔標準參保，各縣(市)由當地政府結合實(shí)際確定參保類(lèi)型。)
(1)享受?chē)叶ㄆ趽嵝粞a助的重點(diǎn)優(yōu)撫對象;
(2)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;
(3)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保對象);
(4)持《寧波市城區社會(huì )扶助證》的家庭成員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)扶助對象);
(5)享受?chē)夜B的農村“五保”對象、城鎮“三無(wú)”人員及孤兒;
(6)國家、省、市規定的醫療保險繳費由政府補助的其他特殊人員。
繳費方式
單位與個(gè)人相結合繳交：
由單位與員工負責繳交醫療保險費用(單位與員工按各自承擔比例相結合繳交醫療保險費用)，單位一般通過(guò)賬戶(hù)轉賬渠道進(jìn)行繳交。
繳費年限
參保職工繳納基本醫療保險費的最低年限為滿(mǎn)25年，且在我市實(shí)際繳費年限不得低于5年
備注：如果職工在繳足最低繳費年限仍未達到退休年齡，職工應繼續繳納醫保費;達到退休年齡未繳足最低繳費年限的，須由用人單位按西安市上年度在崗職工平均工資和用人單位的繳費比例繼續繳費或一次性補繳費達到規定的最低繳費年限，方可享受退休人員醫療保險待遇。
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