商業(yè)醫療保險在我國城鎮社會(huì )保障體系中的現狀及完善對策的優(yōu)秀論
摘要：經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國城鎮社會(huì )保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著(zhù)許多不足之處。本文從我國醫療衛生事業(yè)和商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀出發(fā)，重點(diǎn)研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫療保險在我國城鎮社會(huì )保障體系中的作用，提出了三個(gè)建議。
一、我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業(yè)發(fā)展的現狀
建國以來(lái)，我國在著(zhù)力發(fā)展城鎮社會(huì )保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，我國的城鎮社會(huì )保障體系已基本完善，但還存在著(zhù)許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個(gè)人衛生支出占全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見(jiàn)。由于我國政府在衛生事業(yè)中將城鎮醫療衛生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個(gè)人賬戶(hù)，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會(huì )共濟，個(gè)人賬戶(hù)的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個(gè)人的醫療衛生服務(wù)需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國家在醫療保險(保障)制度中引入個(gè)人賬戶(hù)。況且，新加坡的個(gè)人賬戶(hù)功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個(gè)人賬戶(hù)中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自給部分；而在我國，卻要求個(gè)人賬戶(hù)支付平時(shí)的門(mén)診費用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決基本醫療服務(wù)問(wèn)題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學(xué)規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會(huì )導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫療風(fēng)險難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟、社會(huì )方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒(méi)有醫療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問(wèn)題。
3.現行醫療保險制度設計及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對醫療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫療服務(wù)費用仍無(wú)法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時(shí)繳費就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(cháng)此以往，醫療保險事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂(lè )部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、多種形式的個(gè)人付費規定，實(shí)施對患者的全面經(jīng)濟限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內實(shí)現風(fēng)險共擔。在參加醫療保險的不同類(lèi)型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實(shí)際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場(chǎng)上充分發(fā)展商業(yè)醫療保險，讓商業(yè)醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀及存在的問(wèn)題
(一)我國商業(yè)醫療保險發(fā)展的現狀
宏觀(guān)環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿(mǎn)足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫療保險發(fā)展面臨的問(wèn)題，也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫療保險比社會(huì )醫療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經(jīng)營(yíng)手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經(jīng)營(yíng)的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿(mǎn)足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵御風(fēng)險能力。在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，商業(yè)醫療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業(yè)醫療保險等途徑解決�！笨梢�(jiàn)，基本醫療保險為商業(yè)醫療保險留下了發(fā)展的空間。
隨著(zhù)人民群眾生活水平的不斷提高和社會(huì )醫療保險制度改革的不斷深化，社會(huì )對商業(yè)醫療保險的需求越來(lái)越大。據調查，健康保險是人們意向購買(mǎi)的主要人身保險產(chǎn)品之一。據2006年保監會(huì )的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個(gè)省份和6個(gè)大城市的健康保險保費收入的統計中來(lái)看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說(shuō)明在北京、上海等地，社會(huì )對商業(yè)醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業(yè)醫療保險的市場(chǎng)發(fā)展潛力之大、需求之旺 。
(二)商業(yè)醫療保險發(fā)展中存在的問(wèn)題
雖然近幾年來(lái)我國商業(yè)醫療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮社會(huì )保障體系的要求來(lái)說(shuō)，還存在不少問(wèn)題，制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會(huì )醫療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴張將擠壓商業(yè)醫療保險的空間。許多地方政府部門(mén)憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟規則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營(yíng)者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由于現行醫療衛生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時(shí)，在醫療機構經(jīng)營(yíng)效益的利益驅動(dòng)和缺乏有效監督情況下，助長(cháng)了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無(wú)法進(jìn)行監控，因此，無(wú)法保證醫療服務(wù)的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風(fēng)險在所難免。三是投保人的風(fēng)險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見(jiàn)不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質(zhì)和復合型人才。由于商業(yè)醫療保險的業(yè)務(wù)涉及醫學(xué)專(zhuān)業(yè)和保險專(zhuān)業(yè)的知識和技能，專(zhuān)業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的穩健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類(lèi)人才。
因此，保險業(yè)要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業(yè)醫療保險的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，必須大力解決上述問(wèn)題，提供更多更好的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業(yè)醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì )的作用，又能適應不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。而醫療保障改革的進(jìn)行對于醫療保險充分發(fā)揮其在我國社會(huì )保障體系中的作用是一種極大的推動(dòng)力量，這在提高健康保險的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實(shí)提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。
近幾年來(lái)，我國城鎮社會(huì )保障體系中醫療保險的'情況呈現出一個(gè)良好的發(fā)展趨勢。通過(guò)醫療衛生體制改革的實(shí)施與進(jìn)行，我國的城鎮社會(huì )保障體系得到了較好的發(fā)展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬(wàn)人，這為我國的城市社會(huì )保障體系的發(fā)展提供了堅實(shí)的基礎。
(二)開(kāi)發(fā)低保費高保障的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫療保險產(chǎn)品
為彌補社會(huì )醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門(mén)委托保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬(wàn)元限額以上的醫療費用，而且無(wú)支付上限。因此保險公司在保險市場(chǎng)上開(kāi)發(fā)高免賠大額商業(yè)醫療保險這一險種是有經(jīng)驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會(huì )醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業(yè)醫療保險而帶來(lái)經(jīng)濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會(huì )醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫療保險在城鎮社會(huì )保障體系中作用的一個(gè)有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫療保險作為社會(huì )醫療保險的重要補充
社會(huì )醫療保險和商業(yè)醫療保險同屬社會(huì )保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會(huì )保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì )醫療保險是基礎，商業(yè)醫療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。
我國由于開(kāi)展社會(huì )醫療保險時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過(guò)了基本醫療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫療保險能承擔個(gè)人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長(cháng)已經(jīng)給社會(huì )、單位和個(gè)人帶來(lái)沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長(cháng)速度超過(guò)了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著(zhù)我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過(guò)商業(yè)醫療保險來(lái)化解潛在的醫療費用風(fēng)險。
對部分經(jīng)濟收入穩定、享受社會(huì )醫療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì )醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿(mǎn)足他們的需求，而商業(yè)醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由于我國經(jīng)濟體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會(huì )上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業(yè)醫療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿(mǎn)足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進(jìn)醫療保險市場(chǎng)和商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫療保險市場(chǎng)，商業(yè)醫療保險發(fā)展的方向應是：一是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的人群，如城鎮失業(yè)人員、沒(méi)有醫療保障的老人和兒童，以及沒(méi)有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業(yè)醫療保險蘊涵著(zhù)巨大的商機，我國保險業(yè)如果適時(shí)加強醫療保險產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動(dòng)作用，并最終能夠和個(gè)人賬戶(hù)、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。
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