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邵陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險施細則
邵陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施細則已經(jīng)出臺，今天我們就一起來(lái)了解一下具體細則吧!
邵陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險施細則
第一章 總 則
第一條 為確保全市城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)制度規范運行，根據《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政發(fā)〔2016〕14號)、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)和《邵陽(yáng)市整合城鄉居民醫療保險制度實(shí)施方案》(市政發(fā)〔2016〕6號)精神，結合我市實(shí)際，制定本細則。
第二條 城鄉居民醫保嚴格遵守國家、省、市人民政府及主管部門(mén)制定的基本原則和管理規定。
第三條 在本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本實(shí)施細則。
第二章 組織機構管理
第四條 市、縣市區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)是城鄉居民醫保工作的主管部門(mén)，按分級管理的原則行使城鄉居民醫保管理職能，承擔所轄區域城鄉居民醫保制度的建立、完善和管理職能。具體負責城鄉居民醫保的發(fā)展規劃、實(shí)施辦法和相關(guān)政策的制定、基金運行管理指導和監督、隊伍建設和培訓、協(xié)議醫療機構服務(wù)行為規范和監管等工作。
第五條 市城鄉居民醫保經(jīng)辦機構承擔轄區內同級定點(diǎn)醫療機構醫療行為的協(xié)議管理、政策執行及培訓、異地就醫即時(shí)結報和基金結算等工作�？h級城鄉居民醫保管理服務(wù)中心承擔本轄區城鄉居民醫保的業(yè)務(wù)管理、指導和經(jīng)辦服務(wù)。
第六條 市、縣市區編制、發(fā)展改革、財政、教育、公安、衛生計生、民政、審計等有關(guān)部門(mén)按照各自職責，協(xié)助做好城鄉居民醫保相關(guān)工作。
第七條 縣市區人民政府負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和籌資工作，鄉鎮政府、街道辦事處具體負責組織轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，建立城鄉居民醫保村級(社區)協(xié)管員制度。
第三章 參保與籌資
第八條 城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業(yè)居民、在校大中專(zhuān)學(xué)生，以及國家和我省規定的其他人員。
第九條 城鄉居民參保實(shí)行年繳費制度, 原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。城鄉居民應在規定的參保繳費期內按規定一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。
第十條 城鄉居民以家庭、在校大中專(zhuān)學(xué)生以學(xué)校為單位，按照屬地管理原則，整體在戶(hù)籍(學(xué)校)所在地社區(村)繳費。
第十一條 非本市戶(hù)籍常住人口(在校大中專(zhuān)學(xué)生除外)另須提供《居住證》和原戶(hù)籍所在地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構出具的未參保證明，到常居住地的居(村)委會(huì )辦理繳費手續。
第十二條 對特困供養人員、計劃生育特殊困難家庭成員(僅指夫妻男方60歲、女方49歲以上低收入特殊困難的失獨家庭成員)、孤兒等參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)醫療救助等渠道全額資助;對其他納入低保對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)醫療救助等渠道按照不低于當年個(gè)人繳費基數的30%予以資助;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，通過(guò)財政扶貧專(zhuān)項資金補助的渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區人民政府確定。
第十三條 按規定做好基本醫療保險關(guān)系轉移接續工作。在本省范圍內不得同時(shí)參加職工基本醫療保險和城鄉居民醫保，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。
第十四條 城鄉居民醫保各級財政補助資金由中央和地方財政按一定的比例予以補助�？h級財政補助應納入當年財政預算安排，于6月底以前足額撥付到位�；I資工作經(jīng)費由當地財政按規定落實(shí)到位。
第四章 基金管理與使用
第十五條 城鄉居民醫�；饑栏駡绦袑�(zhuān)戶(hù)管理，各縣市區應將原新農合基金財政專(zhuān)戶(hù)和原城鎮居民醫�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)歸并，整合建立城鄉居民醫保財政專(zhuān)戶(hù)。城鄉居民醫保財政專(zhuān)戶(hù)由統籌地區財政部門(mén)按規定在社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中設立。經(jīng)辦機構可在財政部門(mén)、人力資源社會(huì )保障部門(mén)認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立城鄉居民醫�；鹬С鰬�(hù)和收入戶(hù)，一個(gè)統籌地區至多開(kāi)設一個(gè)支出戶(hù)和一個(gè)收入戶(hù)。
第十六條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金預決算制度、財務(wù)制度和會(huì )計制度。城鄉居民醫�；鹗褂脤�(shí)行“獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用、收支兩條線(xiàn)”管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。城鄉居民醫�；疸y行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率，利息收入納入基金專(zhuān)戶(hù)管理。
第十七條 城鄉居民醫保原則上按照全省統一政策、基金市級統籌、縣市區經(jīng)辦的模式管理。在基金未實(shí)行市級統籌前，仍按縣級統籌管理。按《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政發(fā)〔2016〕14號)規定，建立市級基金風(fēng)險調劑金制度。風(fēng)險調劑金管理和使用辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)另行制定。
第十八條 城鄉居民大病保險實(shí)行市級統籌，以年度為周期，按當年籌資標準的5%左右提取大病保險統籌基金。
第十九條 城鄉居民醫�；鹪瓌t上按基本醫療住院統籌基金占75%、門(mén)診統籌基金占15%、大病保險基金、風(fēng)險調劑金及其他占10%比例分配控制使用。
第二十條 建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，合理控制城鄉居民醫�；甬斈杲Y余率和累計結余率,有效防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。
第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫療機構住院或門(mén)診發(fā)生的基本醫療費用，應當由城鄉居民醫�；鹬Ц兜牟糠�，由城鄉居民醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構定期直接結算。在未實(shí)現跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算前，參保人在異地住院發(fā)生的`基本醫療費用，按有關(guān)規定直接到參保地經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
第五章 基本政策與待遇
第二十二條 城鄉居民醫療保障待遇享受時(shí)間按自然年度(1月1日至12月31日)計算。城鄉居民在參保繳費期內辦理好參保手續的，從次年1月1日起享受醫保待遇。新生兒及因戶(hù)籍變動(dòng)等客觀(guān)因素導致未能在參保繳費期參保的，醫保待遇享受時(shí)間按有關(guān)規定執行。
第二十三條 參保人員在城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構基本醫療發(fā)生的醫療費用，執行以下支付標準：
(一)起付線(xiàn)：
1.住院起付線(xiàn)以年度為周期實(shí)行動(dòng)態(tài)調整機制。
2.本省內省級定點(diǎn)醫療機構住院起付線(xiàn)嚴格執行省定標準，市級定點(diǎn)醫療機構由市人力資源和社會(huì )保障局確定。省外醫療機構住院原則上執行本省內同級定點(diǎn)醫院起付線(xiàn)標準，具體標準由各縣市區結合實(shí)際確定。
3.縣級及縣級以下定點(diǎn)醫療機構起付標準，由各縣市區人民政府確定，原則上鄉鎮衛生院、街道衛生服務(wù)中心不低于200元/次，縣級醫院不低于500元/次。
(二)報銷(xiāo)比例：
1.縣級及縣級以下定點(diǎn)醫療機構住院政策范圍內的醫療費用報銷(xiāo)比例，由各縣市區人民政府結合實(shí)際確定，原則上鄉鎮衛生院、街道衛生服務(wù)中心報銷(xiāo)比例不低于80%，縣級醫院報銷(xiāo)比例不低于70%。
2.本省內省級定點(diǎn)醫療機構住院基本醫療政策范圍內費用報銷(xiāo)比例按省定標準執行，市級定點(diǎn)醫療機構住院按市人力資源和社會(huì )保障局確定的標準執行，省外醫院住院政策范圍內基本醫療費用報銷(xiāo)比例全市統一為50%。
第二十四條 城鄉居民醫保對兒童先心病、白血病等24種疾病救治暫統一按省衛生計生委、民政廳、財政廳《關(guān)于規范部分新農合重大疾病按病種付費工作的實(shí)施意見(jiàn)》(湘衛合管發(fā)〔2015〕2號)規定執行，實(shí)行單病種定額包干結算付費，規范臨床路徑管理，按照城鄉居民醫�；鹋c民政醫療救助資金、參保居民部分自付的方式結算定額包干費用。今后政策發(fā)生調整的，按省、市有關(guān)規定執行。
第二十五條 對經(jīng)民政部門(mén)審定發(fā)證、已參加城鄉居民醫保的特困供養人員，因病住院原則上應選擇戶(hù)籍所在的鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心就近就醫，因病情需要轉診到縣級定點(diǎn)醫療機構住院的，須按規定辦理轉診手續。在縣、鄉兩級住院的，按規定報銷(xiāo)后的政策范圍內的自負醫療費用，由民政醫療救助資金統籌解決。社會(huì )保障兜底脫貧對象參保人員因病住院，按相關(guān)規定提高基本醫療保障待遇。
第二十六條 參保居民跨年度住院的，以出院時(shí)間為準，享受當年醫療保險待遇。未按規定辦理續保手續的，次年度發(fā)生的醫療費用不予報銷(xiāo)。
第二十七條 城鄉居民醫保在一個(gè)結算年度內，基本醫療保險(不含城鄉居民大病保險)累計最高支付限額統一為15萬(wàn)元。
第二十八條 住院基本醫療費用支付其他情形：
(一)因突發(fā)疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷(xiāo)。
(二)因外出務(wù)工、長(cháng)期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫住院時(shí)，應選擇當地城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構就診，按規定及時(shí)報參保所在地城鄉居民醫保經(jīng)辦機構申請辦理有關(guān)審批備案手續后，其發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用，可比照省內同級別定點(diǎn)醫療機構相關(guān)標準予以報銷(xiāo)。不按規定報備的，按照省外醫院住院標準報銷(xiāo)。
(三)在非城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。
(四)分級診療制度實(shí)施后，未按照分級診療制度有關(guān)規定辦理住院轉診手續的(危急重癥患者搶救除外)，住院基本醫療費用報銷(xiāo)比例相應降低15個(gè)百分點(diǎn)。
第二十九條 完善城鄉居民醫保門(mén)診醫療保障政策，兼顧普通門(mén)診和特殊門(mén)診醫療需求，按照城鄉居民醫�；鹂傤~15%左右的比例，建立門(mén)診醫療統籌基金。其中普通門(mén)診實(shí)行按人頭付費方式予以包干支付，暫不具備開(kāi)展門(mén)診統籌的縣市區，過(guò)渡期內在規范基金管理的前提下，可實(shí)行門(mén)診統籌個(gè)人賬戶(hù);特殊慢病病種(包括癌癥保守治療用藥)門(mén)診按照“基金可控、合理確定、統一標準、嚴格程序、限額支付、費用分擔”的原則確定報銷(xiāo)標準，具體標準由各縣市區人民政府結合當地實(shí)際確定。
第三十條 完善城鄉居民大病保險政策，提高參保居民重大疾病保障待遇。市人力資源和社會(huì )保障局要在《邵陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于全面開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的通知》(市政辦發(fā)〔2015〕54號)的基礎上，將省定大病保險特殊藥品納入支付范圍，并根據大病保險基金運行情況，適當調整擴大合規醫療費用范圍。加強大病保險合同管理，優(yōu)化補償流程，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，提高參保人員滿(mǎn)意度。
第三十一條 各縣市區可結合基金運行實(shí)際適當調整意外傷害報銷(xiāo)標準，提高保障水平。
第三十二條 對參保人員符合計劃生育政策規定的生育醫療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元。孕產(chǎn)婦高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關(guān)標準報銷(xiāo)。
第三十三條 城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準。
第三十四條 參保人員發(fā)生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)依照有關(guān)法律規定應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外(含港、澳、臺地區)就醫的;
(五)國家和我省規定不予支付的其他情形。
第三十五條 強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯(lián)動(dòng)。對于經(jīng)城鄉居民醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門(mén)及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
第六章 監督管理
第三十六條 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要完善城鄉居民醫保定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理和周期評估，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。按照分級管理的原則，嚴格有關(guān)規定及程序，審查確定城鄉居民醫保定點(diǎn)醫藥機構，并面向社會(huì )公示。
第三十七條 推進(jìn)分級診療，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。引導參保居民合理就醫，形成“小病不出鄉、大病不出縣”的就醫模式。
第三十八條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進(jìn)按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合式支付方式。建立“醫療、醫保、醫藥”三醫聯(lián)動(dòng)管理機制，健全醫保管理經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導協(xié)議醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。
第三十九條 各級城鄉居民醫保管理經(jīng)辦機構應當依法履行職責，建立健全城鄉居民醫保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全、風(fēng)險管理和內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務(wù)協(xié)議，加強對定點(diǎn)醫藥機構履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和監督檢查。支持承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構，按照相關(guān)規定程序，通過(guò)醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務(wù)行為和醫療費用監督。
第四十條 做好全省范圍內住院即時(shí)結算工作，規范即時(shí)結報服務(wù)流程，逐步推進(jìn)參保居民異地就醫即時(shí)結算工作，方便參保人員就醫和報銷(xiāo)。
第四十一條 人力資源社會(huì )保障部門(mén)應當加強對城鄉居民醫保制度實(shí)施、經(jīng)辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促城鄉居民醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公示基金管理和使用情況。
第四十二條 統籌地區人民政府要成立由政府相關(guān)部門(mén)、人大代表、政協(xié)委員、醫療機構、參保居民、專(zhuān)家學(xué)者等參加的城鄉居民醫保監督委員會(huì )，對基金的籌集、運行、使用和管理實(shí)施社會(huì )監督。
第四十三條 設立市城鄉居民醫保咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì )，實(shí)行醫療保險重大問(wèn)題專(zhuān)家咨詢(xún)、評估制度。
第四十四條 建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。各級定點(diǎn)醫療機構和統籌地區城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、村(居)民委員會(huì )要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、服務(wù)流程、醫療費用報銷(xiāo)情況和監督舉報電話(huà)等內容。
第四十五條 切實(shí)加強城鄉居民醫�；鸨O督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì )保險法》和基本醫療保險制度政策等有關(guān)規定的行為，依法依規嚴厲查處。
第七章 經(jīng)辦能力建設
第四十六條 各縣市區人民政府要加強城鄉居民醫保經(jīng)辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會(huì )保障服務(wù)平臺建設，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫療服務(wù)監管用車(chē)，合理配備與城鄉居民醫保管理服務(wù)相適應的人員編制，足額安排工作經(jīng)費，確保城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開(kāi)展。加大政府購買(mǎi)服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與城鄉居民醫保經(jīng)辦服務(wù)。
第四十七條 各級城鄉居民醫保經(jīng)辦機構要完善管理運行機制，逐步實(shí)現精細化管理，規范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。
第四十八條 市、縣級財政部門(mén)要加大對醫保信息系統建設的投入，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務(wù)延伸的原則，建立健全覆蓋全市城鄉的醫療保險信息網(wǎng)絡(luò )。統籌推進(jìn)各級社會(huì )保障信息平臺網(wǎng)絡(luò )建設，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”益民服務(wù)。推動(dòng)社會(huì )保障卡在城鄉居民參保繳費、即時(shí)結算等工作中的廣泛應用。
第四十九條 各縣市區應加強城鄉居民醫保經(jīng)辦體系內部建設和經(jīng)辦人員崗位培訓，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)能力。
第八章 附 則
第五十條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鄉居民醫療費用，由市、縣市區人民政府綜合協(xié)調解決。
第五十一條 城鄉居民醫�；I資標準和待遇標準等應根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和城鄉居民醫�；疬\行狀況及時(shí)進(jìn)行調整。調整方案由市人力資源和社會(huì )保障局根據上級政策規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究制定。
第五十二條 各縣市區人民政府應根據本細則制定具體實(shí)施方案。
第五十三條 本實(shí)施細則自發(fā)文之日起施行。
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