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德陽(yáng)市城鄉居民基本醫保制度
德陽(yáng)市城鄉居民基本醫保制度具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)細則吧!
德陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法實(shí)施細則
第一章 總 則
第一條 為確保城鄉居民基本醫療保險順利實(shí)施，根據《德陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(德府函〔2016〕244號)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《暫行辦法》”)，制定本實(shí)施細則。
第二條 除依法應當參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫保”)的人員外，下列人員屬于本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”)的參保對象:
(一)具有本市戶(hù)籍的城鄉居民(包括未在市外就讀學(xué)校所在地參加基本醫療保險的本市戶(hù)籍學(xué)生)。
(二)未在原戶(hù)籍地或其它地參加基本醫療保險的下列人員：
1.駐本市中小學(xué)校、大中專(zhuān)(職)院校、特殊學(xué)校的市外戶(hù)籍學(xué)生，包含港、澳、臺籍學(xué)生;
2.持有居住證的市外戶(hù)籍居民。
(三)就業(yè)轉失業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)、靈活就業(yè)等中斷職工醫保的人員，以及享受城鎮職工退休待遇但未享受城鎮職工醫保待遇的人員。
第三條 人社、發(fā)改、財政、衛計、食品藥監等部門(mén)應按照各自職責共同做好居民醫保工作。
(一)市人社局主管全市居民醫保工作，制定全市居民醫保發(fā)展規劃，加強對居民醫保工作的指導和督促檢查，健全和完善各項管理制度，組織編制居民醫保收支預算，會(huì )同財政等部門(mén)制定居民醫保政策調整方案和補助資金分配方案，會(huì )同財政部門(mén)建立居民醫�；痤A警機制和公共財政對居民醫�；鸬难a償機制。
(二)市社保局負責指導和督促縣(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構開(kāi)展居民醫保參保繳費業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;會(huì )同市醫保局編制居民醫�；鹗杖腩A算草案，分解下達參保擴面和基金征收任務(wù)并進(jìn)行考核;規范居民醫保參保登記、基金征收與稽核、個(gè)人權益記錄等業(yè)務(wù)流程，建立健全內控制度;會(huì )同市醫保局、市財政局做好財政補助資金的結算工作。
(三)市醫保局負責指導和督促縣(市、區)醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)展居民醫保待遇審核支付和醫療服務(wù)監管工作;會(huì )同市社保局編制居民醫�；鹬С鲱A算草案，制定居民醫�；鹬С龇纸夥桨负蛥f(xié)議管理定點(diǎn)醫院總額控制指標分配方案;規范居民醫保待遇審核支付、醫療費用結算、醫療服務(wù)監管等業(yè)務(wù)流程，建立健全內控制度;組織開(kāi)展醫藥機構定點(diǎn)評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結算醫療費用，對定點(diǎn)醫藥機構實(shí)施監督管理和考核;受理咨詢(xún)和舉報;配合市社保局、市財政局做好財政補助資金的結算工作;負責省異地結算平臺費用的結算;開(kāi)展基金收入與支出核算、劃撥，編制上報基金預決算、財務(wù)和統計報表;對大病保險、補充醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行管理和考核。
(四)市社會(huì )保障信息中心負責全市居民醫保信息管理系統的建設、維護和管理工作，構建覆蓋市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)及定點(diǎn)醫藥機構的業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統與網(wǎng)絡(luò );負責全市居民醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)數據的安全管理與維護;負責社會(huì )保障卡的發(fā)放和管理。
(五)縣(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責轄區內居民醫保的參保登記、擴面、醫保費征收、財政補助資金申請、基金上解、基金管理、個(gè)人繳費記錄建立與管理、參保信息變更審核、保險關(guān)系轉移接續、保險關(guān)系注銷(xiāo)、內控管理、查詢(xún)和舉報受理、編制上報基金征收財務(wù)和統計報表，并對鄉鎮(街道)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勞動(dòng)保障服務(wù)中心”)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進(jìn)行指導和督促考核。
(六)縣(市、區)醫療保險經(jīng)辦機構負責管理范圍內的居民醫保待遇審核(包括異地就醫現金結算費用)、基金管理、內控管理、咨詢(xún)和舉報受理、醫療服務(wù)監管等工作;制定協(xié)議管理定點(diǎn)醫院總額控制指標分配方案;開(kāi)展基金收入與支出核算，編制上報基金財務(wù)和統計報表;組織開(kāi)展醫藥機構定點(diǎn)評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點(diǎn)醫藥機構簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結算醫療費用，對定點(diǎn)醫藥機構實(shí)施監督管理和考核;配合社會(huì )保險經(jīng)辦機構做好財政補助資金的申請，并對鄉鎮(街道)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)中心的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進(jìn)行指導和督促考核。
(七)鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心負責開(kāi)展參保資源的調查和管理，做好參保居民及特殊人群參保信息收集上傳，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉移接續、保險關(guān)系注銷(xiāo)等進(jìn)行核實(shí)，將有關(guān)信息錄入居民醫保信息管理系統;打印發(fā)放繳費通知單，組織開(kāi)展居民醫保費征收，基金監管;受理個(gè)人醫療費用報銷(xiāo);歸檔保存轄區內城鄉居民參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷(xiāo)等業(yè)務(wù)檔案資料;開(kāi)展政策宣傳、受理咨詢(xún)和舉報、開(kāi)展有關(guān)情況公示等工作。
村(社區)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì )保障服務(wù)站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勞動(dòng)保障服務(wù)站”)受鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心委托代辦居民醫保業(yè)務(wù)，具體負責居民醫保參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉移接續、保險關(guān)系注銷(xiāo)等業(yè)務(wù)環(huán)節所需資料的收集、初核與上報，有條件的勞動(dòng)保障服務(wù)站可將有關(guān)信息錄入居民醫保信息管理系統，打印繳費通知單;發(fā)放有關(guān)資料，通知并組織參保人員按時(shí)參保繳費、辦理續保，受理個(gè)人醫療費用報銷(xiāo);協(xié)助做好宣傳解釋、情況公示等工作。
(八)中小學(xué)校、大中專(zhuān)(職)院校負責本校在校學(xué)生參保登記工作，對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉移接續、保險關(guān)系注銷(xiāo)等進(jìn)行收集、校驗和上傳，有條件的可直接錄入居民醫保信息管理系統;負責本校學(xué)生醫保費代收，并按規定將代收的醫保費及時(shí)存入居民社會(huì )保險基金收入戶(hù);代理個(gè)人醫療費用報銷(xiāo);歸檔保存本校學(xué)生參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷(xiāo)等業(yè)務(wù)檔案資料;開(kāi)展政策宣傳和有關(guān)情況公示等工作。
(九)財政部門(mén)負責社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，按規定將居民醫保政府補助資金和對特殊人群個(gè)人繳費部分的資助納入同級財政預算，并按時(shí)撥付到位;會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強對居民醫�；鸬谋O督檢查;建立居民醫�；痤A警機制和公共財政對居民醫�；鸬难a償機制。
(十)民政、殘聯(lián)、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門(mén)分別負責特殊困難人員(城鎮“三無(wú)”人員和農村“五保”對象)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、城鄉居民最低生活保障對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未滿(mǎn)18周歲的未成年人、1-4級殘疾人、計劃生育特別扶助對象、被征地人員、建檔立卡貧困人口、“5.12”地震遇難學(xué)生家長(cháng)、見(jiàn)義勇為犧牲人員直系供養親屬等特殊人群的認定，組織特殊人群參保，按規定向財政申請代繳補助資金，并劃入同級社會(huì )保險經(jīng)辦機構居民社會(huì )保險基金收入戶(hù)。
(十一)審計部門(mén)負責對居民醫�；疬M(jìn)行審計監督。
(十二)衛計、食品藥監部門(mén)負責對醫藥機構的監督管理、規范其醫藥服務(wù)行為。
(十三)教育部門(mén)負責組織和督促學(xué)校開(kāi)展在校學(xué)生參保繳費工作。
(十四)公安部門(mén)負責對涉嫌騙取醫療保險基金的行為進(jìn)行查處。
第二章 參保登記與繳費
第四條 城鄉居民(含在校學(xué)生)應在每年9月1日至12月31日集中辦理下一年度參保繳費手續，未及時(shí)在參保繳費集中辦理期參保繳費的居民可在次年內辦理參保繳費手續。
(一)在參保繳費集中辦理期內參保的，按以下方式辦理參保繳費。
1.具有我市戶(hù)籍的居民應以戶(hù)為單位(指戶(hù)口簿上登記的全部家庭成員，學(xué)生除外)選擇同一個(gè)檔次繳費標準，在戶(hù)籍地所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續。參保登記時(shí)，應填寫(xiě)《德陽(yáng)市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，并提供戶(hù)口簿(原件)、身份證或社會(huì )保障卡(復印件)。
2.持居住證的人員，在居住地所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續。參保登記時(shí)，應填寫(xiě)《德陽(yáng)市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，并提供居住證(原件)、身份證或社會(huì )保障卡(復印件)。
3.中小學(xué)校、大中專(zhuān)(職)院校在校學(xué)生(不包括非全日制、在職教育學(xué)習的人員)由所在學(xué)校統一組織、造冊辦理參保繳費。
托幼機構學(xué)齡前兒童參保組織方式由縣(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區根據實(shí)際情況確定。
4.特殊人群人員分別由民政、殘聯(lián)、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門(mén)統一組織、分類(lèi)造冊辦理參保繳費。
“5.12”地震遇難學(xué)生家長(cháng)參加居民醫保的繳費檔次和補助標準由有關(guān)縣(市、區)根據實(shí)際確定。
(二)未在參保繳費集中辦理期參保繳費的人員，在戶(hù)籍地或居住地所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續。參保時(shí)應填寫(xiě)《德陽(yáng)市城鄉居民醫保參保繳費登記表》，并提供戶(hù)口簿或居住證(原件)、身份證或社會(huì )保障卡(復印件)。屬特殊人群的人員，還應提供以下資料：
1.城鄉居民最低生活保障對象提供民政部門(mén)出具的低保金領(lǐng)取證(復印件)，特殊困難人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低收入家庭成員提供民政部門(mén)出具的認定材料;
2.1-4級殘疾人提供殘聯(lián)出具的《殘疾證》(復印件);
3.建檔立卡貧困人口提供扶貧移民部門(mén)出具的認定材料;
4.計生特別扶持對象提供衛計部門(mén)出具的《計劃生育特別扶助證》(復印件);
5.被征地人員提供國土部門(mén)出具的認定材料;
6.見(jiàn)義勇為犧牲人員直系供養親屬提供綜治部門(mén)出具的認定材料。
第五條 居民醫保參保信息按以下程序辦理登記、審核和確認。
(一)參保信息的登記、初核和復核
1.對在戶(hù)籍地或居住地所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記的，由勞動(dòng)保障服務(wù)站或勞動(dòng)保障服務(wù)中心核實(shí)后及時(shí)將參保信息錄入城鄉居民醫保信息管理系統。
2.對中小學(xué)校、大中專(zhuān)(職)院校在校學(xué)生的參保信息，由所在學(xué)校逐一核對，并按規定格式和內容向所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構報送參保登記資料(附電子文檔)。有條件的學(xué)�？稍诤藢�(shí)后將參保信息直接錄入城鄉居民醫保信息管理系統。
3.民政、殘聯(lián)、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門(mén)應分類(lèi)建立特殊人群臺賬，做好特殊人群參保信息的收集，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，于每年8月20日前通過(guò)電子文檔向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提供特殊人群參�；麅�。
(二)參保信息的審核與確認
社會(huì )保險經(jīng)辦機構應對鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心、各類(lèi)學(xué)校、相關(guān)部門(mén)上傳的參保人員信息進(jìn)行審核確認。對參保信息有誤的，應及時(shí)反饋鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心、學(xué)校等相關(guān)部門(mén)核實(shí)。對相關(guān)部門(mén)提供的特殊人群參保信息，遵循補助就高原則，按民政、殘聯(lián)、衛計、國土、扶貧移民、教育、綜治的順序進(jìn)行比對，逐一剔除重復信息，比對核實(shí)后及時(shí)反饋相關(guān)部門(mén)作為申請補助資金的依據。
第六條 當年8月1日至次年7月30日個(gè)人繳費補助條件發(fā)生變化的特殊人群人員，以及新增的特殊人群人員按以下辦法管理和享受個(gè)人繳費補助。
(一)已參保的特殊人群人員個(gè)人繳費補助條件發(fā)生變化的，于次年7月31日相應調整補助標準。
(二)對新確認符合個(gè)人繳費補助條件而未參保的，村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心指導幫助其及時(shí)參保。
(三)對新確認符合個(gè)人繳費補助條件且已由個(gè)人按選擇檔次標準全額繳納了醫保費的，由本人或受托人持參保人員身份證及復印件、相關(guān)部門(mén)出具的認定材料和醫保費繳費收據向所在鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心申請。經(jīng)所在鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心核實(shí)，并根據個(gè)人繳費補助相應標準、個(gè)人實(shí)際繳費檔次造冊，統一報民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)審核確認后，向財政部門(mén)申請補助資金。財政部門(mén)應及時(shí)將補助資金劃撥到所在鄉鎮(街道)，鄉鎮(街道)通過(guò)銀行代發(fā)的方式補助給個(gè)人。
上述(二)、(三)款人員參保后，經(jīng)所在鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心核實(shí)后，在城鄉居民醫保信息管理系統加注標識，按規定享受相應待遇。
第七條 參保人員的姓名、身份證號碼、就業(yè)失業(yè)狀況、生存狀況、銀行賬號、特殊人群類(lèi)型、在校情況、戶(hù)籍所在地址、居住地址、聯(lián)系電話(huà)等信息之一發(fā)生變更時(shí)，本人或受托人應及時(shí)持相關(guān)證件和材料到村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理變更登記手續，并填寫(xiě)《城鄉居民基本醫療保險變更登記表》。村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心、學(xué)校應對參保人員的變更信息進(jìn)行核實(shí)，并及時(shí)錄入城鄉居民醫保信息管理系統，于當月上傳(報送)給社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應及時(shí)完成審核確認工作。
第八條 參保居民實(shí)行按年度一次性繳費，繳費后不得變更當年繳費檔次。當年未申報繳費檔次的，按上年度繳費檔次辦理參保繳費。
第九條 符合《暫行辦法》第九條第(二)、(三)款規定的特殊人群，可自主選擇繳費檔次。無(wú)論選擇何種檔次參保繳費，財政代繳補助標準不變，財政補助后的差額部分由個(gè)人繳納。
第十條 特殊人群人員在用人單位就業(yè)的，用人單位應依法為其參加城鎮職工社會(huì )保險，單位和職工共同繳納社會(huì )保險費，本人停止享受居民醫保個(gè)人繳費財政補助。如果與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系并參加居民醫保后，符合補助條件的可按規定享受個(gè)人繳費財政補助。
第十一條 在待遇享受期生效前因就業(yè)、服兵役、戶(hù)籍遷出或注銷(xiāo)等原因，參保居民可向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申請退還預繳的居民醫保費。其它情形所繳納的居民醫保費不予退還。
第十二條 居民醫保個(gè)人繳費逐步實(shí)行銀行代扣代繳。
(一)銀行代扣�？h(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構與銀行簽訂醫保費代扣代繳合作協(xié)議;參保居民與銀行簽訂醫保費代扣代繳協(xié)議，并在繳費截止日前將應繳的醫保費足額存入指定賬戶(hù)�？h(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區社會(huì )保險經(jīng)辦機構通過(guò)城鄉居民醫保信息管理系統在每年9月至12月逐月生成銀行代扣明細數據，并傳遞至合作金融機構。金融機構根據代扣明細數據從參保居民指定的銀行賬戶(hù)上足額劃扣醫保費(不足額不扣款)，并在扣款后的3個(gè)工作日內將醫保費轉入社會(huì )保險經(jīng)辦機構居民社會(huì )保險基金收入戶(hù)，同時(shí)將扣款結果和資金到賬憑證移交給社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構核對無(wú)誤后，應將扣款結果數據導入城鄉居民醫保信息管理系統，并進(jìn)行到賬確認，建立個(gè)人繳費記錄。
(二)銀行代收。暫未簽訂銀行代扣協(xié)議的參保居民，本人或受托人可到所在鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心或村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站領(lǐng)取《繳費通知單》，憑《繳費通知單》到協(xié)議銀行一次性足額繳納居民醫保費。協(xié)議銀行收到居民繳納的醫保費后，向居民出具收款憑據并在《繳費通知單》上加蓋“現金收訖”印章。協(xié)議銀行定期將收到的居民醫保費轉入社會(huì )保險經(jīng)辦機構居民社會(huì )保險金基金收入戶(hù)，同時(shí)將加蓋印章的紙質(zhì)繳費明細數據清單移交給社會(huì )保險經(jīng)辦機構。社會(huì )保險經(jīng)辦機構核對無(wú)誤后，在城鄉居民醫保信息管理系統進(jìn)行到賬確認，并建立個(gè)人繳費記錄。
(三)社會(huì )保險經(jīng)辦機構應及時(shí)將未繳費和銀行代扣不成功的人員名單通知所在鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心，并通過(guò)村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站等渠道，以短信等形式通知參保人員，提醒居民及時(shí)繳費。
第三章 醫療保險待遇
第十三條 符合支付范圍的藥品、診療項目、衛生材料費用，超過(guò)城鄉居民醫�；鹬Ц稑藴实�，城鄉居民醫�；鸩挥柚Ц�，低于支付標準的部分據實(shí)納入支付范圍，其中：
(一)《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規定的甲類(lèi)藥品費用納入城鄉居民醫保報銷(xiāo)支付范圍;乙類(lèi)藥品費用由個(gè)人按規定比例先行負擔后再納入城鄉居民醫保支付范圍。
參�；颊哂缮霞夅t院轉入下級醫院的，因序貫治療使用的藥品不受醫院等級限制。
(二)診療項目和醫療服務(wù)設施報銷(xiāo)范圍按市人社局、市財政局、市衛計委、市發(fā)改委聯(lián)合印發(fā)的《德陽(yáng)市基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施管理辦法》(德人社〔2016〕131號)執行。
第十四條 有下列情形之一的參保居民，其待遇享受期按以下規定執行。
(一)續保居民在當年3月31日前接續上年度居民醫保關(guān)系的，其待遇享受期為當年1月1日至當年12月31日。
(二)下列人員自取得相關(guān)證件或相關(guān)情形出現后3個(gè)月內參保繳費的，其醫療待遇享受期為參保繳費的次月1日至12月31日：
1.新取得我市戶(hù)籍的';
2.新持有居住證的;
3.退出現役的;
4.刑滿(mǎn)釋放的;
5.中斷職工醫保的。
(三)新出生嬰兒自出生之日起3個(gè)月內參保繳費的，或當年10月1日以后出生跨年度參保，并在補繳出生年度的居民醫保費后，自出生之日起享受居民醫保待遇。
本條(一)、(二)、(三)款所列人員超過(guò)3個(gè)月參保(續保)繳費的，其普通門(mén)診、特殊疾病門(mén)診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當年12月31日;住院待遇從參保繳費的次月起滿(mǎn)6個(gè)月后享受。
第十五條 參保居民住院醫療費用按照以下辦法報銷(xiāo)。
(一)報銷(xiāo)金額=(符合居民醫保支付范圍的費用-起付標準)×報銷(xiāo)比例。
1.符合居民醫保支付范圍的費用=住院總費用-自費費用-乙類(lèi)費用×乙類(lèi)費用先行自付比例;
2.住院總費用指當次住院實(shí)際發(fā)生的藥品、檢查、檢驗、治療、床位、材料、手術(shù)、麻醉、護理等費用;
3.自費費用包括基本醫療保險藥品目錄外的藥品費用，不予支付的診療項目、衛生材料和服務(wù)設施費用，超出藥品、診療項目、衛生材料和服務(wù)設施最高支付限價(jià)的費用;
4.乙類(lèi)費用包括乙類(lèi)藥品、部分支付的診療項目、衛生材料費用;
5.居民醫保乙類(lèi)費用先行自付比例為20%。
(二)起付標準是指參�；颊弋敶巫≡簩�(shí)際發(fā)生的符合居民醫保支付范圍的費用，在居民醫�；饒箐N(xiāo)前，應由個(gè)人先行負擔的費用。起付標準按《暫行辦法》第十六條規定執行。
(三)報銷(xiāo)比例按《暫行辦法》第十六條規定執行。
上述公式計算的報銷(xiāo)金額按照《暫行辦法》第二十一條的規定受當年度居民醫保年度封頂金額的限制。
跨年度連續住院的，按照費用實(shí)際發(fā)生日期分別計入發(fā)生年度，起付標準按入院時(shí)標準計算1次，報銷(xiāo)比例按出院時(shí)政策規定執行。
住院期間如遇居民醫保政策調整，居民醫保支付范圍按費用發(fā)生時(shí)政策規定執行，起付標準按入院時(shí)標準計算，報銷(xiāo)比例按出院時(shí)政策規定執行。
第十六條 參�；颊咧鸺夀D診、雙向轉診在7日內轉入接診醫院的，在起付標準和報銷(xiāo)比例上給予如下優(yōu)惠。
(一)由下級定點(diǎn)醫院逐級轉往上級定點(diǎn)醫院的，在上一級醫院的住院起付金額只負擔兩個(gè)醫院的差額部分;由上級定點(diǎn)醫院轉往下級定點(diǎn)醫院的，起付金額只按所住最高級別定點(diǎn)醫院標準負擔。
(二)從三級醫院轉二級醫院的，二級醫院的當次住院費用報銷(xiāo)比例在現行政策標準上提高3個(gè)百分點(diǎn);從三級、二級醫院轉一級或未定級醫院的，一級或未定級醫院的當次住院費用報銷(xiāo)比例在現行政策標準上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
第十七條 參保居民門(mén)診特殊疾病認定、診療范圍、費用報銷(xiāo)比例和限額按市人社局、市財政局、市衛計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽(yáng)市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》(德人社〔2016〕130號)規定執行。
第十八條 參保居民普通門(mén)診費、一般診療費、門(mén)診診查費的支付范圍、費用結算、醫療服務(wù)管理等按市人社局、市財政局、市衛計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診管理辦法》(德人社〔2016〕128號)規定執行。
第十九條 參保人員在居民醫保待遇享受期內，且符合人口與計劃生育政策規定的住院分娩醫療費用，按照住院醫療費用報銷(xiāo)規定，應報銷(xiāo)金額低于住院分娩報銷(xiāo)限額的，按規定報銷(xiāo);應報銷(xiāo)金額高于住院分娩報銷(xiāo)限額的，按住院分娩報銷(xiāo)限額支付。
(一)《暫行辦法》中所指的剖宮產(chǎn)醫學(xué)指征參照中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì )產(chǎn)科學(xué)組《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專(zhuān)家共識》(2014)確定。
(二)《暫行辦法》中所指的分娩嚴重并發(fā)癥，包括羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤(pán)滯留等。
第二十條 門(mén)診特定項目的醫療費用按以下規定執行。
(一)家庭病床治療費用是指符合市人社局、市財政局、市衛計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽(yáng)市基本醫療保險家庭病床管理辦法》(德人社〔2016〕127號)規定的費用。
(二)院前必需的檢查和治療費用是指收治醫院開(kāi)具入院證前72小時(shí)至入院期間發(fā)生的，且與當次住院第一診斷直接相關(guān)的檢查和治療費用。
(三)日間手術(shù)費用是指符合市人社局、市財政局、市衛計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于將日間手術(shù)管理費用納入基本醫療保險支付范圍的通知》(德人社〔2016〕129號)規定的費用。
第二十一條 《暫行辦法》第二十三條規定的居民醫�；鸩挥柚Ц兜那樾芜�包括以下內容。
(一)掛床住院、不符合入院指征住院，或醫院確定應當出院而拒絕出院的。
(二)經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核認定為過(guò)度檢查、治療、用藥的。
(三)已享受異地基本醫療保險待遇的。
(四)取放節育器，實(shí)施人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、絕育或復通手術(shù)的。
(五)治療和預防流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的。
第二十二條 建檔立卡貧困人口的有關(guān)醫療待遇按市衛計委、市人社局、市財政局、市扶貧移民辦《關(guān)于做好國家扶貧攻堅驗收醫療保障工作的緊急通知》(德市衛辦〔2016〕185號)要求執行。
第四章 醫療服務(wù)和費用結算管理
第二十三條 按照“先納入、后規范”的原則，將原城鎮居民醫保、新農合定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行整合作為城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構，并按照市人社局《關(guān)于加強基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理工作的通知》(德人社辦〔2016〕370號)管理。
第二十四條 參�；颊咴诒臼邪l(fā)生的住院醫療費用，除不能排除第三人責任或不能排除工傷的，均應通過(guò)醫療保險管理信息系統即時(shí)結算。按規定應由居民醫�；鹬Ц兜牟糠�，定點(diǎn)醫療機構應按月與醫療保險經(jīng)辦機構結算。醫療保險經(jīng)辦機構審核后，按應撥付額的10%暫留服務(wù)質(zhì)量保證金，并與信譽(yù)等級掛鉤。服務(wù)質(zhì)量保證金根據年度考核結果兌付。
第二十五條 參�；颊叱鲈盒枰獛幍�，急性病不得超過(guò)3天劑量，其他疾病一般不得超過(guò)7天劑量。
第二十六條 在異地長(cháng)期居住、務(wù)工的人員是指在我市行政區域外連續居住或務(wù)工6個(gè)月以上的人員。上述人員在參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理長(cháng)期異地就醫備案手續后，其醫療待遇按《暫行辦法》第十六條規定執行。
上述人員需要在常住地外就醫的，應在入院后5個(gè)工作日內通過(guò)電話(huà)、傳真、醫院網(wǎng)絡(luò )等方式向參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案。
異地長(cháng)期居住、務(wù)工的人員回市內并在撤銷(xiāo)異地就醫備案后，住院和特殊疾病門(mén)診費用方能與我市定點(diǎn)醫藥機構即時(shí)結算。
第二十七條 市內居住的參�；颊咴诋惖芈�(lián)網(wǎng)結算醫院住院治療的，經(jīng)向參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，其住院醫療費用可通過(guò)異地結算平臺即時(shí)結算。需要再次轉院治療的，應再次備案。
(一)市外探親、旅游等因急診就醫的，可在入院后5個(gè)工作日內通過(guò)電話(huà)、傳真、醫院網(wǎng)絡(luò )等方式備案。
(二)受我市醫療條件限制需要轉診轉院的，應在轉診轉院前辦理異地就醫臨時(shí)備案登記。
第二十八條 異地住院因不具備即時(shí)結算條件而使用現金結算的，由參保居民憑出院證、有效醫療費用票據、住院費用清單、檢查檢驗報告單、患者身份證復印件、本人開(kāi)戶(hù)銀行及賬號到戶(hù)籍(居住)所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心或參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。
不具備即時(shí)結算條件的情形包括：
(一)尚未辦理社會(huì )保障卡的，或社會(huì )保障卡遺失、損壞且已辦理了掛失補辦手續的。
(二)就醫定點(diǎn)醫院尚未聯(lián)入異地結算平臺的。
第二十九條 參�；颊呔歪t發(fā)生符合規定的院前檢查治療費用、住院期間外院檢查費用，在參�；颊叱鲈汉�，由本人或受托人憑有效發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復印件、本人開(kāi)戶(hù)銀行及賬號到戶(hù)籍(居住)所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心或參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。
第三十條 門(mén)診特殊疾病參�；颊咴诋惖鼐歪t購藥因不具備即時(shí)結算條件而使用現金結算的，憑有效就醫購藥發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復印件、本人開(kāi)戶(hù)銀行及賬號到戶(hù)籍(居住)所在村(社區)勞動(dòng)保障服務(wù)站或鄉鎮(街道)勞動(dòng)保障服務(wù)中心或參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。
門(mén)診特殊疾病每年的費用可分2次集中報銷(xiāo)，其中甲類(lèi)、丁類(lèi)門(mén)診特殊疾病享受人員不受報銷(xiāo)次數的限制。
門(mén)診特殊疾病費用報銷(xiāo)由醫療保險經(jīng)辦機構于每月上旬集中受理。
第五章 大病保險和補充醫療保險
第三十一條 原城鎮居民大病保險和農村居民大病保險整合為城鄉居民大病保險，城鄉居民大病保險籌資標準和待遇標準由市人社局、財政局、衛計委測算論證后，報市政府批準后執行。2017年城鄉居民大病保險為選擇一檔繳費的參保人員按每人17元籌資，為選擇二檔繳費的參保人員按每人24元籌資，起付標準為一檔8000元、二檔10000元，報銷(xiāo)比例比照原城鎮居民大病保險政策執行。
第三十二條 參保居民可自愿參加城鄉居民補充醫療保險。城鄉居民補充醫療保險保障范圍、起付標準、報銷(xiāo)比例、封頂金額等由市人社局、財政局測算論證后，報市政府批準后執行。2017年城鄉居民補充醫療保險繳費標準為：成人每人每年60元，學(xué)生和18周歲以下未成年人每人每年25元。城鄉居民補充醫療保險保障范圍、起付標準、報銷(xiāo)比例、封頂金額等暫比照原城鎮居民補充醫療保險相關(guān)規定執行。
第六章 附則
第三十三條 原城鎮居民醫保、新農合已認定的門(mén)診特殊疾病享受人員納入居民醫保門(mén)診特殊疾病人群管理，其待遇享受標準按照《暫行辦法》規定執行。
第三十四條 《暫行辦法》中的特殊人群，是指集中辦理參保登記當年7月31日符合享受個(gè)人繳費補助條件的人員;《暫行辦法》中的老年人，是指集中辦理參保登記當年12月31日前已滿(mǎn)60周歲的人員;《暫行辦法》中的未成年人，是指集中辦理參保登記當年12月31日未滿(mǎn)18周歲的人員。
第三十五條 《暫行辦法》第八條中有關(guān)“未滿(mǎn)18周歲的未成年人和中小學(xué)校、大中專(zhuān)(職)院校在校學(xué)生按第一檔標準繳費”、第十五條“在校學(xué)生按第二檔待遇標準享受醫療待遇”的規定，不適用于就讀研究生及以上學(xué)歷、非全日制、在職教育學(xué)習的人員。
第三十六條 原新農合家庭帳戶(hù)結余資金，由醫療保險經(jīng)辦機構劃入居民個(gè)人社會(huì )保障卡，用于支付家庭成員門(mén)診和住院費用的個(gè)人負擔部分。
第三十七條 《德陽(yáng)市兒童白血病救治工作實(shí)施方案》(德市衛辦發(fā)〔2012〕389號)、《關(guān)于開(kāi)展兒童先天性心臟病救治工作的實(shí)施方案》(德市民〔2012〕203號)、《關(guān)于開(kāi)展聽(tīng)障兒童專(zhuān)項救助活動(dòng)的通知》(德殘發(fā)〔2015〕44號)適用于居民醫保參保人員。
第三十八條 2016年12月31日及以前，參�；颊甙l(fā)生的未結算的住院醫療費用、門(mén)診特殊疾病費用，原城鎮居民醫保參�；颊甙础稌盒修k法》第二檔待遇標準報銷(xiāo)，原新農合參�；颊甙础稌盒修k法》第一檔待遇標準報銷(xiāo);2017年1月1日起發(fā)生的住院費用，按2017年所選擇的參保繳費檔次待遇標準報銷(xiāo)。
第三十九條 本實(shí)施細則涉及的各類(lèi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦表格，由市社保局、市醫保局統一制定。
第四十條 縣(市、區)和德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區可結合工作實(shí)際制定參保繳費操作辦法。
第四十一條 本實(shí)施細則由市人社局負責解釋?zhuān)c《暫行辦法》一并施行，有效期兩年。
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