江門(mén)醫保最新政策2017年
最近，江門(mén)出臺最新的醫保政策，以下是《關(guān)于印發(fā)江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》，歡迎閱覽!
江門(mén)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知
江府辦〔2017〕20號
各市、區人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構，中直、省直駐江門(mén)有關(guān)單位：
《江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源社會(huì )保障局反映。
江門(mén)市人民政府辦公室
2017年5月11日
江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案
為加快構建我市城鄉一體化的基本醫療保險體系，實(shí)現城鄉參保人公平享有基本醫療保險權益，根據省關(guān)于推進(jìn)醫療保險城鄉一體化工作的精神，結合我市實(shí)際，制定本改革方案。
一、改革目標
(一)目標任務(wù)。
1.深化城鄉醫療保障改革，逐步整合職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉醫保)制度，建立江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保城鄉一體化)，逐步實(shí)行覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、支付范圍、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)“六統一”，著(zhù)力解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，確保參保人公平享有更高水平的基本醫療保障。
2.穩步提高待遇水平，到“十三五”期末職工和城鄉居民住院政策范圍內基金支付比例不低于80%。
3.擴大醫保城鄉一體化覆蓋面，逐步降低繳費費率，從2019年起用人單位繳費費率下調至5.5%，減輕企業(yè)繳費負擔，努力實(shí)現應保盡保。
(二)基本原則。我市醫保城鄉一體化改革基本原則是創(chuàng )新體制、促進(jìn)公平;普惠適度、持續發(fā)展;互助共濟、強化保障;統籌協(xié)調、有序推進(jìn)。
二、改革內容
(一)實(shí)現城鄉一體。按照“完善制度、分層保障”的原則，構建適合我市參保人基本醫療需求的多層次醫保城鄉一體化體系，參保人享受基本醫療保險和大病保險保障，確保原待遇不降低。
醫保城鄉一體化由基本醫療保險一檔(以下簡(jiǎn)稱(chēng)一檔)、基本醫療保險二檔(以下簡(jiǎn)稱(chēng)二檔)構成。一檔包括住院統籌、特定病種門(mén)診補助、普通門(mén)診統籌、大病保險等待遇;二檔待遇在一檔待遇的基礎上提高住院統籌、特定病種門(mén)診補助和普通門(mén)診統籌等待遇，并設置個(gè)人賬戶(hù)。
(二)明確覆蓋范圍。
1.一檔參保范圍對象：
(1)本市戶(hù)籍的未就業(yè)城鄉居民可以城鄉居民身份參加一檔;
(2)非本市戶(hù)籍的本市各類(lèi)全日制普通高等院校(含高職、民辦高校、獨立學(xué)院)本專(zhuān)科學(xué)生和研究生(含港、澳、臺、華僑學(xué)生)、中職技校(含民辦中職技校)和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童可以城鄉居民身份參加一檔;
(3)在本市參加社會(huì )保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女可以城鄉居民身份參加一檔;
(4)本市行政區域內所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)及其所屬全部員工(含有雇工的個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工)應以職工身份參加一檔，其達到法定退休年齡或退休的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工退休人員)可以職工身份參加一檔;
(5)在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員)應以職工身份參加一檔;
(6)本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以職工身份參加一檔;
(7)在本市注冊登記的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù))可以職工身份參加一檔。
上述以城鄉居民身份參加一檔的人員以下統稱(chēng)城鄉居民身份參保人。
2.以下范圍對象以職工身份參加一檔的，應參加二檔：
(1)用人單位、職工和職工退休人員;
(2)失業(yè)人員;
(3)靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)。
上述以職工身份同時(shí)參加一檔、二檔的人員以下統稱(chēng)職工身份參保人。
(三)完善籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定用人單位繳費、個(gè)人繳費和財政補助的責任，完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制，建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的籌資機制。
1.繳費主體。城鄉居民身份參保人參加一檔，實(shí)行個(gè)人繳費和政府財政補助相結合;本市戶(hù)籍的特困供養人員、低保對象、建檔立卡貧困人員以及低收入家庭的60周歲以上老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難城鄉居民(具體困難居民對象認定范圍由市人力資源社會(huì )保障局、市民政局、市殘聯(lián)另行制定公布)憑縣級以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料參加一檔，其個(gè)人繳費部分由各市、區財政、城鄉基本醫療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按規定給予全額補助，個(gè)人免繳費。對計生優(yōu)待戶(hù)(農村獨生子女戶(hù)和純生二女結扎戶(hù))的補助辦法按各市、區原規定執行。如今后有新規定的，按新規定執行。
職工同時(shí)參加一檔、二檔分別由用人單位和個(gè)人共同繳費;失業(yè)人員同時(shí)參加一檔、二檔的費用從失業(yè)保險基金中支付;以職工身份參保的靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)同時(shí)參加一檔、二檔費用由個(gè)人全額負擔。
2.繳費標準。2017年1月1日至6月30日職工醫保和城鄉醫保繳費標準按原規定(含職工醫保過(guò)渡性醫療保險補償費)執行，2017年7月1日起按以下辦法執行：
(1)一檔繳費標準。
城鄉居民身份參保人繳費標準。建立與城鄉居民可支配收入相掛鉤的籌資機制。個(gè)人繳費標準按我市上上年度城鄉居民人均可支配收入為繳費基數確定，繳費費率分三年時(shí)間達到1.6%，分別為：2018年1.2%、2019年1.4%，從2020年起為1.6%(2017年度個(gè)人繳費標準為每人每年200元)。國家和省規定的個(gè)人繳費高于我市規定的城鄉居民個(gè)人繳費標準時(shí)，按國家和省規定執行;財政補助標準根據國家和省的規定執行。
職工繳費標準。按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：
繳費基數。參加一檔的用人單位以應當參加醫療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數、職工以本人工資為繳費基數。參保職工本人工資超過(guò)最低繳費基數300%以上部分不計征;低于最低繳費基數的，按最低繳費基數計征。最低繳費基數分三年達到省、市公布的我市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%(2017年最低繳費基數為2906元)，具體標準根據改革推進(jìn)情況和基金自求平衡狀況經(jīng)市政府批準執行。
繳費費率。一檔的繳費費率為3.5%，其中用人單位為3.0%，職工個(gè)人為0.5%。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)均統一按最低繳費基數的3.5%繳納。
(2)二檔繳費標準。按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：
繳費基數。繳費基數與以職工身份參加一檔的繳費基數一致。
繳費費率。繳費費率按以下規定：
二檔的繳費費率2017年下半年為4.5%、2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費費率，2017年下半年為3.0%、2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個(gè)人繳費費率統一為1.5%。
失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)按對應年度的最低繳費基數和繳費費率繳納。
一檔、二檔的個(gè)人繳費標準、財政補助標準、最低繳費基數和繳費費率等具體標準由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局、市地稅局、市社保局根據基金收支情況提出調整意見(jiàn)，報市政府同意后公布執行。大病保險資金籌集按公布的《江門(mén)市基本醫療保險管理辦法》規定執行。
3.繳費方式。以自然年度(每年1月1日至12月31日)為一個(gè)基本醫療保險年度。
城鄉居民身份參保人每年12月31日前，分別向戶(hù)籍、學(xué)校所在地或異地務(wù)工人員參保所在地指定的醫保城鄉一體化征收服務(wù)機構一次性繳納下一年度全年的醫療保險費(具體繳費時(shí)間由市人力資源社會(huì )保障局另行制定公布)，中途不退費，并享受繳費對應年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，三個(gè)月內參加一檔的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，須同時(shí)繳納兩年的醫療保險費;三個(gè)月后參加一檔的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
同時(shí)參加一檔、二檔的用人單位和職工、失業(yè)人員(失業(yè)人員由當地社會(huì )保險經(jīng)辦機構逐月托收并按時(shí)向地稅部門(mén)支付)、靈活就業(yè)人員(在戶(hù)籍所在地同時(shí)參加一檔、二檔)、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)(在工商營(yíng)業(yè)執照上登記的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地同時(shí)參加一檔、二檔)向屬地地稅部門(mén)逐月按一檔和二檔進(jìn)行合并申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業(yè)人員從申請領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當月1日起享受待遇，靈活就業(yè)人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)從繳費的3個(gè)月后(即第4個(gè)月1日起，下同)按規定享受待遇(個(gè)人賬戶(hù)根據繳費或補繳情況逐月劃入，下同)。同時(shí)參加一檔、二檔的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
以下特定城鄉居民，可年度內中途參加一檔，并按規定的全年繳費標準繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇：
(1)本市戶(hù)籍和在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒;
(2)當年本市新入學(xué)或轉學(xué)的非本市戶(hù)籍在校生;
(3)當年本市戶(hù)籍就業(yè)轉失業(yè)人員(含跨年按規定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員);
(4)當年本市戶(hù)籍職工退休人員;
(5)當年本市戶(hù)籍退伍軍人、刑釋人員和戶(hù)籍新遷入人員;
(6)未參保的本市戶(hù)籍困難城鄉居民。
醫保城鄉一體化職工個(gè)人繳費部分由用人單位代扣代繳;城鄉居民個(gè)人繳費部分從社會(huì )保障卡金融賬戶(hù)(或個(gè)人指定銀行賬戶(hù))扣繳。城鄉居民應按繳費標準依時(shí)足額存入個(gè)人繳費賬戶(hù)，因個(gè)人存入金額不足等個(gè)人原因導致扣繳個(gè)人費用不成功的，不能享受相應待遇的責任由本人負責。
4.累計繳費年限。2018年1月1日前參加過(guò)我市職工醫�；蚨䴔n的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限(以下簡(jiǎn)稱(chēng)最低累計繳費年限)為20年;2018年1月1日后(含1月1日)在我市首次參加二檔的參保人，最低累計繳費年限為25年。
符合國家和省規定的退役軍人(是指符合《轉發(fā)勞動(dòng)和社會(huì )保障部、民政部、財政部關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)部分軍隊退役人員勞動(dòng)保障政策的通知》(粵勞社發(fā)〔2007〕13號)中規定的人員)的視同繳費年限計算累計繳費年限。
只參加一檔的參保人，不計算累計繳費年限。同時(shí)參加一、二檔的參保人，計算累計繳費年限，其累計繳費年限達到最低累計繳費年限(符合關(guān)系轉移條件的參保職工需同時(shí)在我市實(shí)際累計繳費年限滿(mǎn)10年)并退休的，可終身享受待遇。同時(shí)參加過(guò)一檔、二檔(包括我市職工醫保)或符合條件享受我市企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位養老保險待遇的參保人退休時(shí)，其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的，按以下辦法繳費：
(1)參保人按辦理一次性繳費手續時(shí)當年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規定享受醫療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在我市職工基本養老保險個(gè)人養老金賬戶(hù)中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳，直至累計繳費年限達到規定的最低累計繳費年限。
(2)跨統籌地區就業(yè)的參保人按國家和省規定的辦法繳費。
(四)提升待遇水平。2017年1月1日至6月30日，參保人仍按原職工醫保、城鄉醫保的規定享受住院統籌、普通門(mén)診統籌、特定病種門(mén)診補助、大病保險待遇(其中個(gè)人賬戶(hù)待遇從2017年1月1日起調整)，2017年7月1日至2017年12月31日，一檔城鄉居民身份參保人住院基金支付比例二級定點(diǎn)醫療機構比原城鄉醫保提高3個(gè)百分點(diǎn)，即連續繳費不足2年(含2年)的提高至73%，連續繳費滿(mǎn)2年以上的提高至78%，其他仍按原城鄉待遇水平不變(含大病保險待遇);一檔、二檔職工身份參保人待遇仍按原職工醫保待遇水平不變(含大病保險待遇)。從2018年1月1日起，統一按以下標準享受一檔、二檔待遇：
1.一檔待遇。
(1)住院統籌待遇。
住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構(含基層定點(diǎn)醫療機構和未定級定點(diǎn)醫療機構，下同)85%，二級定點(diǎn)醫療機構80%，三級定點(diǎn)醫療機構55%，非定點(diǎn)醫療機構40%。
起付標準。起付標準分別為一級及以下定點(diǎn)醫療機構500元，二級定點(diǎn)醫療機構600元，三級定點(diǎn)醫療機構900元，非定點(diǎn)醫療機構1500元。在二、三級定點(diǎn)醫療機構住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。
年度最高支付限額�；饘σ粰n參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬(wàn)元。
同時(shí)參加一檔和二檔的職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元，在上述住院基金支付比例基礎上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
只參加一檔的農村五保供養對象住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點(diǎn)醫療機構住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人(不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員)，孕產(chǎn)婦享受住院分娩醫療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
(2)特定病種門(mén)診補助待遇。詳見(jiàn)附表。
(3)普通門(mén)診統籌待遇。參保人在選定的基層定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診就醫，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為180元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。
(4)大病保險待遇。一檔參保人在享受一檔住院統籌待遇的基礎上，按以下規定享受大病保險待遇，大病保險起賠標準原則上按我市上上年度城鄉居民人均可支配收入確定(其中2017年維持1萬(wàn)元不變，從2018年起，大病保險起賠標準由市人力資源社會(huì )保障局公布確定)：
賠付比例。參保人超過(guò)起賠標準以上、12萬(wàn)元(含12萬(wàn)元)以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用(不含起付標準以?xún)鹊馁M用，下同)，由大病保險賠付60%;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過(guò)起賠標準的30%以上、12萬(wàn)元(含12萬(wàn)元)以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用，由大病保險賠付70%;特困供養人員超過(guò)起賠標準的20%以上、12萬(wàn)元(含12萬(wàn)元)以?xún)鹊哪甓壤塾嬜愿夺t療費用，由大病保險賠付80%。參保人超過(guò)12萬(wàn)以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%;建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過(guò)12萬(wàn)以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%;特困供養人員超過(guò)12萬(wàn)以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付90%。
年度最高支付限額。大病保險資金對參保人在基本醫療保險年度內累計最高賠付限額為24萬(wàn)元。建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。
在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用，大病保險賠付比例在上述標準的基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
2.二檔待遇。為確保原職工醫保參保人醫療保障待遇不降低，進(jìn)一步為有醫療需求的'人員提供更好的醫療保障，在享受一檔待遇的基礎上設置二檔待遇，具體如下：
(1)住院統籌待遇。
住院基金支付比例。在定點(diǎn)醫療機構住院的，享受一檔待遇后個(gè)人年度累計自付范圍內醫療費用(不含起付標準以?xún)鹊馁M用，下同)在5000元(含5000元)以?xún)鹊�，基金支付比例�?0%;個(gè)人年度累計自付范圍內醫療費用在5000元以上、20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以?xún)鹊�，基金支付比例�?5%;個(gè)人年度累計自付范圍內醫療費用超過(guò)20萬(wàn)元以上的，基金支付比例為90%。在非定點(diǎn)醫療機構住院的，基金支付比例在上述標準基礎上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
年度最高支付限額�；饘Χ䴔n參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為20萬(wàn)元。
(2)特定病種門(mén)診補助待遇。詳見(jiàn)附表。
(3)普通門(mén)診統籌待遇。二檔參保人在選定一家基層定點(diǎn)醫療機構的基礎上，可再選擇1家非基層定點(diǎn)醫療機構作為其普通門(mén)診就醫的定點(diǎn)醫療機構(簡(jiǎn)稱(chēng)其他選定醫療機構)。參加二檔的參保人增加門(mén)診選點(diǎn)后，經(jīng)基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為60%;未經(jīng)轉診直接到其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為50%;最高支付限額按基層選定醫療機構和其他選定醫療機構兩個(gè)限額分別享受待遇，基層選定醫療機構和其他選定醫療機構每人每月累計最高支付限額為35元(基層選定醫療機構年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額后二檔最高支付限額為420元，以月度限額計算每月為35元)和40元(其他選定醫療機構年度最高支付限額480元)，當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。
(4)個(gè)人賬戶(hù)待遇。
在職年齡段參保人劃入辦法。2017年1月1日起，在職年齡段參保人按我市職工醫保2016年12月實(shí)際劃賬標準和對應的個(gè)人實(shí)際繳費基數計算劃賬金額劃入個(gè)人賬戶(hù)。其中，2016年12月有個(gè)人賬戶(hù)劃賬記錄的職工醫保參保人，按2016年12月實(shí)際個(gè)人賬戶(hù)劃賬金額進(jìn)行劃入;2016年12月無(wú)個(gè)人賬戶(hù)劃賬記錄，以參保人歷史個(gè)人賬戶(hù)最高劃賬金額與2016年12月對應年齡段個(gè)人賬戶(hù)最低劃入金額進(jìn)行比較，按就高的劃賬金額進(jìn)行劃入。
2017年1月1日起，首次參加我市職工醫�；蚨䴔n的，按2016年12月對應年齡段個(gè)人賬戶(hù)最低劃賬金額劃入個(gè)人賬戶(hù)。
2016年12月個(gè)人賬戶(hù)對應在職年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下(含35周歲)為60.20元;35周歲以上至45周歲(含45周歲)為72.24元;45周歲以上至退休為84.28元。
與上述劃賬金額對應的實(shí)際繳費基數比較，參保人個(gè)人實(shí)際繳費基數有提高的，仍按上述劃賬金額標準劃入個(gè)人賬戶(hù);有降低的，按降低后實(shí)際繳費基數和2016年12月職工醫保對應年齡段實(shí)際劃賬標準重新計算的劃賬金額劃入個(gè)人賬戶(hù)。當參保人個(gè)人繳費部分(一檔的0.5%和二檔的1.5%部分)實(shí)際繳費金額高于劃賬金額時(shí)，按個(gè)人繳費部分實(shí)際繳費金額劃入個(gè)人賬戶(hù)。
退休參保人劃入辦法。享受個(gè)人賬戶(hù)待遇的參保職工退休人員，不作調整，仍按原職工醫保辦法劃入個(gè)人賬戶(hù)。
2018年1月1日前參加過(guò)我市職工醫�；蚨䴔n且享受個(gè)人賬戶(hù)待遇的參保人，退休后可按規定享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。2018年1月1日后(含1月1日)在我市首次參加二檔(2018年1月1日前從未參加過(guò)我市職工醫�；蚨䴔n)的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶(hù)待遇。
3.建立住院統籌轉診、備案報批制度。對按規定轉診的住院參保人可以連續計算起付標準。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外(不含赴港、澳、臺地區及出國)工作的參保人基金支付比例和起付標準按我市同等醫療機構級別執行。市外異地就醫人員未按規定辦理或超時(shí)辦理報銷(xiāo)、轉診、申請備案報批手續的，發(fā)生的住院醫療費用政策范圍內基金支付比例降低為上述標準的50%。
4.建立最高支付限額與連續繳費時(shí)間掛鉤機制。
只參加一檔的參保人連續繳費1年(含第12個(gè)月)以?xún)鹊�，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇(含大病保險待遇，下同)的累計最高支付限額分別降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含第24個(gè)月)以?xún)鹊�，對應享受待遇期間其一檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的，其一檔的累計最高支付限額按規定全額享受。
同時(shí)參加一檔、二檔的參保人，連續繳費1年(含第12個(gè)月)以?xún)鹊�，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的50%;連續繳費1年以上、2年(含第24個(gè)月)以?xún)鹊�，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額分別降低為原標準的70%;連續繳費2年以上的，其一檔、二檔住院統籌待遇的累計最高支付限額按規定全額享受。
同時(shí)參加一檔、二檔的參保人，連續欠費3個(gè)月(含第3個(gè)月)以?xún)妊a繳欠費或一次性繳費(含補繳欠費)的，計入連續繳費時(shí)間，欠費期間發(fā)生的待遇(含大病保險待遇)，由基金按上述標準予以支付。連續欠費3個(gè)月以上的，視為中斷，補繳欠費后，連續繳費月數從重新繳費當月起計算，欠費期間發(fā)生的待遇(含大病保險待遇，不含個(gè)人賬戶(hù)待遇)，基金不予支付;用人單位、職工和失業(yè)人員參保的，從重新繳費的次月1日起按規定享受待遇;靈活就業(yè)人員和無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)參保的，視為中斷，并從重新繳費當月起第4個(gè)月1日起重新享受待遇。
參保人在職工身份與城鄉居民身份之間互轉身份連續參保的，可計算一檔連續繳費時(shí)間(其中重復參加一檔繳費的時(shí)間不重復計算連續繳費時(shí)間)。
(五)強化基金管理。
1.基金管理。建立基本醫療保險基金(含一檔和二檔，以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫�；�)，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一籌集、統一管理�；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，并按城鄉居民身份參保人(即按年繳費、享受城鄉居民財政補助的參保人)、職工身份參保人(即按月繳費、通過(guò)地稅部門(mén)征繳的參保人)及參保人所在行政區域進(jìn)行分賬核算。
2.統籌層次。以地級市為統籌單位，統一組織并實(shí)施基金預決算。醫�；饘�(shí)行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。
3.基金調控。保持基金適度結余，健全醫�；疬\行預警和動(dòng)態(tài)調控機制�；I資水平和待遇水平可根據國家、省有關(guān)規定，結合我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平和基金結存情況(當基金累計結余低于6個(gè)月支付能力時(shí))，由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局、市社會(huì )保險基金管理局提出調整方案，報市政府批準后公布實(shí)施，增收節支，防范基金風(fēng)險，確�；鸢踩椒�運行。
(六)統一經(jīng)辦服務(wù)。統一經(jīng)辦管理辦法、經(jīng)辦規程、服務(wù)流程和定點(diǎn)管理協(xié)議，構建一體化服務(wù)管理體系，具體經(jīng)辦規程、服務(wù)流程和定點(diǎn)管理協(xié)議由市社會(huì )保險基金管理局統一制訂頒布實(shí)施。完善社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入、退出機制，非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等政策。
三、管理服務(wù)
(一)制度銜接。
1.原職工醫保享受個(gè)人賬戶(hù)待遇參保人從2017年1月1日起統一按本改革方案規定的標準劃入個(gè)人賬戶(hù)金額。困難企業(yè)職工退休人員按原政策規定不設個(gè)人賬戶(hù)待遇。
2.截至2017年6月30日，原已經(jīng)終身享受職工醫保待遇的參保人，可按規定終身享受一檔、二檔相應待遇。
3.原職工醫保的累計繳費年限并入醫保城鄉一體化累計繳費年限，原城鄉醫保的繳費年限不計算累計繳費年限。
4.原職工醫保的繳費時(shí)間和原城鄉醫保的繳費時(shí)間計算為連續繳費時(shí)間。
(二)完善信息管理。市社會(huì )保險基金管理局、市衛生計生局、市網(wǎng)信統籌局負責按本方案規定，進(jìn)一步完善醫保城鄉一體化信息系統，實(shí)現醫療保險直接結算，做到“一單式”清算。市人力資源社會(huì )保障局負責完善社會(huì )保障卡“一卡通”信息管理系統，實(shí)現參保人持卡參保繳費、就醫購藥、自助查詢(xún)等。
(三)完善服務(wù)監管。
1.實(shí)施付費總額控制。通過(guò)全面推進(jìn)基本醫療保險付費方式改革，建立健全基金管理的激勵和約束機制，強化基金預算及安全監管制度，進(jìn)一步加強我市醫�；鹗褂霉芾�，促進(jìn)分級診療政策體系不斷完善，確�；鸢踩沙掷m運行，實(shí)現基金“收支平衡，略有結余”的目標。
2.健全多層次醫療保障體系。通過(guò)引入市場(chǎng)機制，建立我市城鄉一體化大病保險制度，在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障，并做好與原大病保險制度的銜接，加強監管服務(wù)，有效提高重特大疾病保障水平。探索通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，加強醫�；鸨O管，提升基本醫療保障能力和質(zhì)量。
(四)擴大參保覆蓋面。各級地稅部門(mén)要落實(shí)職工身份參保人參加基本醫療保險的征收職責，對用人單位和職工進(jìn)行醫療保險費繳費項目的核定和繳費登記，并按照核定的數額征收醫療保險費，及時(shí)繳入醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，做好征收督查、管理等工作。各級人力資源和社會(huì )保障部門(mén)要加大勞動(dòng)監察執法和宣傳教育力度，確保用人單位和職工依法參保。各市、區要落實(shí)城鄉居民參保責任，將參保工作目標任務(wù)分解下達各鎮(街)，建立層級考核目標責任制，充分發(fā)揮街道、社區、居委會(huì )、村委會(huì )等基層組織的作用，做好城鄉居民參保繳費的宣傳發(fā)動(dòng)和組織實(shí)施工作。
四、組織保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導。各市、區政府對醫保城鄉一體化制度的實(shí)施負總責，牽頭統籌協(xié)調發(fā)展改革、教育、民政、財政、人力資源和社會(huì )保障、衛生計生、地稅、殘聯(lián)、保監等部門(mén)加強基金征收、支出預算和監督管理，將醫保城鄉一體化財政補助資金納入財政預算安排，落實(shí)基金累計結余赤字時(shí)的兜底責任，并參照市直做法，建立完善相關(guān)工作機制。協(xié)同健全“三醫聯(lián)動(dòng)”機制，推進(jìn)公立醫院改革，推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格調整，完善分級診療和雙向轉診制度，嚴格控制醫藥費用不合理增長(cháng)。
(二)加強人財保障。各級財政部門(mén)按照社會(huì )保險基金預算編制要求，會(huì )同人力資源社會(huì )保障部門(mén)(社會(huì )保險經(jīng)辦機構)、地稅部門(mén)負責編制醫�；痤A算，加強對醫�；痤A算執行監督。及時(shí)安排支出，確保補助資金按時(shí)足額撥付到位。市、縣兩級政府在當地醫�；鹄塾嫿Y余出現支付不足時(shí)，按市政府有關(guān)規定當年給予財政補貼，確保待遇發(fā)放。各市、區要結合工作情況，增加醫療保險政策制定及經(jīng)辦管理方面的人員，提高人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，做好醫療保險基金管理工作。
(三)加強宣傳引導。市和各市、區人力資源社會(huì )保障部門(mén)要制定宣傳工作方案，充分利用各種媒體，定期開(kāi)展主題宣傳、戶(hù)外咨詢(xún)、廣場(chǎng)論壇等醫療保險服務(wù)主題活動(dòng)，加強政策解讀和宣傳引導，認真總結典型做法和先進(jìn)經(jīng)驗，營(yíng)造良好輿論氛圍。
(四)工作進(jìn)度安排。
1.各市、區按本改革方案規定繳費和支付待遇(含大病保險待遇)。各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構做好個(gè)人賬戶(hù)劃入金額臨時(shí)調整的多退少補工作(2017年7月起)。
2.市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局、市衛生計生局、市社保局等部門(mén)制定全市統一的基本醫療保險管理辦法、結算辦法等醫保城鄉一體化配套文件(2017年7月底前)。
3.市社保局制定經(jīng)辦規程、服務(wù)流程和定點(diǎn)管理協(xié)議(2017年7月底前)。
4.通過(guò)競爭性采購確定一家商業(yè)保險機構承保，并確定大病保險保費標準(2017年8月底前)。
5.各級財政部門(mén)做好醫保城鄉一體化改革財政預算安排(2017年12月底前)。
6.市社保局、市衛生計生局、市網(wǎng)信統籌局調整和完善醫保城鄉一體化市級統籌信息系統，所需資金納入市信息化建設經(jīng)費;各定點(diǎn)醫療機構按規定向屬地社會(huì )保險經(jīng)辦機構報送相關(guān)指標數據，并做好醫院信息系統的升級和改造，確保醫保實(shí)時(shí)結算(2017年12月底前)。
7.市衛生計生局按照“三醫聯(lián)動(dòng)”要求，制定公立醫院改革方案，控制公立醫院不合理醫療費用增長(cháng)，促進(jìn)分級診療(2017年12月底前)。
附表：江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案特定病種門(mén)診補助范圍和待遇標準
附表
江門(mén)市基本醫療保險城鄉一體化改革方案
特定病種門(mén)診補助范圍和待遇標準
|
序號 |
特定病種類(lèi)別 |
特定病種范圍 |
一檔 |
二檔 |
||
|
基金累計支付限額 |
基金支付比例 |
基金累計支付 限額 |
基金支付比例 |
|||
|
1 |
一類(lèi) |
重性精神疾病 |
按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。 |
在一檔的基礎上，按住院費用結算方式由基金按規定支付。 |
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|
2 |
惡性腫瘤(放療、化療期間) |
|||||
|
3 |
慢性腎功能不全（需透析） |
|||||
|
4 |
器官移植抗排異 |
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|
5 |
造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） |
|||||
|
6 |
二類(lèi) |
慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療） |
1500元/月 |
1、本市一級及以下定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為60%。 2、其他定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為50%。 3、非定點(diǎn)醫療機構基金支付比例為30%。 |
900元/月 |
在一檔待遇支付的基礎上，剩余范圍內醫療費用，基金支付比例60%。 |
|
7 |
重型β地中海貧血 |
|||||
|
8 |
血友病 |
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|
9 |
三類(lèi) |
慢性腎功能不全（不需透析） |
240元/月 |
960元/月 |
||
|
10 |
惡性腫瘤（非放療化療期間） |
|||||
|
11 |
小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動(dòng)發(fā)育遲緩兒） |
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|
12 |
艾滋病 |
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|
13 |
四類(lèi) |
冠心病 |
180元/月 |
100元/月 |
||
|
14 |
糖尿病 |
|||||
|
15 |
高血壓Ⅱ期以上 |
|||||
|
16 |
精神�。ㄖ匦跃窦膊〕猓� |
|||||
|
17 |
癲癇 |
|||||
|
18 |
帕金森病 |
|||||
|
19 |
肝硬化 |
|||||
|
20 |
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎 |
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|
21 |
肺結核活動(dòng)期間 |
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22 |
再生障礙性貧血 |
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|
23 |
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外） |
|||||
|
24 |
腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） |
|||||
|
25 |
珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外） |
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26 |
系統性紅斑狼瘡 |
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|
27 |
慢性阻塞性肺氣腫 |
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|
28 |
兒童孤獨癥 |
|||||
說(shuō)明：
1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門(mén)診醫療費用月度實(shí)際基金支付累計額。
2.一檔或二檔患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。
3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。
4.農村五保供養對象特定門(mén)診醫療費用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)(基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計算)。
5.其中“小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動(dòng)發(fā)育遲緩兒)”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉居民身份參保人。
6.其中“肺結核”須在我市肺結核專(zhuān)科防治門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就診，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病(重性精神疾病除外)須在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)綜合醫院精神專(zhuān)科就診，基金才予以支付;重性精神疾病在精神專(zhuān)科門(mén)診定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)綜合醫院精神專(zhuān)科以及經(jīng)批準的非定點(diǎn)醫療機構就診的，基金才予以支付。
7.慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行門(mén)診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)定點(diǎn)醫療機構有江門(mén)市五邑中醫院、江門(mén)市中心醫院、江門(mén)市人民醫院、開(kāi)平市中心醫院和恩平市人民醫院。
8.禽流感疑似病例參�；颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫療保險藥品目 錄乙類(lèi)藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍)，定點(diǎn)醫療機構需單獨開(kāi)處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。
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