城鄉居民醫療保險介紹
醫療保險
醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。
基本醫療保險制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì )成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì )成員從社會(huì )獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會(huì )成員“因病致貧”。
醫療保險，傳統意義上就是指由特定的組織或機構經(jīng)辦，通過(guò)帶強制執行的政策法規或自愿締結的契約，在一定區域的一定參保人群中籌集醫療保險基金。
醫療保險起源于西歐，可追溯到中世紀。隨著(zhù)資產(chǎn)階級革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現了近代產(chǎn)業(yè)隊伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應的醫療照顧�？墒撬麄兊墓べY較低，個(gè)人難以支付醫療費用。于是許多地方的工人便自發(fā)地組織起來(lái)，籌集一部分資金，用于生病時(shí)的開(kāi)支。但這種形式并不是很穩定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險的能力很低。18世紀末19世紀初，民間保險在西歐發(fā)展起來(lái)，并成為國家籌集醫療經(jīng)費的重要途徑。
醫療保險具有社會(huì )保險的強制性、互濟性、社會(huì )性等基本特征。[1]因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實(shí)施，建立基金制度，費用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫療保險金由醫療保險機構支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫療風(fēng)險。[2]
醫療保險同其他類(lèi)型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經(jīng)濟補償。因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉移和補償轉移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來(lái)的醫療保險基金來(lái)補償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟損失。[2]
商業(yè)醫療保險
可分為報銷(xiāo)型醫療保險和賠償型醫療保險。
醫療保險
報銷(xiāo)型醫療保險是指患者在醫院里所花費的醫療費由保險公司來(lái)報銷(xiāo)，一般分門(mén)診醫療保險與住院醫療保險。
賠償型醫療保險是指患者明確被醫院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。
上述兩類(lèi)醫療險有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫療險屬全類(lèi)型即各類(lèi)疾病都能獲得保險給付。專(zhuān)項醫療保險屬專(zhuān)項類(lèi)即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫療保險常常會(huì )綜合上述兩大類(lèi)保險的一部分來(lái)組合成。
津貼給付型
簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫療費用無(wú)關(guān)，無(wú)須提供發(fā)票。
醫療保險投保建議購買(mǎi)醫療保險首先要考慮的是報銷(xiāo)醫療費用的問(wèn)題，其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補償問(wèn)題，只有將基礎的保障夯實(shí)，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會(huì )保險保障的人士，選擇醫療保險可以?xún)?yōu)先選擇津貼給付型醫療保險。
保險原理在保險學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。其設計原理實(shí)際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費用，和實(shí)際經(jīng)濟損失無(wú)關(guān)，屬于“定值保險” 的一種。
費用型
費用型醫療保險則是根據客戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫療費用支出按保單約定的保險金額給付保險金。目的是補償客戶(hù)的'醫療費，理賠時(shí)需要客戶(hù)出具門(mén)診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社�！� 基本一致。
此外，社會(huì )醫療保險還有嚴格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì )醫保報銷(xiāo)范圍之內。對于交通事故所造成的醫療費用，社會(huì )醫保是不報銷(xiāo)的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費用，比如營(yíng)養費、護工費、誤工費等更不在報銷(xiāo)范圍之內。
所以，有醫保的人投保住院醫療保險，可考慮購買(mǎi)費用型和津貼型互補，選擇費用型住院醫療保險也是有益的補充。
一、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。
醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。
二、調節收入差別，體現社會(huì )公平性。
醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護社會(huì )安定的重要保障。
醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。
四、促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段。
醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。
五、推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。
報銷(xiāo)條件
《社會(huì )保險法》第二十八條規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。[3]
根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求，參保人到醫療保險機構報銷(xiāo)自己看病就醫發(fā)生的醫療費用，一般要符合以下條件：
�。�1）參保人員必須到基本醫療保險的定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，或持定點(diǎn)醫院的大夫開(kāi)具的醫藥處方到社會(huì )保險機構確定的定點(diǎn)零售藥店外購藥品。
�。�2）參保人員在看病就醫過(guò)程中所發(fā)生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。
�。�3）參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用中，在社會(huì )醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會(huì )醫療統籌基金統一比例支付。
報銷(xiāo)比例范圍
1、門(mén)、急診醫療費用：在職職工年度內（1月1日~12月31日）符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過(guò)2000元以上部分。
2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%；在一個(gè)年度內累計支付派遣人員門(mén)、急診報銷(xiāo)最高數額為2萬(wàn)元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫院就診的門(mén)診醫療單據（含大額以下部分的收據、處方底方等），作為醫療費用報銷(xiāo)憑證。
4、三種特殊病的門(mén)診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫時(shí)，由參保人就醫的二、三級定點(diǎn)醫院開(kāi)據“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門(mén)診就醫及取藥僅限在批準就診的定點(diǎn)醫院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)。發(fā)生的醫療費符合門(mén)診特殊病規定范圍的，參照住院進(jìn)行結算。
5、住院醫療。
醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷(xiāo)。
各地醫療保險的報銷(xiāo)比例范圍不盡相同，具體請以當地政策規定為準。
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