醫療保險分會(huì )赴澳考察相關(guān)情況
12月15日至21日，醫療保險分會(huì )應澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優(yōu)惠計劃的實(shí)施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成�，F將考察情況匯報如下：
一、澳大利亞醫療保障體系
澳大利亞是一個(gè)聯(lián)邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個(gè)部分構成：一是全民醫療保��；二是私人醫療保險。
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澳大利亞全民醫療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費用開(kāi)支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優(yōu)惠計劃費用；為非大額費用的醫生會(huì )診提供85%的醫療優(yōu)惠計劃費用。
在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專(zhuān)業(yè)機構協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進(jìn)行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專(zhuān)家門(mén)診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫療服務(wù)規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過(guò)標準，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個(gè)保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞采用醫、藥分業(yè)體系，醫院只負責治療、開(kāi)處方，患者憑借處方到藥店購買(mǎi)藥品。政府在公立醫院的門(mén)診收費標準有所不同，對于普通的居民門(mén)診就醫，病人每次最多支付門(mén)診醫療費用為23。10澳元，超過(guò)部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過(guò)部分由政府承擔。對于領(lǐng)取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門(mén)診醫療費用3。7澳元，超過(guò)部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過(guò)部分由政府承擔。
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聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個(gè)衛生系統中的作用。為了鼓勵居民購買(mǎi)私人醫療保險，政府規定給予購買(mǎi)人購買(mǎi)金額30%的補貼。比如：個(gè)人一年購買(mǎi)1000元的私人醫療保險，政府將補貼給個(gè)人300元。另外，年收入在5萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，或年收入在10萬(wàn)澳元以上的家庭，如果不購買(mǎi)私人醫療保險，政府將強制征收其1%的所得稅使其購買(mǎi)私人醫療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買(mǎi)了私人醫療保險，到2003年該比例已達到45%。
在澳大利亞，私人醫療保險的投保人可以選擇在公立醫院進(jìn)行治療，或在私立醫院進(jìn)行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個(gè)人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務(wù)的費用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買(mǎi)眼鏡的費用等，但不能應用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約占所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫療保障資金來(lái)源于國家按公民個(gè)人收入的1。5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過(guò)提供醫療優(yōu)惠計劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計劃（PBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區的衛生保健等提供經(jīng)濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經(jīng)費，支持衛生工作者的培訓并向高等院校的學(xué)生提供資助。州政府和地區政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社區病房和老齡人群救助服務(wù)。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實(shí)的醫療服務(wù)，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社區和公共衛生服務(wù)，包括學(xué)校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務(wù)和預防性個(gè)人免疫服務(wù)。
二、藥品優(yōu)惠計劃
1993年澳大利亞政府出臺藥品優(yōu)惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價(jià)格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個(gè)強制要求本國制藥企業(yè)提交指定的藥品數據來(lái)申請加入藥品優(yōu)惠計劃的國家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長(cháng)直接匯報工作的法定機構——健康保險委員會(huì )，負責處理和支付《藥品優(yōu)惠計劃》中所列藥品的費用。
澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數據，然后由政府成立的一個(gè)評審委員會(huì )對數據進(jìn)行評估，同時(shí)政府還要從中介機構提取相關(guān)的證明，數據和證明材料全部合格后，方可準許進(jìn)入藥品優(yōu)惠計劃。
藥品優(yōu)惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品，1460多種有效形式的藥品和超過(guò)2500種市場(chǎng)銷(xiāo)售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒(méi)有涵蓋在內。
藥品優(yōu)惠計劃是政府應用藥品經(jīng)濟學(xué)制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經(jīng)濟學(xué)理論和藥品價(jià)格參考體系兩部分內容。藥品優(yōu)惠計劃的實(shí)施大大降低了處方藥的價(jià)格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。
澳大利亞利用藥品經(jīng)濟學(xué)理論來(lái)描述和評估藥品價(jià)格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個(gè)能夠承受的藥品價(jià)格。同時(shí)，澳大利亞還建立了一個(gè)兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來(lái)卻非常困難，而且一些弊端開(kāi)始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)；二是增加了政府維持現有藥品價(jià)格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支持數據，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時(shí)由澳大利亞決定的藥品價(jià)格給全球組織帶來(lái)的風(fēng)險正在增大；全球組織的風(fēng)險與收益比例也受到威脅。各方都開(kāi)始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價(jià)格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價(jià)格參考體系，藥品參考價(jià)格制定主要從仿制品價(jià)格、同類(lèi)產(chǎn)品價(jià)格、同類(lèi)療效產(chǎn)品的價(jià)格三方面考慮。
與其他國家相比，企業(yè)認為澳大利亞對藥品價(jià)值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價(jià)格通常很低，而且已經(jīng)在專(zhuān)利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數據，最后是評估時(shí)排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無(wú)法得到很好的衡量，所以評價(jià)藥品價(jià)值方法的范圍受到了很多限制。
同時(shí)，澳大利亞的制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng )新、開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著(zhù)其他的問(wèn)題，譬如：開(kāi)發(fā)出來(lái)的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進(jìn)步不被承認；而由藥品經(jīng)濟學(xué)硬性規定產(chǎn)生的參考價(jià)格很不穩定，而且持續下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對比，并且要去接近該價(jià)格；與此相反，對產(chǎn)品加工制造和研制開(kāi)發(fā)等創(chuàng )新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個(gè)合理的價(jià)格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數據，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數據在新藥投放市場(chǎng)時(shí)候尚無(wú)法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個(gè)非常被動(dòng)的位置上。
諸多問(wèn)題導致了制藥行業(yè)逐漸開(kāi)始延遲或抵制應用政府制定的參考價(jià)格，而且有數據表明，最近一段時(shí)間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開(kāi)始延緩新產(chǎn)品的研制開(kāi)發(fā)，限制國外產(chǎn)品進(jìn)口，或者選擇在澳大利亞暫時(shí)未被認可且無(wú)可對比的產(chǎn)品，同時(shí)企業(yè)開(kāi)始把產(chǎn)品的.銷(xiāo)售重點(diǎn)從澳大利亞國內轉移到國外市場(chǎng)。制藥企業(yè)對行業(yè)成長(cháng)的未來(lái)及新產(chǎn)品的期望在當前價(jià)格評估系統的制約下變得越來(lái)越渺茫。同時(shí)，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經(jīng)濟學(xué)理論的政策和前進(jìn)方向，也限制了藥品經(jīng)濟學(xué)在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場(chǎng)機制發(fā)揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進(jìn)行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的運行正在培育著(zhù)一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場(chǎng)競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會(huì )要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗。
同時(shí)，澳大利亞也是世界上最先開(kāi)始在醫療保障政策中應用藥品經(jīng)濟學(xué)的國家之一。藥品經(jīng)濟學(xué)在澳大利亞健康保健體系制定和完善過(guò)程發(fā)揮著(zhù)重要的作用，而且已經(jīng)成為一個(gè)有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價(jià)格可接受的藥品。對我國進(jìn)一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，以保證實(shí)現改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。
同時(shí)，本次考察對于我分會(huì )的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價(jià)值，主要體現在：
1、澳大利亞采用嚴格的程序對藥品治療效果進(jìn)行評估，對我分會(huì )評估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進(jìn)了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會(huì )對醫院藥品管理方面的評估設計；
3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來(lái)支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會(huì )設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；
4、澳大利亞的藥品價(jià)格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價(jià)格的問(wèn)題，同時(shí)也控制了醫療費用的增長(cháng)，為我分會(huì )評估我國醫療保險政策落實(shí)情況及藥品價(jià)格提供了借鑒。
醫療保險分會(huì )考察團
團長(cháng)：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
李建梅
郝春鵬
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