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定點(diǎn)醫院如何做好醫保工作
醫保定點(diǎn)醫院，是指醫保部門(mén)公布所管轄區域內的具有醫保醫療資格的醫院名單。下面是小編為大家收集的定點(diǎn)醫院如何做好醫保工作，希望能夠幫助到大家。
隨著(zhù)新醫改的不斷深入，醫保的覆蓋面越來(lái)越廣，參保人數越來(lái)越多，醫�；颊唛_(kāi)始越來(lái)越多的占據醫院門(mén)診和住院的份額�；颊邔τ嘘P(guān)醫保方面的知識也越來(lái)越了解。要求明明白白的消費，這是醫�；颊叩暮戏嘁�，他們對住院費用單據上的自費部分非常關(guān)注，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至可能由此引發(fā)糾紛和投訴，作為廣大參保人的代言人，定點(diǎn)醫院就必須在患者的醫療消費上增加透明度，實(shí)行了“一日清單”，這樣維護了醫�；颊叩闹闄�、健康權，加大了醫務(wù)人員自我保護的力度，但也給醫院增加了相應的醫療成本。同時(shí)醫保管理部門(mén)對定點(diǎn)醫院也提出了諸多要求，醫院如何搞好醫保工作且兼顧醫患雙方利益，這又將成為醫院管理工作中的新課題。
一、醫保給醫院帶來(lái)機遇也帶來(lái)挑戰
基本醫療保險制度實(shí)施以后，醫院與患者之間提供醫療服務(wù)和支付醫療費用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫保機構、醫院三者之間的關(guān)系。因此，醫保機構、醫院、患者處于同一個(gè)醫療保險與服務(wù)運行系統當中。一方面醫保機構、醫院均以保障患者醫療需求為社會(huì )目標，另一方面又要維持各自的生存和發(fā)展，產(chǎn)生相互利益制約，而醫保對醫院的影響則主要體現在：
1.1 醫保為醫院提供了新的發(fā)展機遇
隨著(zhù)醫療保險的實(shí)施，醫院外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境已發(fā)生了重大變化�；颊呖梢宰灾鬟x擇定點(diǎn)醫院和藥店，維權觀(guān)念和消費意識增強，醫療保險管理機構對醫院進(jìn)行嚴格監管，醫院不合理的醫療行為將直接受到經(jīng)濟制裁等，這使得醫療市場(chǎng)競爭日益激烈。為此，醫院必須重新審視和調整經(jīng)營(yíng)戰略，變革管理機制，調整內部資源配置和服務(wù)項目，提高技術(shù)水平和市場(chǎng)競爭力，在擴大社會(huì )效益的同時(shí)才能提高經(jīng)濟效益，這才能促使醫院盡快適應新要求，迅速發(fā)展起來(lái)。
1.2 醫保有利于醫院經(jīng)營(yíng)管理規范化
實(shí)施基本醫療保險前，醫療服務(wù)市場(chǎng)是典型的供方壟斷市場(chǎng)，其競爭機制存在嚴重缺陷。實(shí)施醫療保險后，醫院經(jīng)營(yíng)行為面臨來(lái)自各方的限制。計算機網(wǎng)絡(luò )化的建立和發(fā)展、需求方就醫選擇范圍的擴大、保險政策法規和技術(shù)規范的制約等都是各種表現。
1.3 醫療保險給醫院帶來(lái)挑戰
受競爭主體多元化及患者分流影響，醫療保險使醫療市場(chǎng)競爭更加激烈。各醫院將在醫療市場(chǎng)上圍繞醫療質(zhì)量、收費價(jià)格、服務(wù)功能、技術(shù)水平、社會(huì )聲譽(yù)等方面展開(kāi)激烈競爭，以得到更多市場(chǎng)份額。同時(shí)，由于醫療保險基金普遍緊張，對醫院制定了較低的支付上線(xiàn)，獲利空間有限，醫院醫療行為既不能超出范圍，也不能超定額標準，既要符合醫療保險要求，還要增加醫院收入，其經(jīng)營(yíng)管理難度加大、醫療糾紛也在一定程度上有了增加。
醫保政策的實(shí)施，一是促進(jìn)了醫院的改革。通過(guò)對醫院的定點(diǎn)與非定點(diǎn)、參保人員按本人意向選擇就診機構、不同級別的醫院實(shí)行不同的自付比例，處方藥與非處方藥可在醫院與定點(diǎn)藥店之間自選劃卡結算等措施，將醫院推上了市場(chǎng)競爭的軌道。一系列的醫保監管措施，規范了用藥、檢查、診療行為，提高了醫療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。二是促進(jìn)了醫院的網(wǎng)絡(luò )建設，通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )信息化建設，提高了結算工作效率，方便了參保職工的就診結算，增強了醫療消費的透明度，發(fā)揮了對醫療費全過(guò)程的監控作用。三是實(shí)行及時(shí)、足額的結算辦法后，減少了醫院的經(jīng)濟風(fēng)險，尤其是參保困難職工的欠費有所下降。
二、醫院因醫保感受新的困惑
當然，醫院對醫保也有許多困惑的地方。比較突出的幾個(gè)問(wèn)題，一是服務(wù)協(xié)議簽訂方面，保方與醫院同是法人，但不對等。從內容上來(lái)說(shuō)，保方責任小、權力多、義務(wù)少。而醫院是責任大、權力少、義務(wù)多。二是保方在政策的變動(dòng)調整時(shí)不能很好地進(jìn)行宣傳，老百姓沒(méi)有及時(shí)收到信息，就會(huì )對醫院和醫保政策產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒，而矛盾和糾紛又集中在醫院。三是在同一地區同時(shí)存在省級、地市級、縣市級、區級等不同級別的統籌，醫保政策與規定都有所不同，出現各種不同的軟件版本，醫院不堪重負，難以應對。
目前，醫院已成為醫療保險制度中各方利益的交匯點(diǎn)，社會(huì )統籌與個(gè)人帳戶(hù)相結合的保險機制，“以籌定支”的費用補償原則，醫療費用總量控制和支付方法的變革等，加強了對醫患雙方的制約力度。為了適應這種影響帶來(lái)的變化，醫院必須轉變觀(guān)念，調整內部結構和運行模式，從而降低醫療成本，提高醫院市場(chǎng)占有率和社會(huì )經(jīng)濟效益。醫院醫�？剖轻t、保、患最好的溝通橋梁。
基本醫療保險制度改革政策性強，涉及面廣，配套文件多，除國家、省市的統一政策外，區縣還根據當地基金征收情況制定了相關(guān)規定。比如甘肅，除省、市兩級以外，還有好幾個(gè)縣、區都成立了相應醫保管理機構，出臺的規定要求也不盡相同。臨床醫務(wù)人員和醫保審核者都存在素質(zhì)參差不齊，自然也就存在對政策理解的偏差。醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫院和醫�；颊呤腔ハ嗪献�、互相協(xié)調、互相制約的統一體，是構筑醫療保險制度不可缺少的3大部分。定點(diǎn)醫院面對醫保經(jīng)辦機構和眾多醫�；颊�，如何處理好3方關(guān)系，是能否在醫療市場(chǎng)競爭中勝出的關(guān)鍵。而在醫院面對醫、保、患三者之間的最直接職能管理部門(mén)就是醫�？�。因此，醫�？评響l(fā)揮好溝通橋梁作用。在醫、保雙方政策理解上發(fā)生沖突時(shí)，作為醫院醫�？朴胸熑魏土x務(wù)站在公正的立場(chǎng)上當好裁判，以實(shí)事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋?zhuān)瑢εR床醫務(wù)人員重點(diǎn)是政策的宣講，對醫保管理部門(mén)重點(diǎn)是專(zhuān)業(yè)知識的解釋?zhuān)闺p方達到統一的認識，切實(shí)維護好參保人的利益。
為使定點(diǎn)醫療機構與醫療保險事業(yè)共同進(jìn)步，筆者個(gè)人認為定點(diǎn)醫療機構應從以下幾個(gè)途徑謀求醫院與醫保的協(xié)調發(fā)展：
2.1 確立醫保組織管理
醫院成立醫保管理領(lǐng)導小組并下設醫保管理辦公室，具體負責對醫院醫保工作的管理和運行，這一點(diǎn)各醫院基本做到。對臨床科室醫保工作的管理，醫院應設立兼職醫保聯(lián)絡(luò )員，制訂“護士長(cháng)收費負責制”等一系列規章制度。這樣，全院從上到下，從內到外，可形成層層落實(shí)的醫保組織管理體系。
2.2 確立培訓機制，落實(shí)醫保政策
將醫保有關(guān)政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫護人員并深入科室進(jìn)行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實(shí)施，掌握醫保藥品適應癥。通過(guò)培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實(shí)施好醫保政策奠定基礎。通過(guò)對護士長(cháng)、醫保聯(lián)絡(luò )員的強化培訓，使其在臨床工作中能?chē)栏裾莆照�、認真執行規定、準確核查費用，隨時(shí)按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。
2.3 重視各環(huán)節的管理
由于醫院的醫保工作與醫政管理關(guān)系密切，其環(huán)節管理涉及到醫務(wù)、護理、財務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息等眾多管理部門(mén)，故醫院應明確規定全院各相關(guān)部門(mén)都要重視醫保工作，從完善醫療質(zhì)量管理體系、規范醫療行為入手。醫院醫�？撇粌H要接受醫院院長(cháng)的領(lǐng)導，還要接受省、市、區醫保中心的指導，必須認真落實(shí)上級醫保中心的各項規定，還需要院內各相關(guān)職能部門(mén)如醫務(wù)科、護理部、財務(wù)科、計算機中心等的全力支持和配合。同時(shí)醫�？埔矐e極行動(dòng)起來(lái)，如與藥劑科、計算機房配合對3個(gè)目錄庫的信息進(jìn)行及時(shí)維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎；與醫務(wù)科、護理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用；嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書(shū)簽署內容應明確、具體；與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無(wú)誤等。
2.4 確立新的獎懲機制，完善規章制度
醫�？圃谡J真學(xué)習各項醫保政策和法規的基礎上，應結合醫院具體情況，制定一系列配套規定和獎懲條例，并發(fā)放到科室，供大家遇到問(wèn)題時(shí)隨時(shí)隨地查閱，例如醫生不顧醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫�？劭�，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者要進(jìn)行嚴肅處理等等。加強與各級醫保經(jīng)辦機構的溝通，定點(diǎn)醫院作為醫療保險服務(wù)的載體，必須加強與省、市、區醫保經(jīng)辦機構的溝通與交流，及時(shí)匯報工作中存在的問(wèn)題及困難，爭取省、市、區醫保中心的支持和幫助，同時(shí)醫院應加強自律建設，認真貫徹落實(shí)醫保管理各項規章制度及服務(wù)協(xié)議，真正讓參保人員收益，贏(yíng)得更多醫�；颊�，獲取醫、患、保3方的共贏(yíng)。
人人享有醫療保險，人人享有衛生保健，是檢驗全面建設小康社會(huì )的重要指標�；踞t療保險制度作為一項系統的工程，要在有效發(fā)揮其經(jīng)濟效益的同時(shí)，按照客觀(guān)規律的要求，統籌城鄉、合理規劃、循序漸進(jìn)，進(jìn)一步完善和體現社會(huì )穩定、社會(huì )和諧的基本醫療保險制度。醫療改革發(fā)生在我國市場(chǎng)經(jīng)濟的大環(huán)境中，醫院必然要在其運行規律的基礎上樹(shù)立新觀(guān)念，重新確立自己的定位，“以患者為中心”，提高經(jīng)濟效益，增加服務(wù)項目，發(fā)展自我補償，建立醫療服務(wù)行為監督機制。這樣醫院才可穩定快速發(fā)展，醫院醫保工作也會(huì )不斷進(jìn)步。
擴展資料：
定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)管理的改革策略探究
為了解決人民群眾看病難、看病貴等問(wèn)題，2009年中國中央國務(wù)院出臺了關(guān)于深化醫療衛生體制改革的意見(jiàn)，并指出要建立健全城鄉居民基本醫療制度，讓醫療保險制度受益更多人。隨著(zhù)醫改不斷深化，醫院在整個(gè)醫保體系中的制度中的作用越來(lái)越大。但是當前，有很多醫保定點(diǎn)醫院，因為不重視財務(wù)管理或者對醫保制度認識不深刻，導致在醫療保險制度執行過(guò)程中，醫院一些工作人員給病患巧立名目增加患者各項檢查費用、亂開(kāi)藥等現象，這樣不僅沒(méi)有損耗了廣大患者的權益，而且還嚴重影響了我國醫保制度的發(fā)展。因此，定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)管理應該針對出現的問(wèn)題做出一些調整，促進(jìn)我國醫保事業(yè)的可持續發(fā)展。
1 目前定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)管理的現狀
1.1 社會(huì )醫療保險機構與醫保醫院的財務(wù)管理無(wú)法有效銜接
所有參加國家醫療保險的居民在定點(diǎn)醫保醫院就診后，病人出院以后就可以直接在就診醫院進(jìn)行結算，為了方便居民辦理醫保報賬，在信息系統相對完善的省份已經(jīng)推出了異地保險的舉措，定點(diǎn)醫院的醫保財務(wù)管理更加便捷。當前，一些社會(huì )醫療保險機構醫藥結算的方式卻依然執行屬地化管理，但是定點(diǎn)醫保醫院的醫保保險可以隨時(shí)進(jìn)行，但是社會(huì )醫療機構的醫藥報銷(xiāo)卻是在參保人對定點(diǎn)醫院醫保報銷(xiāo)后完成的。兩者相互矛盾，這是因為兩者設置的目的不同。醫療保險是國家為了保障參保人的權益，而不是醫院，定點(diǎn)醫保醫院是政府和社會(huì )醫療保險機構委托的第三方，定點(diǎn)醫院負責幫助醫保參保人結算醫療費用，并墊付醫保報銷(xiāo)費用，但是社會(huì )醫療保險機構的報賬費用不能及時(shí)完成。國家推行的醫療保險制度是為了一種基本醫療保險制度，而社會(huì )醫療保險機構是按照不同的繳費基數對參保人員分層次管理，并墊付不同等級的醫保賠付標準。因此在結算的時(shí)候會(huì )出現兩種不同的報賬方式。
1.2 定點(diǎn)醫院醫保資金回籠慢
當前擁有定點(diǎn)醫保醫院存在著(zhù)參保人不合理用藥檢查、超常規用藥和治療等現象，最后在醫保結算的時(shí)候，參保人出現拒付醫保費用資金。隨著(zhù)定點(diǎn)醫院醫保的目錄逐漸放寬，拒付現象也越來(lái)越多，而醫院墊付的醫療資金無(wú)法短期內回籠，這部分資金占據醫院總資金相當大的比例，這導致醫院財務(wù)管理困難
1.3 定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力差
定點(diǎn)醫院報財務(wù)管理工作人員大多數都是從醫院其他科室調過(guò)來(lái)的，他們本身不具備太多專(zhuān)業(yè)的財務(wù)管理知識，或者是醫院也不太重視醫保人員的財務(wù)管理能力，大多數醫保財務(wù)管理工作人員只會(huì )簡(jiǎn)單的財務(wù)知識或者醫保結算，所以醫保財務(wù)管理人員無(wú)法真正完成財務(wù)管理工作。我國實(shí)施醫療改革以后，醫保政策年年都有所調整，所以這就要求我們的醫保財務(wù)人員既要熟悉相關(guān)的財務(wù)知識還要熟悉醫保政策和相關(guān)的醫學(xué)常識，所以要成為一名合格的醫保財務(wù)管理人員必須具備綜合素質(zhì)，才能很好的完成財務(wù)管理。當前，很多定點(diǎn)醫院財務(wù)管理部門(mén)并沒(méi)有指定相關(guān)的監督制度，很多工作人員工作積極性不高，工作不認真，所以也無(wú)法發(fā)揮醫院財務(wù)管理的作用。
2 定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)管理改革措施
醫療改革以來(lái)，政府給予了醫院更多的自主經(jīng)營(yíng)權，醫院自負盈虧自主經(jīng)營(yíng)，這就要求醫院必須學(xué)會(huì )經(jīng)營(yíng)管理，財務(wù)管理對醫院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節，它可以直觀(guān)的體現醫院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。因此，定點(diǎn)醫院補習加強財務(wù)管理，健全醫院財務(wù)管理體系，促進(jìn)醫院發(fā)展。
2.1 轉變醫院醫保財務(wù)管理人員的思想觀(guān)念
真正要做好醫院醫保財務(wù)管理的工作，首先要轉變財務(wù)管理人員的思想。醫院貫徹落實(shí)國家醫保政策，做好醫保預算和核算，認真學(xué)習財務(wù)知識，并熟悉醫院財務(wù)管理技巧，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)做好醫保資金使用情況的監督工作，當前一些醫護人員為了謀取個(gè)人利益，鉆了公費醫療制度的空子，給病人開(kāi)具一些昂貴的藥品或者治療設備，讓病人花很多冤枉錢(qián)。我國的醫保制度提倡的是基本醫療和基本用藥，所以在結算的時(shí)候，醫保財務(wù)人員在審核結算的時(shí)候要仔細，發(fā)現這樣的情況應該立即上報。
2.2 引入現代財務(wù)管理模式
現代財務(wù)管理是通過(guò)對資金合理的分配和運用，利用財務(wù)核算得出經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的相關(guān)數據，從而發(fā)現經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，能夠給經(jīng)營(yíng)管理者提高參考價(jià)值。通過(guò)醫保核算制度了解醫院收支關(guān)系，保證醫院資金政策運行。將醫療保險超支費用與醫院收入分離，減少醫院虛假收入沉淀。
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