勞動(dòng)爭議仲裁反訴申請書(shū)
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勞動(dòng)爭議仲裁反訴申請書(shū)1
反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。
反請求被申請人：(單位名稱(chēng)、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務(wù)等)。
仲裁反請求：
事實(shí)和理由：
證據和證據來(lái)源，證人姓名和住址：
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人(單位)：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭議仲裁反訴申請書(shū)2
申訴人王xx，男，漢族，19xx年2月24日出生，住xx。聯(lián)系電話(huà).xx。
被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市。
法定代表人
聯(lián)系電話(huà)
申請事項
一、 裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;
二、 被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：
1、 一次性傷殘補助金：1600元/月X10個(gè)月=16000元;
2、 一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元(20xx年臺州職工月平均工資為1725.4元);
3、 一次性傷殘就業(yè)補助金：1725.4元/月X7個(gè)月=12077.8元;
4、 停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;
5、 住院護理費40元/天X36天=1440元;
6、 營(yíng)養費1000元.
以上各項共計50110.9元。
三、 被申訴人承擔本案仲裁費。
事實(shí)與理由
20xx年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。20xx年10月5日，申訴人在車(chē)間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關(guān)節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì )保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì )《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動(dòng)能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經(jīng)醫生建議休息三個(gè)半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。
證據及其來(lái)源
一、 申訴人身份證明;
二、 被申訴人工商登記材料;
三、 申訴人門(mén)診病歷、醫院休息證明;
四、 住院病歷
五、 工傷認定決定書(shū);
六、 勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū);
七、 勞動(dòng)合同;
八、 證人證言。
此致
溫嶺市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申訴人(單位)：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
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