單位工傷認定申請書(shū)（通用15篇）

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。那么大家知道正規的申請書(shū)怎么寫(xiě)嗎？以下是小編為大家整理的單位工傷認定申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　單位工傷認定申請書(shū) 1

　　申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話(huà)_______________。

　　被申請人：______公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：_________任______職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：__________________

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是_________公司職工，于____________年______月被進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，現已住院治療______個(gè)月，花費醫藥費______元。

　　根據《工傷保險條例》第___條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人(簽字)：______

　　____________年______月______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 2

　　申請人：_________，女，_______年___月______日出生，漢，籍貫_____，�。篲___________

　　工作單位：______市______小學(xué)

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在____年___月______日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在____年___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規定如下：

　　根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院人事行政部門(mén)、財政部門(mén)規定”。

　　根據_____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：

　　1.教師從事與本單位工作有著(zhù)直接關(guān)系或為從事由本單位負責人臨時(shí)指派的'工作，教師本人不能預見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡;

　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會(huì )有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故;

　　3.教師在規定的上下班時(shí)間內、在必經(jīng)路線(xiàn)上或教師在出差、調動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故;

　　4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫療事故而致殘或死亡的;

　　6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的;

　　7.國家法律、法規規定的其他情形。

　　根據_____省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內由本人向所在單位提出書(shū)面申請，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應向所在單位提供醫院的診斷書(shū)或診斷，因交通事故致傷的應有交警部門(mén)對事故的處理意見(jiàn)等材料;

　　2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過(guò)程進(jìn)行調查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內上報教育行政主管部門(mén);

　　3.主管部門(mén)在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調查核實(shí)，對照現有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內向同級人事部門(mén)提出書(shū)面申請;

　　4.各級人事部門(mén)對申報的教師工傷認定材料要根據有關(guān)文件精神進(jìn)行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個(gè)月內作出是否屬于工傷的書(shū)面答復。

　　申請人列明相關(guān)法律規定，希望校領(lǐng)導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

此致

____市______小學(xué)

　　申請人(簽字)：

　　_______年___月______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 3

　　申請人：___

　　姓名：___

　　民族：______

　　出生年月：______

　　籍貫：______

　　家庭住址：______

　　聯(lián)系電話(huà)：______

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 4

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥_____在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥_____在被申請人正升公司承包的'工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成_____死亡。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥_____死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡。

　　1、工地施工員_____，在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、交通事故認定書(shū)一份。

申請人：__

　　_____年__月__日

　　單位工傷認定申請書(shū) 5

　　申請人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。

　　被告：______公司，地址：_____________________

　　法定代表人：_________

　　聯(lián)系電話(huà)：__________________

　　請求事項

　　請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在_________時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個(gè)月，花費醫藥費______元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 6

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個(gè)人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進(jìn)行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。

　　現申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

　　單位工傷認定申請書(shū) 7

　　申請人：______，女，______年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮______村______組人，住______市______區______街，身份證號碼：______，聯(lián)系電話(huà)：______。

　　被申請人：廣州市番禺區______飲食店，地址：廣州市番禺區______

　　法定代表人：______，聯(lián)系電話(huà)：______。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為_(kāi)_____，后轉入______醫院治療，仍診斷為_(kāi)_____。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：______

　　_________年___月___日

　　單位工傷認定申請書(shū) 8

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請復議事項：

　　請求對__________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書(shū)進(jìn)行復議，撤銷(xiāo)對_____________的工傷認定。

　　申請復議的事實(shí)與理由：

　　1《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的`，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理�！�

　　二、做出的工傷鑒定是錯誤的。

　　首先_______________受傷時(shí)間不是在申請人的工作期間。

　　其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當中或上班途中。據__________己稱(chēng)其受傷是在家里受傷。

　　基于以上，區勞動(dòng)和社會(huì )保障局不具有對__________進(jìn)行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷(xiāo)區勞動(dòng)和社會(huì )保障局對__________工傷的認定。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 9

　　申請人：__

　　相別：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申請人：_____

　　法定代表人：_______，職務(wù)：局長(cháng)。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷(xiāo)被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書(shū)》，對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　該工傷認定書(shū)認定事實(shí)不清，證據不足。

　　申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于________餐飲管理有限公司，從事廚師長(cháng)一職，此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實(shí)錯誤。被申請人作出的工傷認定書(shū)認定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據________餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說(shuō)明：

　　在一、二審訴訟階段，________餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認申請人在________餐飲管理有限公司承包的_____警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，________餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的'書(shū)面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，________餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在________餐飲管理有限公司工作，且其稱(chēng)并不認識申請人。但，事后事實(shí)證明，申請人__年9月份在________公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請人認為，________公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，________公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為_(kāi)_公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

_____省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳

申請人：

　　__年__月__日

　　單位工傷認定申請書(shū) 10

　　申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話(huà)：__________________

　　被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　本申請人于________年________月________日收到________區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。

　　理由如下：

　　1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。

　　被鑒定人受傷后一直在________醫院(即________醫院)治療。

　　被鑒定人在________醫院的`《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。

　　申請人已對________________勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區人民法院受理立案。

　　在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為_(kāi)_______區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：________________有限公司

　　________年________月________日

　　單位工傷認定申請書(shū) 11

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：________

　　__________年__________月__________日

　　單位工傷認定申請書(shū) 12

　　申請人：______________，女，土家族，__________歲，身份證號：__________________。

　　被申請人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局,住所地：______________。

　　負責人：_________________,職務(wù)：_________________。

　　申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決_____字[_____]_____號)，向__________人民政府提出復議申請，請求：撤銷(xiāo)被申請人作出的勞社傷險認決_____字[_____]_____號《工傷認定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　復議請求：

　　一、請求復議機關(guān)撤銷(xiāo)被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關(guān)于的決定。

　　二、請求復議機關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認定決定。

　　事實(shí)與理由：

　　_______________是在上班途中受的'傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習)，須_______年_______月_______日回_______________,乘車(chē)至_________________，在橫過(guò)公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車(chē)撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。

　　綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,被申請人的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據和法律依據,應當予以撤銷(xiāo),請求復議機關(guān)在查清事實(shí)的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

_______________縣人民政府

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　單位工傷認定申請書(shū) 13

　　申請人：__________

　　性別：__

　　身份證號碼： _________

　　家庭住址：_______

　　聯(lián)系電話(huà)：_______

　　用人單位：______________

　　單位地址：_______

　　法人代表：_______

　　單位聯(lián)系電話(huà)_______

　　請求事項

　　申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　7月日15時(shí)許，________在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))

　　根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：________(按手印)

　　__月__日

　　單位工傷認定申請書(shū) 14

　　申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___工作單位：__市__小學(xué)

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___年_月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在___年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。

申請人（簽字）：

　　___年_月__日

　　單位工傷認定申請書(shū) 15

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個(gè)人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進(jìn)行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。

　　現申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

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