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最新的工傷認定申請書(shū)范例
在現在社會(huì ),很多場(chǎng)合都離不了申請書(shū),我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。來(lái)參考自己需要的申請書(shū)吧!下面是小編收集整理的最新的工傷認定申請書(shū)范例,歡迎大家分享。
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):________________
請求事項:____________
請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:____________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為_(kāi)_________,現已住院治療__________個(gè)月,花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》第_____條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
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