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標準準醫院授權委托書(shū)

時(shí)間:2020-10-21 12:32:10 委托書(shū) 我要投稿

標準準醫院授權委托書(shū)

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標準準醫院授權委托書(shū)

  標準準醫院授權委托書(shū)一

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):

  有效證件號碼: 住址:

  與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

  標準醫院授權委托書(shū)二

  根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定,特簽訂授權委托書(shū)如下:

  委托人:XXX ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫院院長(cháng),法定代表人

  受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

  2、醫院總值班

  授權事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

  授權期限:長(cháng)期。

  委托人: 年 月 日

  附:受托人名單:

  XXX、XXX、XXX、XXX

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