手術(shù)委托書(shū)模板(精選7篇)
被委托人在行使委托書(shū)上的合法權力時(shí),被委托人不承擔任何法律責任。在現在社會(huì ),委托書(shū)在我們處理事務(wù)上出現的頻率越來(lái)越高,那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎?下面是小編整理的手術(shù)委托書(shū)模板,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
手術(shù)委托書(shū) 1
委托人:
受委托人:
委托事項:
因患精神障礙,現在保定藍山醫院整形外科治療,有關(guān)治療期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托XXXX 辦理簽字手續,由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字:
委托人:
受委托人:
日期:
手術(shù)委托書(shū) 2
姓名:
年齡:
床位:
1.產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況,可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意 待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的.手術(shù)風(fēng)險。
2.產(chǎn)婦存在(醫生填寫(xiě)) :
3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù), 理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現, 必要時(shí) 可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:
被委托人姓名:
身份證號碼:
被委托人身份證號碼:
簽名時(shí)間:
手術(shù)委托書(shū) 3
委托人:
受委托人:
委托事項:
因患精神障礙,現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治療,有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續,由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字:
委托人:
受委托人:
日期:
手術(shù)委托書(shū) 4
委托人(患者本人):
姓名:
性別:
年齡:
床號:
住院號:
住址:
電話(huà)身份:
證號受委托人:
姓名:
性別:
年齡:
工作單位:
與患者關(guān)系:
住址:
電話(huà)身份證號:
本人于 年 月 日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的`診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為
我的代理人,授權其:
1、代為了解本人病情;
2、代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名:(手。
年月 日
受委托人簽名:
。ㄊ钟。 年 月 日醫患溝通知情同意書(shū)科室:
床號:
住院號:
姓名:
性別:
年齡:
手術(shù)委托書(shū) 5
委托人:
姓名:
楊 性別:
男身份證號碼:
受托人:
姓名:
性別:男
身份證號碼:
現將我位于 市、 段 號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理,特委托__、為我的房產(chǎn)處理全權代理人,現授權代理人 代理我處理以下事項,代理期限自20 年5月6日至20 年9月10日。
一、代理人__、全權辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續,代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金,代理人有權確定租金及期限。
二、代理人__、負責管理上述房產(chǎn),代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人__、全權負責為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關(guān)文件,收取借款款項。
四、代理人__、負責到國土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的`抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續,代辦抵押登記注銷(xiāo)手續、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權證明,有權遞件、取件,在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人__、全權辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉讓手續,代為簽署房產(chǎn)轉讓合同并收取售房款,在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人__、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監管協(xié)議及收取資金監管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。
八、代理人__、負責到國土部門(mén)查詢(xún)上述房產(chǎn)產(chǎn)權資料、辦理過(guò)戶(hù)登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線(xiàn)電視、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )費以及其它相關(guān)過(guò)戶(hù)、銷(xiāo)戶(hù)手續。委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續,我均予承認。
委托代理人無(wú)轉委托權。
委托人(簽字、按指。
時(shí)間: 年 月 日
手術(shù)委托書(shū) 6
委托人:
受委托人:
1、委托人已明白,只有按照規定需要取得患者書(shū)面同意的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等) 特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等) ,患者本人應當簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況自愿決定在林游縣醫院住院期間授權委托 委托權限包括但不限于下列內容:
(1)了解自己的病情,對自己的檢查治療方案做出選擇;
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的;
(3)使用自費藥物或者貴重藥物時(shí);
(4)使用高價(jià)值醫療材料和貴重醫療器械時(shí);
(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作;
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí);
(7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);
(8)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生事故,需要改變預定的.手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結扎重要血管時(shí);
(9)需要同體或同體器官移植的;
(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料;
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書(shū)的后果由本人承擔,并免除醫務(wù)人員和醫療機構的責任。
委托人(病人)簽名:(指。
委托人簽名:(指。
手術(shù)委托書(shū) 7
委托人(患者本人):
受委托人:
1、了解自己的病情;
2、代為行使住院期間。知情同意權,并履行相應的.簽字手續,包括以下情形:
、俾樽、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查;
、郾救藢儆诠册t療、農村合作醫療、社會(huì )保障患者等費用,超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施;
、墚斘乙虿⌒枰斪⒀汉脱褐破,并對我進(jìn)行實(shí)驗性治療時(shí);
、菸視簳r(shí)沒(méi)有知情同意的能力,但是因為病情危急需要緊急治療。
委托簽名: (手印)
委托人簽名:(手。
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