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手術(shù)委托書(shū)
被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，我們在許多事務(wù)中都可能會(huì )用到委托書(shū)，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家收集的手術(shù)委托書(shū)，希望對大家有所幫助。
手術(shù)委托書(shū)1
孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫療方案
1、診斷
2、擬實(shí)施的醫療方案名稱(chēng)：
�。�1）自然分娩
�。�2）會(huì )陰切開(kāi)助產(chǎn)
�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
�。�4）臀位助產(chǎn)
�。�5）其他：
3、麻醉方式：會(huì )陰阻滯麻醉
4、擬實(shí)施醫療方案及其風(fēng)險和注意事項：
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì )順利，母子平安。但基于目前醫學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì )瞬間出現變化，可能會(huì )發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì )出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
�。�1）醫療意外
�、俅a(chǎn)過(guò)程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )突然出現不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
�、诟鶕闆r需要，按照產(chǎn)科操作常規，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )出現藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應，搶救無(wú)效會(huì )危及母、嬰生命，甚至導致死亡；
�、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；
�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；
�、莘置涫且粋�(gè)復雜的、相對時(shí)間較長(cháng)的'變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現意外導致難產(chǎn)；
�、奁渌闆r：
�。�2）陰道分娩并發(fā)癥
�、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì )陰切口感染，生殖道瘺等；
�、谛律鷥褐舷�、顱內出血、頭皮血腫；
�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；
�、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；
�、奁渌闆r：
二、醫師聲明
1、根據患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。
2、我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項：
�。�1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的；
�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；
�。�3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者
3、我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫療措施的問(wèn)題，并給予答復（如無(wú)請填寫(xiě)“無(wú)”）：
手術(shù)委托書(shū)2
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話(huà)：
身份證號：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)：
身份證號：
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手�。__年___月___日受委托人簽名：（手�。__年___月___日
醫患溝通知情同意書(shū)
科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的`相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫師簽名：
___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)3
姓名：
年齡：
床位：
住院號：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫生填寫(xiě)）：
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為_(kāi)__（產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫生填寫(xiě)）：
的情況，但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的'代理人，聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況，全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時(shí)間：___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)4
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的`保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：（手�。__年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書(shū)5
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號碼：
現將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權代理人，現授權代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權確定租金及期限。
二、代理人張、負責管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張、全權負責為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關(guān)文件，收取借款款項。
四、代理人張、負責到國土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續，代辦抵押登記注銷(xiāo)手續、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權證明，有權遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉讓手續，代為簽署房產(chǎn)轉讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的'房款資金監管協(xié)議及收取資金監管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負責到國土部門(mén)查詢(xún)上述房產(chǎn)產(chǎn)權資料、辦理過(guò)戶(hù)登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線(xiàn)電視、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )費以及其它相關(guān)過(guò)戶(hù)、銷(xiāo)戶(hù)手續。委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續，我均予承認。
委托代理人無(wú)轉委托權。
委托人（簽字、按指�。簵頮_______
時(shí)間：____年___月___日
手術(shù)委托書(shū)6
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話(huà)身份：
證號受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)身份證號：
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的.診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手�。┠�
月日受委托人簽名：
�。ㄊ钟。__年___月___日醫患溝通知情同意書(shū)科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
手術(shù)委托書(shū)7
姓名：
年齡：
床位：
住院號：
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫生填寫(xiě)）：
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為_(kāi)__（產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫生填寫(xiě)）：
的情況，但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的.了解，醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況，全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時(shí)間：___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)8
住院號：
神經(jīng)外科七病區____床
姓名：
門(mén)診號：
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書(shū)9
患者姓名_______
性別_____
年齡____
科別______
病案號___________
本人于___年___月___日
因病入___________醫院。
依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。委托人（患者本人）：
性別年齡：
有效證件號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號碼：
住址：
患者關(guān)系：
□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的.患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時(shí)間：___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
我確認并接受患者_________授權我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權，包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。
受托人簽字：_________
身份證號碼：_______________________________
簽字時(shí)間：___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn)：
注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。
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