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手術(shù)委托書(shū)
被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益,被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,我們在許多事務(wù)中都可能會(huì )用到委托書(shū),你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎?下面是小編為大家收集的手術(shù)委托書(shū),希望對大家有所幫助。
手術(shù)委托書(shū)1
孕婦姓名:
年齡:
科室:
床號:
住院號:
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫療方案
1、診斷
2、擬實(shí)施的醫療方案名稱(chēng):
。1)自然分娩
。2)會(huì )陰切開(kāi)助產(chǎn)
。3)產(chǎn)鉗助產(chǎn)
。4)臀位助產(chǎn)
。5)其他:
3、麻醉方式:會(huì )陰阻滯麻醉
4、擬實(shí)施醫療方案及其風(fēng)險和注意事項:
分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后,如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì )順利,母子平安。但基于目前醫學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高,孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì )瞬間出現變化,可能會(huì )發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程,經(jīng)常會(huì )出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況,醫師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
。1)醫療意外
、俅a(chǎn)過(guò)程中,盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施,但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )突然出現不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化,繼而胎兒死亡;
、诟鶕闆r需要,按照產(chǎn)科操作常規,實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后,極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )出現藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應,搶救無(wú)效會(huì )危及母、嬰生命,甚至導致死亡;
、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強,可發(fā)生胎兒宮內缺氧,導致新生兒窒息,新生兒吸入性肺炎,新生兒顱內出血,甚至新生兒死亡;
、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥;嚴重者可能不得不切除子宮;
、莘置涫且粋(gè)復雜的、相對時(shí)間較長(cháng)的'變化過(guò)程,在此過(guò)程中有可能出現意外導致難產(chǎn);
、奁渌闆r:
。2)陰道分娩并發(fā)癥
、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì )陰切口感染,生殖道瘺等;
、谛律鷥褐舷、顱內出血、頭皮血腫;
、郾蹍采窠(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫;
、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式;
、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難,新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率,相對于胎兒頭位者要高;
、奁渌闆r:
二、醫師聲明
1、根據患者的病情,患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段,一般來(lái)說(shuō)是安全的,但由于該措施具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性,因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況,醫師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。
2、我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式,解釋該措施的相關(guān)信息,特別是下列事項:
。1)實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的;
。2)并發(fā)癥及可能處理方式;
。3)不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式;
。4)如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料,我已經(jīng)交付患者
3、我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間,詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫療措施的問(wèn)題,并給予答復(如無(wú)請填寫(xiě)“無(wú)”):
手術(shù)委托書(shū)2
委托人(患者本人):
姓名:
性別:
年齡:
床號:
住院號:
住址:
電話(huà):
身份證號:
受委托人:
姓名:
性別:
年齡:
工作單位:
與患者關(guān)系:
住址:
電話(huà):
身份證號:
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:
1、代為了解本人病情;
2、代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名:(手。__年___月___日受委托人簽名:(手。__年___月___日
醫患溝通知情同意書(shū)
科室:
床號:
住院號:
姓名:
性別:
年齡:
尊敬的病員及家屬:
你們好!
為了尊重患者就醫的知情權、選擇權,醫師對您住院的`相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷:
病情:一般;急;危重;搶救。治療方案:
特殊治療:化療;介入;輸血;
主要檢查:其他
對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名:
受委托人簽名:
與患者關(guān)系:
醫師簽名:
___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)3
姓名:
年齡:
床位:
住院號:
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為(醫生填寫(xiě)):
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚,并知道本人處理方案現為_(kāi)__(產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號)。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況,可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在(醫生填寫(xiě)):
的情況,但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)(或短時(shí)陰道試產(chǎn)),但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù),理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現,必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的了解,醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題,并得到滿(mǎn)意的解答,本人也已作出了選擇,并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn),同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾,但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù),在理解醫學(xué)的這種限制后,本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療,現委托(與本人關(guān)系)為本人在貴院治療期間的'代理人,聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況,全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù),并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名,代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:
身份證號碼:
被委托人姓名:
被委托人身份證號碼:
簽名時(shí)間:___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)4
委托人(患者本人):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
身份證號碼:
住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫院,為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:
。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇;
。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權,包括特殊情況下的`保護性的保密權,特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意;
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
□為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名:(手。__年___月___日
受托人簽名:(手。__年___月___日
手術(shù)委托書(shū)5
委托人:
姓名:
楊________性別:
男身份證號碼:
受托人:
姓名:張________
性別:男
身份證號碼:
現將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理,特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權代理人,現授權代理人張文濤代理我處理以下事項,代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續,代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金,代理人有權確定租金及期限。
二、代理人張、負責管理上述房產(chǎn),代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張、全權負責為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關(guān)文件,收取借款款項。
四、代理人張、負責到國土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續,代辦抵押登記注銷(xiāo)手續、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權證明,有權遞件、取件,在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉讓手續,代為簽署房產(chǎn)轉讓合同并收取售房款,在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的'房款資金監管協(xié)議及收取資金監管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負責到國土部門(mén)查詢(xún)上述房產(chǎn)產(chǎn)權資料、辦理過(guò)戶(hù)登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線(xiàn)電視、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )費以及其它相關(guān)過(guò)戶(hù)、銷(xiāo)戶(hù)手續。委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續,我均予承認。
委托代理人無(wú)轉委托權。
委托人(簽字、按指。簵頮_______
時(shí)間:____年___月___日
手術(shù)委托書(shū)6
委托人(患者本人):
姓名:
性別:
年齡:
床號:
住院號:
住址:
電話(huà)身份:
證號受委托人:
姓名:
性別:
年齡:
工作單位:
與患者關(guān)系:
住址:
電話(huà)身份證號:
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的.診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為
我的代理人,授權其:
1、代為了解本人病情;
2、代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名:(手。┠
月日受委托人簽名:
。ㄊ钟。__年___月___日醫患溝通知情同意書(shū)科室:
床號:
住院號:
姓名:
性別:
年齡:
手術(shù)委托書(shū)7
姓名:
年齡:
床位:
住院號:
產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為(醫生填寫(xiě)):
本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚,并知道本人處理方案現為_(kāi)__(產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號)。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況,可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在(醫生填寫(xiě)):
的情況,但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)(或短時(shí)陰道試產(chǎn)),但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù),理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現,必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的.了解,醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題,并得到滿(mǎn)意的解答,本人也已作出了選擇,并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn),同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾,但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù),在理解醫學(xué)的這種限制后,本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療,現委托(與本人關(guān)系)為本人在貴院治療期間的代理人,聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況,全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù),并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名,代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:
身份證號碼:
被委托人姓名:
被委托人身份證號碼:
簽名時(shí)間:___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)8
住院號:
神經(jīng)外科七病區____床
姓名:
門(mén)診號:
簽字委托書(shū)
委托人:
受委托人:
委托事項:
因患精神障礙,現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治療,有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續,由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字:
委托人:
受委托人:
日期:
手術(shù)委托書(shū)9
患者姓名_______
性別_____
年齡____
科別______
病案號___________
本人于___年___月___日
因病入___________醫院。
依據有關(guān)法律規定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________________________________________________________。委托人(患者本人):
性別年齡:
有效證件號碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
有效證件號碼:
住址:
患者關(guān)系:
□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□病情出現變化需要搶救時(shí);
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí);
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的.患者,為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí);
□需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí);
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時(shí)間:___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn):
我確認并接受患者_________授權我代理他(她)本人行使本次住院期間的醫療知情同意選擇決定權,包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續。
受托人簽字:_________
身份證號碼:_______________________________
簽字時(shí)間:___年___月___日時(shí)分簽字地點(diǎn):
注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
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