關(guān)于住院病人離院責任書(shū)

　　對于住院病人離院，醫院需要負起一定的責任，下面是YJBYS小編為大家收集了關(guān)于住院病人離院責任書(shū)，供大家參考借鑒。

　　住院病人離院責任書(shū)范文(一)

　　姓名：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　診斷：

　　我于年月日入住**醫院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和康復，主管醫護人員已向我和我的親屬告知了醫院有關(guān)住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說(shuō)明了擅自離院可能發(fā)生的`后果，例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、病情變化，不能得到及時(shí)診治，出現嚴重并發(fā)癥等，甚至猝死;可能因外出而喪失最佳診療時(shí)機;原有治療取得的效果可能會(huì )喪失。

　　4、患者體內留置導管脫落，藥物不良反應不能及時(shí)發(fā)現，疾病注意事項不能及時(shí)告知患者及家屬，患者在院外誤服藥物造成不良后果等。

　　5、可能出現醫療以外的其他的無(wú)法預料的意外，如人身意外傷害甚至危及生命，個(gè)人財物損失。

　　6、因患者離院造成的各種醫療保險、商業(yè)保險、農村合作醫療等被拒絕報銷(xiāo)。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監護人(年滿(mǎn)18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫院無(wú)關(guān)。特簽字為憑。

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　病員簽字：

　　家屬與監護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　主管醫生簽字：

　　年月日時(shí)

　　住院病人離院責任書(shū)范文(二)

　　科室：

　　床號：

　　姓名：

　　診斷：

　　我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩定和健康，主管醫、護人員向我和我的親屬宣傳了醫院有關(guān)住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說(shuō)明了擅自離院可能發(fā)生的'后果。

　　例如：

　　1、院外意外傷害;

　　2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;

　　3、猝死;

　　4、其他嚴重的不可預計的意外情況;

　　5、醫保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷(xiāo)等。

　　上述情況經(jīng)本人及家屬、監護人(未滿(mǎn)18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫院規定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫院無(wú)關(guān)。特簽名為憑。

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　病員簽字：

　　家屬及臨時(shí)監護人簽字：

　　與病員的關(guān)系：

　　年月日時(shí)

【住院病人離院責任書(shū)】相關(guān)文章：

住院病人離院責任書(shū)11-06

住院病人離院責任書(shū)范文08-08

住院病人離院責任書(shū)3篇11-06

離院責任書(shū)08-01

擅自離院檢討書(shū)10-20

住院病人請假條08-25

住院病人感謝信03-02

住院病人的請假條03-04

衛生院安全責任書(shū)11-30

敬老院安全責任書(shū)06-19