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醫院綜合目標管理責任書(shū)

時(shí)間:2021-12-07 08:34:04 責任書(shū) 我要投稿

醫院綜合目標管理責任書(shū)(精選7篇)

  隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,責任書(shū)的使用頻率逐漸增多,責任書(shū)可以讓我們充分意識到責任的重要性。你所接觸過(guò)的責任書(shū)都是什么樣子的呢?下面是小編幫大家整理的醫院綜合目標管理責任書(shū)(精選7篇),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

醫院綜合目標管理責任書(shū)(精選7篇)

  醫院綜合目標管理責任書(shū)1

  甲方:_____

  乙方:_______

  按照公司薪資制度和績(jì)效考核制度的精神,為了加強醫院經(jīng)營(yíng)管理,提高醫院醫療質(zhì)量,推進(jìn)醫院品牌建設。充分體現高能高薪的原則,落實(shí)總公司提出的目標任務(wù),經(jīng)雙方議定,本著(zhù)責權利統一、共同發(fā)展的原則,簽訂本目標責任書(shū)。

  一、甲方聘任乙方為職位,在甲方的直接領(lǐng)導下,全面負責。

  二、本目標責任書(shū)期限:

  本目標責任書(shū)自20_____年1月1日至20___年12月31日,期限壹年。

  三、目標任務(wù)

 。ㄒ唬┙(jīng)濟指標

  1、經(jīng)營(yíng)目標:基本任務(wù)4800萬(wàn)元;沖刺目標任務(wù)5760萬(wàn)元。

  2、業(yè)績(jì)增長(cháng)率:20%;每下降一個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。

 。ǘ┕芾碇笜

  1、醫療服務(wù)質(zhì)量考核指標:

 、籴t療質(zhì)量綜合分數95分達標。每月以公司質(zhì)量管理綜合檢查評分結果為準,每下降1分,扣績(jì)效分2分。

 、诓∪藵M(mǎn)意度95%達標。每下降1個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。③病人中肯投訴例數0達標。每發(fā)生1例,扣績(jì)效分1分。2、醫療安全考核指標:

 、籴t療糾紛不超過(guò)5宗。每超過(guò)1宗醫療糾紛,扣績(jì)效分5分。

 、卺t療事故發(fā)生率為0達標。每發(fā)生1起醫療事故,扣績(jì)效分10分。(經(jīng)濟損失另計)。

 、墼谟迷O備完好率100%。每發(fā)生1宗人為設備事故,扣績(jì)效分5分。(經(jīng)濟損失另計)。

  3、費用控制考核指標:

  成本控制在年初預算之內;每上升1個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。

  4、固定資產(chǎn)管理考核:

 、俟潭ㄙY產(chǎn)完好率100%。每下浮1個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。②堅持盤(pán)點(diǎn),建立臺賬,及時(shí)完善變更,使所有資產(chǎn)管理在控制范圍之內。出現差錯一次,扣績(jì)效分1分。

  5、團隊管理可考核:

 、訇P(guān)鍵崗位人才流失率≤15%。每上升1個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。②全院?jiǎn)T工培訓計劃完成率95%。每下浮1個(gè)百分點(diǎn),扣績(jì)效分1分。

 。ㄈ┛(jì)效考核打分表:

  四、績(jì)效工資與獎金

  乙方實(shí)行年薪制,年薪為25萬(wàn)元/年;每月固定發(fā)放基本工資1。0萬(wàn)元/月,其余部分為績(jì)效工資。其中績(jì)效工資70%用作季度業(yè)績(jì)指標考核,次季度第一個(gè)月25日兌現,其中績(jì)效工資30%用作年度管理指標考核,次年元月25日發(fā)放;獎金根據乙方業(yè)績(jì)超額完成情況年度核算發(fā)放。

  1、績(jì)效工資:

 。1)計算公式:

  季度:考核分數/100績(jì)效工資金額70%;年度:考核分數/100績(jì)效工資金額30%;

 。2)季度業(yè)績(jì)指標100%完成任務(wù),績(jì)效工資全額發(fā)放;未完成任務(wù),按照考核分數/100績(jì)效工資金額70%發(fā)放;年末完成整體目標任務(wù),將一次性補清季度考核未完成部分扣除的績(jì)效工資。

  2、獎金:

  為鼓勵乙方超額完成20__年的基本任務(wù),超出基本任務(wù)部分按10%比例提成獎勵;獎金上不封頂,每年末核算,次年元月底發(fā)放。

  五、乙方的責任、權利和義務(wù):

  1、甲方根據工作任務(wù)需要及乙方的崗位意向確定乙方的崗位為人力資源部總監,乙方必須在甲方公司的法定經(jīng)營(yíng)范圍內從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)(以甲方企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照為準),全面負責醫院的運作管理,統率全院?jiǎn)T工,不斷學(xué)習新技術(shù),提升醫療質(zhì)量,保證醫療安全,統籌各科室與部門(mén),穩定員工隊伍,提升業(yè)績(jì)增長(cháng),并提高患者滿(mǎn)意度,控制內部整體成本,維護管理固定資產(chǎn),并提升設備儀器的利用率,保證經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的順暢,完成經(jīng)營(yíng)目標,實(shí)現利潤的不斷增長(cháng)。

  2、乙方的工作職責、事項由甲方依乙方的職務(wù)及乙方的能力及甲方需要進(jìn)行分派。

  3、乙方應當遵守法律、法規以及甲方公司章程、忠實(shí)履行職務(wù),維護公司合法利益,不得利用在公司的地位和職權,為自己謀取私利。

  4、在本協(xié)議履行期間,乙方個(gè)人不得從事與甲方相競爭或損害甲方利益的活動(dòng)。

  5、乙方不得將甲方的秘密(包括但不限于技術(shù)秘密、商業(yè)秘密、客戶(hù)資料)擅自公開(kāi)或出讓。

  6、甲方可依據工作需要組織乙方參加必要業(yè)務(wù)知識培訓,乙方必須按時(shí)參加。

  7、乙方連續三個(gè)月考核分數低于60分,甲方有權進(jìn)行調崗、降職或降薪,必要時(shí)予以辭退。

  8、乙方超額完成工作目標,考核合格,享受相應的獎金提成。

  9、乙方對于甲方的任何決策有建議權。六、乙方的薪資與考核原則

  1、乙方的薪資由固定工資、任務(wù)工資、提成獎勵組成。

 。1)薪資標準為25萬(wàn)元/年;其中固定工資1.0萬(wàn)元/月,固定工資考核指標:出勤率100%(含遲到早退),次月發(fā)放;

 。2)乙方的績(jì)效工資和提成獎金依據甲方當年經(jīng)營(yíng)政策規定考核后發(fā)放;

  2、乙方的'工資含各種工資性津貼、補貼、社會(huì )保險、電話(huà)費、交通費等。

  七、附則

  1、甲、乙雙方應認真、全面履行合同,如因本責任書(shū)的相關(guān)事宜發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決,如協(xié)商不成,交甲方董事會(huì )裁定。

  2、主要附件:《保密協(xié)議書(shū)》、《聘用合同》,和其他附件作為本責任書(shū)的組成部分,與本責任書(shū)具有同等的法律效力。

  3、本責任書(shū)一式二份,甲方,乙方各執一份,具有同等的法律效力,自雙方簽字之日起生效。

  甲方:______

  乙方(簽字):______

  簽約日期:___年___月___日

  醫院綜合目標管理責任書(shū)2

  為了強化目標管理,進(jìn)一步落實(shí)誰(shuí)分管、誰(shuí)負責的原則,明確條線(xiàn)分管對各村衛生室人員的責任,根據船山區衛生局的有關(guān)目標要求,結合實(shí)際特制定我院公共衛生分管領(lǐng)導工作目標責任書(shū)如下:

  一、工作要求:

  1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下,分管全院的居民健康檔案、健康教育、老年人保健、高血壓管理、糖尿病管理、免疫規劃、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、傳染病管理、精神病管理、衛生監督共11項工作。

  2、制定本年度公共衛生的工作計劃,經(jīng)院長(cháng)批準后組織實(shí)施,并經(jīng)常督促檢查,按時(shí)總結匯報。

  3、院長(cháng)盧智標負責公共衛生工作的監督、指導;公共衛生科科長(cháng)魏娜負責業(yè)務(wù)指導、落實(shí)項目考核和情況匯總,傳染病管理、衛生監督管理;向鴻英負責居民健康檔案管理、孕產(chǎn)婦管理、兒童管理;龔桃梅負責免疫規劃、精神病管理;楊貴琴負責老年人保健、健康教育、高血壓管理、糖尿病管理。

  4、各相關(guān)負責人掛片區包干:魏娜負責11村、12村、13村、14村;向鴻英負責15村、16村、17村、18村;龔桃梅負責1村、2村、3村、4村、5村;楊貴琴負責6村、7村、8村、9村、10村。

  5、掌握轄區內各村衛生室人口數、建檔數、患病數、死亡數等指標,督促村衛生室人員建立、健全居民健康檔案,并及時(shí)更新網(wǎng)上信息。

  6、搞好健康教育宣傳,利用廣播、宣傳欄、影視等多種形式的宣傳活動(dòng)和健康教育工作,確保每?jì)稍赂鼡Q一次宣傳欄。及時(shí)上報公共衛生報表。

  7、與村衛生室人員協(xié)作做好60歲以上老年人體檢工作,按要求在電腦上錄入體檢信息,及時(shí)通知患病人員到醫院進(jìn)一步檢查治療。

  8、督促村衛生室人員對轄區的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行每年1次免費體檢,每年4次以上隨訪(fǎng)工作,并做好相關(guān)資料整理。

  9、掌握轄區0-7歲兒童數,做好疫苗出入庫登記;冰箱溫度記錄;一次性醫療用品使用、銷(xiāo)毀記錄。嚴格按照程序接種,避免免疫空白。按時(shí)上報I類(lèi)、II類(lèi)疫苗報表和AFP、新生兒破傷風(fēng)、麻疹報表。

  10、掌握轄區內孕產(chǎn)婦數、兒童數,做好建檔、隨訪(fǎng)、體檢工作,督促村衛生人員做好葉酸發(fā)放,孕期保健,產(chǎn)后訪(fǎng)視等工作,按時(shí)上報各種報表。

  11、及時(shí)掌握本地傳染病的發(fā)病情況,按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定,制訂出預防措施并做好疫情上報工作,完成上級下達的各項指標。作好傳染病的預防、隔離和消毒工作。定期為院內醫務(wù)人員、村衛生人員開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節性疾病的防治宣傳培訓工作。

  12、掌握轄區內精神病人數,督促村衛生室人員做好隨訪(fǎng)工作,進(jìn)一步完善重癥精神病人管理系統的錄入工作。

  13、協(xié)助上級機構開(kāi)展年檢工作,做好食品衛生、職業(yè)病防治的檢查督促工作。

  二、考核:

  1、辦法:按照上級文件精神,以上級半年、年終檢查結果為準,參考平時(shí)工作成績(jì)。

  2、時(shí)間:每半年一次。

  三、獎金與懲罰:

  1、從事公共衛生人員按照每項200元計算。(防接種人員另加II類(lèi)疫苗月總額5%計算)。

  2、上級考核單項獲得年終第一名獎勵3000元;第二名1000元;第三名500元。

  3、若未按要求完成,最后三名扣發(fā)200元/項。

  責任書(shū)一式二份,醫院和相關(guān)責任人各執一份,從20xx年1月1日起執行。

  老池鄉衛生院(簽章)

  院長(cháng):

  責任人:

  xxxx年x月x日

  醫院綜合目標管理責任書(shū)3

  一、指標評價(jià)

  1.床位使用率≥85%。

  2.術(shù)前平均住院日≤4天,平均住院天數≤12天。

  3.甲級病案合格率≥90%,無(wú)丙級病歷。

  4.住院危重患者搶救成功率≥85%。

  5.為重病人護理合格率≥95%。

  6.院內感染率≤10%,院內感染漏報率≤20%,傳染病報告率100%。

  7.臨床用血科學(xué)、合理、安全,成分輸血>90%以上。

  8.急救物品完好率100%。

  9.滅菌物品合格率100%。

  10.所有死亡病例均進(jìn)行死因登記報告率達到100%,及時(shí)率達100%。

  二、醫療質(zhì)量

  1.建立科室醫護質(zhì)量考核管理辦法,按月、季度、年度進(jìn)行考核,并建立醫療質(zhì)量考核檔案。

  2.嚴格執行各項核心制度,醫務(wù)人員知曉率100%。

  3.對急診患者先救治后繳費,施行首診首科負責制。

  4.認真執行分級護理制度、護理常規及技術(shù)操作規程。

  5.開(kāi)展單病種費用控制及臨床路徑管理工作(冠心病、原發(fā)性高血壓、永久性起搏器安裝術(shù)、肺心。。入組率≥50%。

  6.積極開(kāi)展院感監測,合格率≥95%。

  7.處方合格率>90%。

  8.執行醫學(xué)檢驗、醫學(xué)影像檢查互認制度,杜絕重復檢查、不合理檢查。

  三、服務(wù)質(zhì)量

  1.“病人選擇醫生”、“醫療服務(wù)費用清單制”執行率100%。

  2.認真落實(shí)醫患溝通制度,手術(shù),麻醉,特殊檢查,特殊治療履行患者告知住院患者告知率100%。

  3.患者滿(mǎn)意度達90%以上。

  4.妥善處理醫療糾紛,醫療投訴率低于1%。

  5.人均門(mén)診費用、人均住院費用(含醫保)費用與上年增長(cháng)應低于當地居民可支配收入的增長(cháng)幅度。

  四、藥學(xué)管理

  1.藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的38%以下。

  2.嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗生素選用品種及給藥方案正確、合理,并實(shí)行三級管理;每100張處方使用抗菌藥物比例<33%,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)55%。

  3.抗生素使用藥敏試驗細菌培養率達86%。

  4.開(kāi)展藥物不良監測工作100%

  5.臨床用藥不低于國家基本藥物目錄品種數量的80%。

  五、科學(xué)管理

  1.各項規章制度健全,下發(fā)文件保管完整。

  2.開(kāi)展應急演練2-3次。

  3.考勤表齊全,全科出勤率95%以上,科務(wù)會(huì )、周會(huì )有記錄,按時(shí)傳達。

  4.開(kāi)展“大練兵、大比武、三基三嚴”考核人數達98%,合格率90%。

  5.各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續醫學(xué)教育達到衛生廳要求學(xué)分。

  6.及時(shí)上報科室發(fā)生的醫療糾紛事件。

  7.開(kāi)展“世界無(wú)煙日”創(chuàng )建“無(wú)煙醫療機構”活動(dòng)。

  8.健全個(gè)人和科室業(yè)績(jì)考核檔案,對醫務(wù)人員施行不良執業(yè)行為年度累計積分管理制度。

  9.三級醫院等級復審所有項目達標率≥98%。

  六、安全管理

  1.科室協(xié)助總務(wù)科做好防火、防盜,重大安全事故發(fā)生率為0。

  2.醫療廢物管理符合要求。

  3.認真落實(shí)十大安全目標各項指標。

  七、科研指標

  1.承擔廳級以上科研課題1-2項。

  2.發(fā)表論文3篇以上,核心雜志1篇。

  3.開(kāi)展2-3項新技術(shù),(包括成果引進(jìn)與推廣),其中1-2項以上達到國內先進(jìn)水平。

  八、醫療扶貧

  1.完成醫院下達的衛生扶貧、醫療救助、重大疫情控制、救災防病等任務(wù)。

  2.完成對口幫扶鄉鎮衛生院工作不少于5人次。

  3.“相約健康社區行”義診咨詢(xún)活動(dòng)不少于2次。

  醫院綜合目標管理責任書(shū)4

  為認真做好財務(wù)管理工作,根據醫院20xx管理方案,簽定本年度財務(wù)科目標工作責任書(shū)。

  一、目標任務(wù)

  1、認真學(xué)習各項法律法規,組織科室人員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)知識學(xué)習,全年召開(kāi)科室會(huì )議不少于四次。

  2、認真執行醫院會(huì )計及統計方面的法律法規。

  3、按時(shí)核算工資獎金并及時(shí)發(fā)放。

  4、積極宣傳醫療保險及新型農村合作醫療的相關(guān)知識,認真做好醫療保險及新型農村合作醫療報帳工作。

  5、加強對醫保農合的財務(wù)檢查,加強對收費室人員的業(yè)務(wù)知識培訓。

  6、督促收費人員按時(shí)存行,收費人員的各種報表應及時(shí)準確填報。

  7、加強收費人員的現金管理,發(fā)生貪污、挪用收費款的按相關(guān)法律法規處理。

  8、認真做好重點(diǎn)部門(mén)的管理工作,防止安全事故發(fā)生。

  9、協(xié)助院長(cháng)搞好醫院財經(jīng)管理。

  10、其他未盡事宜按上級相關(guān)規定執行。

  二、其他工作及考核辦法

  按醫院20xx年管理方案和相關(guān)文件規定執行。

  三、此責任書(shū)一式兩份,醫院與科室各執一份。

  四、此責任書(shū)從簽字之日起生效。

  醫院(蓋章)

  醫院負責人(簽章):

  科室負責人(簽章):

  二Oxx年二月三日

  醫院綜合目標管理責任書(shū)5

  為了確保該年度護理管理目標的順利完成,現將該年度我科護理管理目標分解給你,請你認真理解,全面完成,目標完成情況將按個(gè)人工作考核內容進(jìn)行獎懲。

  1、在護士長(cháng)領(lǐng)導下和本科主管護師指導下進(jìn)行工作。

  2、參加病房的護理臨床實(shí)踐,指導護士正確執行醫囑及各項護理技術(shù)操作規程,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。

  3、參與病房危重,疑難病人的護理工作,以及難度較大的護理技術(shù)操作,帶領(lǐng)護士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。

  4、參加臨床教學(xué),帶教護生臨床實(shí)習。

  5、協(xié)助護士長(cháng)制訂病房的科研新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、計劃并組織實(shí)施。

  6、協(xié)助護士長(cháng)負責本病房護士和進(jìn)修護士的業(yè)務(wù)培訓,制訂學(xué)習計劃,并擔任講課,對護士進(jìn)行考核,主持本病房的護理查房。

  7、協(xié)助護士長(cháng)擬訂病房護理工作計劃,參與病房管理工作。負責架上病歷護理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查,定期提出改進(jìn)意見(jiàn)。

  8、負責本病房護理人員三基三嚴培訓,進(jìn)行三基考核,要求三基考核合格率≥90%,對考試不合格者,必須反復培訓,直至考核合格為止。

  9、每年撰寫(xiě)一篇護理工作經(jīng)驗總結文章。

  10、對病房出現的護理差錯、事故進(jìn)行分析,提出防范措施。

  責任人:

  年 月 日

  醫院綜合目標管理責任書(shū)6

  為確保xxxx愛(ài)國衛生工作順利開(kāi)展,鞏固和發(fā)展愛(ài)國衛生工作成果,營(yíng)造整潔優(yōu)美的辦公和生產(chǎn)生活環(huán)境,促進(jìn)單位文明建設,根據《xxxx省愛(ài)國衛生工作條例》、《xxx市創(chuàng )建國家衛生城市行業(yè)衛生標準》,特簽訂20xx年度愛(ài)國衛生工作目標責任書(shū)。

  一、目標任務(wù)

  1、對所屬干部職工進(jìn)行愛(ài)國衛生宣傳,把愛(ài)國衛生工作列入本組日常工作中,認真實(shí)施單位年度愛(ài)國衛生工作計劃,全面落實(shí)愛(ài)衛辦布置的各項任務(wù)、活動(dòng)。

  2、認真落實(shí)我局各項衛生制度,動(dòng)員并組織所屬成員參加單位衛生工作。

  3、室外做到四無(wú):無(wú)亂丟廢物、無(wú)痰跡、無(wú)污水、無(wú)煙頭;室內做到三好:窗明幾凈衛生好、物品擺放整齊好、文化美化氣氛好;廁所做到無(wú)蚊蠅蛆蟲(chóng)、無(wú)污垢、無(wú)異味。

  4、抓好xx從業(yè)人員管理工作,督促所屬成員按時(shí)參加健康體檢和衛生知識培訓,發(fā)現疑似五病病例人員及時(shí)匯報。

  5、做好健康教育工作,積極參與單位統一組織的健康教育知識講座,抓好健康知識、健康行為、健康能力操作的達標率。

  6、配合市愛(ài)衛辦對所屬成員進(jìn)行各類(lèi)教育活動(dòng),積極采取措施,做好宣傳落實(shí)工作,確保我單位所訂的有關(guān)指標落實(shí)。

  7、保護綠化,無(wú)攀折、損壞綠化現象,努力做好本局管理范圍內的綠化工作。

  8、按要求做好本單位病媒生物防治工作,組織所屬成員積極參與除四害活動(dòng)。

  9、落實(shí)控煙措施,積極參與單位開(kāi)展的無(wú)煙單位創(chuàng )建活動(dòng)。

  10、要根據目標責任書(shū)簽訂的內容和各行業(yè)標準,結合本局實(shí)際情況,研究部署,檢查各項工作落實(shí)情況。

  二、獎懲

  對在創(chuàng )衛工作中表現突出的單位和個(gè)人給予表彰獎勵;對不履行工作職責或責任落實(shí)不到位而影響創(chuàng )衛工作大局的單位,除扣除年度綜合目標考核相應分值外,追究相關(guān)責任人的責任。

  單位:_____________________

  單位負責人:_____________________

  日期:_____________________

  醫院綜合目標管理責任書(shū)7

  20xx年是光輝的一年,是醫院取得快速發(fā)展的一年。衛生院在醫療安全質(zhì)量萬(wàn)里行開(kāi)展之后,緊接著(zhù)順利通過(guò)了省衛生廳開(kāi)展的百鎮千村示范衛生院評審,通過(guò)各級專(zhuān)家領(lǐng)導的檢查和指導,同時(shí)院領(lǐng)導對醫療質(zhì)量和安全的高度重視,在20xx年醫療質(zhì)量和醫療安全工作都得到了很大的提升,但是在工作流程、應急事件處理和科室協(xié)調方面仍還是存在一定問(wèn)題。為了在20xx年進(jìn)一步規范醫療行為,完善醫療質(zhì)量,加強醫療服務(wù),確保醫療安全,經(jīng)院領(lǐng)導研究決定,特制定了《洑水鎮衛生院收費室20xx年目標任務(wù)責任書(shū)》,該責任書(shū)必須由甲方(分管院長(cháng))和乙方(收費工作人員)簽字為據,以表衛生院對該項工作的重視程度。具體目標任務(wù)如下:

  一、責任人:分管院長(cháng)為第一責任人,收費工作人員為第二責任人。

  二、責任范圍:

  第一責任人對衛生院的收費工作應定期進(jìn)行檢查指導,對治理亂收費和收費時(shí)出現的問(wèn)題負有管理責任,收費人員應自覺(jué)接受衛生院對收費工作的組織、檢查、指導,在衛生院內部綜合治理工作中發(fā)揮積極作用。

  三、目標任務(wù):

  1、嚴格執行財務(wù)制度,嚴格遵守財經(jīng)紀律。

  2、嚴格按孝感物價(jià)收費指南及有關(guān)部門(mén)制定的收費項目、標準和辦法予以收費,實(shí)行價(jià)格公示。決不允許擅自設立項目收取各類(lèi)費用。

  3、認真做好門(mén)診統籌報表和日報表,做到帳帳相符、帳實(shí)相符、帳表相符。

  4、嚴格遵守現金管理制度,現金過(guò)夜不得超過(guò)3000元,如超過(guò)限額應存入銀行。

  洑水鎮衛生院(蓋章)

  責任人簽名

  _____年_____月_____日

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