醫保財務(wù)管理制度（通用16篇）
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度對社會(huì )經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會(huì )公共秩序的維護，有著(zhù)十分重要的作用。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，下面是小編幫大家整理的醫保財務(wù)管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫保財務(wù)管理制度 1
1、認真貫徹執行國家、勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的.服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。
4、嚴格按照《醫療保險定點(diǎn)機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
醫保財務(wù)管理制度 2
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的`藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。
3、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。
9、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確
10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
醫保財務(wù)管理制度 3
1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的'運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫保財務(wù)管理制度 4
一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí)，應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外，其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務(wù)人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛(ài)護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
七、病歷復�。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的`法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí)，由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫保財務(wù)管理制度 5
1、對前來(lái)就醫的患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。
2、要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門(mén)診持《職工醫療保險特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的醫療服務(wù)，要征的`醫保病人的統一，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。
醫保財務(wù)管理制度 6
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的'醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
醫保財務(wù)管理制度 7
1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。
4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。
5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫保財務(wù)管理制度 8
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的`門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保財務(wù)管理制度 9
一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務(wù)政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的.各項任務(wù)。
六、加強院內財務(wù)監督檢查和業(yè)務(wù)指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關(guān)部門(mén)對醫�；鹗罩Ш徒Y余情況的監督檢查工作。
醫保財務(wù)管理制度 10
一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的.處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
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1、為加強定點(diǎn)零售藥店的管理，規范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會(huì )勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關(guān)法律法規，并在主管部門(mén)的領(lǐng)導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關(guān)要求開(kāi)展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴格按照有關(guān)規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份工作，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時(shí)上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無(wú)誤。
8、基本醫療保險藥品銷(xiāo)售管理規定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應核驗其醫療保險證歷本和社會(huì )保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應是由定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師或助理執業(yè)醫師開(kāi)具并簽名的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷(xiāo)售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷(xiāo)售；外配處方應保存2年以上備查。
�。�3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據病情進(jìn)行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關(guān)規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的有關(guān)規定調配、銷(xiāo)售；②參保人員選購非處方藥時(shí)，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱(chēng)、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應提醒參保人員使用非處方藥的.注意事項，仔細閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。
�。�4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友��；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心��；肺結核；慢性肝炎等需長(cháng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
醫保財務(wù)管理制度 12
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的.醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫保財務(wù)管理制度 13
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的.綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
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為加強基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發(fā)生套取、騙取醫療保險基金問(wèn)題，確�；踞t療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實(shí)際，就違反基本醫療保險制度的行為，經(jīng)醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：
一、工作人員有下列行為之一者，按違規行為發(fā)生額為基數，處以20%至100%的罰款。
1、相關(guān)科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。
2、醫保工作人員對醫務(wù)人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務(wù)人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。
3、對發(fā)出的通報批評或指出存在的問(wèn)題，不是積極采取措施查找存在問(wèn)題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。
4、有關(guān)科室組織醫務(wù)人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經(jīng)辦機構出具偽證的。
5、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車(chē)開(kāi)藥，并將搭車(chē)開(kāi)藥的'費用加入參�；颊叩尼t療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。
6、治療醫生在收治參�；颊邥r(shí)，開(kāi)人情處方、大處方，不按基本醫療政策規定限量用藥，或在使用乙類(lèi)和自費目錄藥品時(shí)事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發(fā)生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無(wú)關(guān)的藥品的，虛開(kāi)藥品為患者減門(mén)坎費的，或未做
7、藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過(guò)雙方協(xié)議約定比例的。
8、治療醫生向參�；颊邩O力推銷(xiāo)使用進(jìn)口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。
9、有關(guān)科室默許參�；颊邟齑仓委煹�。
10、診所有關(guān)工作人員忽視國家物價(jià)政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。
二、有下列行為之一者，在點(diǎn)名通報批評的同時(shí)，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關(guān)科室收治醫保病人資格。有關(guān)醫務(wù)人員構成犯罪的，由本所申請司法處理：
1、有關(guān)科室和有關(guān)醫務(wù)人員集體編造病歷，惡意騙取醫療保險基金的。
2、負責醫療保險的工作人員對醫務(wù)人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務(wù)人員的醫療行為或幫助其開(kāi)脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會(huì )上引起公憤的。
3、治療醫生在治療參�；颊咧邪l(fā)生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿(mǎn)，參保人員要求取消定點(diǎn)醫院資格的。
4、相關(guān)科室及相關(guān)科室人員違反國家衛生主管部門(mén)頒布的法規行為的。
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1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。
3、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的.品種。
7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確
10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
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第一章 總則
第一條為規范醫療保障基金財務(wù)管理行為，加強基金收支監督管理，維護基金安全，提高基金使用效益，構建基金監督管理長(cháng)效機制，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國會(huì )計法》《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本制度。
第二條 本制度適用于全市行政區域內醫療保障基金的管理、使用和監督。
第三條本制度所稱(chēng)的醫療保障基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫�；�)是指由醫療保障行政部門(mén)管理的城鎮職工基本醫療保險(生育保險)、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、職工大額醫療保險、公務(wù)員醫療補助等基金以及醫療救助資金。
第四條 醫�；鸨O督管理遵循客觀(guān)、公平、公正、合法、效率原則。
第五條 醫療保障行政部門(mén)的職責：
(一)擬定醫�；鸨O督管理制度;指導經(jīng)辦機構建立健全財務(wù)管理制度、審核稽核制度、風(fēng)險控制制度等內部管理制度，構建基金安全長(cháng)效機制;定期對經(jīng)辦機構進(jìn)行內部控制檢查，重點(diǎn)檢查大額資金使用和分配情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、提出整改建議;組織開(kāi)展內部審計，采取多種措施鼓勵和支持社會(huì )各方面參與醫�；鸬谋O督。
(二)負責匯總編制醫�；痤A決算，統籌調度基金使用情況，監督醫�；疬\行，組織開(kāi)展預算績(jì)效管理，依法實(shí)施醫�；饡�(huì )計監督。
(三)組織開(kāi)展基金運行分析，根據基金運行情況提出政策調整建議;依法依規查處和移送醫�；鹌墼p案件及檢查中發(fā)現的重大問(wèn)題線(xiàn)索。
(四)貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設要求，履行黨風(fēng)廉政建設“一崗雙責”要求，對黨員干部職工在基金監督管理工作中廉潔自律情況進(jìn)行監督檢查執紀。
第六條 醫療保險經(jīng)辦機構的職責：
(一)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、內控、監督等管理制度，完善基金收支管理核算，嚴格基金支出審核，做到業(yè)務(wù)與財務(wù)、初審與復核及審批相互分離，互相監督。
(二)依法依規辦理醫保登記、個(gè)人權益記錄、基金征繳、待遇支付等工作，除國家明確規定外，杜絕擠占、調劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開(kāi)展自查和內部稽核，對內控制度建立與執行情況、人員履職情況進(jìn)行監督，防止欺詐、冒領(lǐng)行為。
第七條 基金監督工作全程接受紀檢監察部門(mén)監督。
第二章 監管內容
第八條 醫療保障行政部門(mén)對醫�；鸬念A算、決算、基金申報與撥付以及基金內控等情況進(jìn)行全方位、全流程監督管理。
第九條 醫療保障行政部門(mén)對經(jīng)辦機構履行職責情況進(jìn)行監督，定期核查醫�；饟芨冻绦蚣敖痤~。
第十條 醫療保障行政部門(mén)行政監管與經(jīng)辦機構內部稽核審核應在各自職責范圍內做好基金監督管理工作。
第三章 預決算管理
第十一條建立醫�；痤A決算管理制度�；痤A決算匯總編制工作由醫療保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)完成。醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構要嚴格按編制的基金預算執行，定期分析基金收支情況，增強基金收支活動(dòng)的科學(xué)性。
第十二條醫�；鹉甓仁罩ьA算遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理和納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，按險種分別建賬、分別核算、分別計息、專(zhuān)款專(zhuān)用，險種之間不能互相調劑。
醫療救助資金應按照專(zhuān)款專(zhuān)用的原則進(jìn)行管理和使用。
第十三條 醫�；甬斈晔詹坏种r(shí)，所需資金按以下渠道籌集：
(一)歷年滾存結余;
(二)申請使用風(fēng)險調劑金;
(三)申請同級財政給予補貼;
(四)其他資金來(lái)源。
第十四條 基金預決算調整及重大資金調度堅持局黨組集體決策制度，并報財政部門(mén)審批。
第十五條年度終了，經(jīng)辦機構應當按照社會(huì )保險基金會(huì )計制度的規定，編制年度醫�；鹭攧�(wù)報告�；鹭攧�(wù)報告必須做到數字真實(shí)、計算準確、內容完整、報送及時(shí)。任何人不得篡改和授意、指使責令他人篡改會(huì )計報表的有關(guān)數字，不得提供虛假的財務(wù)會(huì )計報告。
第四章 會(huì )計監督
第十六條 醫療保障行政部門(mén)負責對經(jīng)辦機構會(huì )計事項進(jìn)行監督。
第十七條 經(jīng)辦機構應明確業(yè)務(wù)事項與會(huì )計事項經(jīng)辦人員、審核人員、審批人員的職責和工作流程，做到既相互配合，又相互監督。
第十八條經(jīng)辦機構應建立定期對賬制度，及時(shí)提供會(huì )計信息，真實(shí)反映基金收入、支出、結余情況。定期對賬包括定期與業(yè)務(wù)科室、稅務(wù)部門(mén)、財政部門(mén)、銀行對賬，做到賬賬、賬表、賬實(shí)相符。
第十九條經(jīng)辦機構應根據實(shí)際發(fā)生的基金業(yè)務(wù)進(jìn)行會(huì )計核算，填制會(huì )計憑證，登記會(huì )計賬簿，編制會(huì )計報表。會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表和其他會(huì )計資料必須符合會(huì )計制度規定，做到賬賬相符、賬表相符、賬實(shí)相符。任何單位和個(gè)人不得偽造、變造會(huì )計憑證，會(huì )計賬簿和其他會(huì )計資料。
第二十條經(jīng)辦機構應加強基金相關(guān)票據、印鑒和密鑰管理，票據、印鑒和密鑰均應由專(zhuān)人分別保管，個(gè)人私章由本人或授權人員管理，嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條 基金會(huì )計憑證、會(huì )計賬簿、會(huì )計報表和其他會(huì )計資料應按時(shí)立卷歸檔，妥善保管。
第二十二條 認真落實(shí)醫�；鹪聢�、季報、半年報、年度報表制度，加強報表數據分析和應用。會(huì )計報表應及時(shí)準確、內容完整、格式規范。
第二十三條會(huì )計人員要按國家統一規定的會(huì )計制度對原始憑證進(jìn)行審核，對不真實(shí)、不合法的原始憑證有權不予接受，并向單位負責人報告;對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并按國家會(huì )計制度的規定進(jìn)行更正、補充;對違反《中華人民共和國會(huì )計法》和會(huì )計制度規定的會(huì )計事項，有權拒絕辦理或者按照職權予以糾正。
第二十四條從事會(huì )計、出納工作的人員，必須具備從事工作所需的專(zhuān)業(yè)能力，并按照規定實(shí)行定期輪崗，原則上同一崗位在崗時(shí)間5年必須輪崗，同一險種的會(huì )計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章 審計監督
第二十五條 按照局黨組和財政、審計等有關(guān)部門(mén)要求，由局機關(guān)定期組織對基金財務(wù)收支等有關(guān)經(jīng)濟活動(dòng)進(jìn)行審計。
第二十六條醫�；鹪瓌t上每年接受審計核查，審計采取政府購買(mǎi)服務(wù)方式聘請有資質(zhì)的中介機構進(jìn)行，通過(guò)審計及時(shí)糾正違反財經(jīng)法規行為，提出糾正、處理違規行為的意見(jiàn)和改進(jìn)管理、提高資金使用效益、建立健全內部控制制度等方面的建議，按規定移送審計中發(fā)現的重大問(wèn)題線(xiàn)索。
第二十七條 充分運用巡視巡察成果、財政部門(mén)檢查結果、審計機關(guān)審計結果，健全規章制度，規范經(jīng)辦行為，提高管理水平。
第二十八條 審計所需經(jīng)費，應當列入本單位經(jīng)費預算。
第六章 專(zhuān)項檢查
第二十九條 醫療保障行政部門(mén)每年不少于兩次對基金實(shí)施專(zhuān)項檢查，查找基金管理中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節，針對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，提出處理意見(jiàn)和建議。
第三十條 實(shí)施基金檢查時(shí)，有權采取以下措施：
(一)查閱、記錄、復制與基金收支、管理相關(guān)的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的`資料予以封存。
(二)詢(xún)問(wèn)與調查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料。
(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基金的行為予以制止并責令改正。
(四)根據調查或檢查的需要，可聘請具有資質(zhì)的社會(huì )中介機構或者專(zhuān)家參與。
第三十一條 開(kāi)展調查或者檢查時(shí)，應當至少由兩人共同進(jìn)行并出示證件，承擔以下義務(wù)：
(一)依法履行職責，秉公執法，不得利用職務(wù)之便謀取私利。
(二)保守在調查或者檢查時(shí)知悉的國家秘密和商業(yè)秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條 實(shí)施專(zhuān)項檢查時(shí)，被檢查的單位和個(gè)人應當如實(shí)提供與基金有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章 安全評估與社會(huì )監督
第三十三條 探索開(kāi)展基金安全評估，以“應收盡收、應繳盡繳、應保盡�！睘橹攸c(diǎn)，科學(xué)制定評估指標與權重，提高安全評估的科學(xué)性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度，定期對基金運行狀況和風(fēng)險管控狀況開(kāi)展評估，評估的主要內容包括：基金支撐能力，經(jīng)辦機構內部控制情況，違反基金相關(guān)法律法規的情況及對基金安全的影響，其他與基金安全相關(guān)的指標等。
第三十五條 完善基金監督舉報獎勵制度，采取多種措施鼓勵和支持社會(huì )各方面參與基金的監督，積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章 附則
第三十六條 本制度自2020年7月1日起施行。
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