醫保管理制度
在現在的社會(huì )生活中，我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是指一定的規格或法令禮俗。擬定制度需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編幫大家整理的醫保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫保管理制度 篇1
醫院財務(wù)會(huì )計中的內部控制管理是醫院根據國家的相關(guān)法律法規以及規范化規章制度，對醫院各部門(mén)在經(jīng)濟方面以及日常的業(yè)務(wù)活動(dòng)展開(kāi)方面進(jìn)行的控制管理。它利用規范化的財務(wù)會(huì )計信息數據對醫院的各項經(jīng)濟活動(dòng)進(jìn)行有效協(xié)調、控制以及管理，從而達到提高醫院經(jīng)濟效益以及擴大社會(huì )影響力的目的。但是，現階段醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理存在諸多問(wèn)題，需要針對出現的問(wèn)題，制定合理的解決方案，提高內部控制管理水平。
一、醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理存在的問(wèn)題
�。ㄒ唬⿲τ卺t院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的重視度不夠
現階段，醫院相關(guān)管理人員以及工作人員對于財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的重視度不夠，不能充分認識到財務(wù)會(huì )計內部管理的關(guān)鍵性作用。具體可以從以下幾個(gè)方面來(lái)看：第一，醫院財務(wù)會(huì )計中的內部控制管理沒(méi)有得到醫院管理部門(mén)的充分重視，國家頒布的相關(guān)醫療機構財務(wù)會(huì )計內部控制管理規定中，已經(jīng)明確提出了醫院相關(guān)負責人對醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理制度建立的要求，但是目前醫院對該規定的落實(shí)執行力度不夠[1]。第二，部分醫院的會(huì )計工作人員不能充分理解醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理制度，將該制度等同于國家的會(huì )計法以及會(huì )計工作規范，對財務(wù)會(huì )計中內部控制管理制度的內容不重視，醫院會(huì )計工作人員的錯誤意識直接阻礙了財務(wù)會(huì )計中內部控制管理制度的執行。
�。ǘ┳粉檰�(wèn)責制不健全、全面預算管理缺失
目前我國多數醫院并未建立多重大項目的事后追蹤制度，因而無(wú)法實(shí)施對項目全過(guò)程監督及最終結果的管理，無(wú)論結果如何都無(wú)人對相應責任進(jìn)行承擔。同時(shí)醫院對一些大型項目的投資也沒(méi)有實(shí)施院務(wù)公開(kāi)及財務(wù)審批，對于決策管理僅由少數管理層完成，沒(méi)有通過(guò)全面、科學(xué)與細致的可操作論證導致醫院各項資金的預算收支不平衡，無(wú)法有效控制，現實(shí)投資方向出現偏差與失誤。
�。ㄈ┽t院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理信息化管理相對落后
現階段醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理工作中控制管理手段相對落后，電子化基礎設施設備不完善，信息化管理落后，現代化醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理工作存在較大挑戰。隨著(zhù)現代化科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，醫院財務(wù)會(huì )計工作中的電子化程度日益提升，比如電子醫院、電話(huà)醫院以及網(wǎng)上醫院等各種新業(yè)務(wù)層出不窮。但是目前醫院財務(wù)會(huì )計中的內部控制管理工作仍然處于探索性階段，信息化程度不高，嚴重阻礙了醫院的未來(lái)發(fā)展[2]。此外，計算機等先進(jìn)技術(shù)的廣發(fā)推廣應用在給醫院財務(wù)會(huì )計工作帶來(lái)發(fā)展的同時(shí)也帶來(lái)了新風(fēng)險，傳統醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理制度已經(jīng)不能適應現代化計算機技術(shù)支持下的財務(wù)會(huì )計業(yè)務(wù)。醫院財務(wù)會(huì )計部門(mén)熟悉掌握專(zhuān)業(yè)化業(yè)務(wù)知識以及計算機技術(shù)的綜合性人才嚴重缺乏，導致醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理信息化管理水平相對低下。
二、醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理措施
�。ㄒ唬┘訌娽t院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的信息化管理
醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理信息系統的完善，有利于醫院管理工作的有效開(kāi)展，可以在一定程度上明確每個(gè)醫院工作人員的工作職責，將責任落實(shí)到每個(gè)工作人員的實(shí)際工作中，確保醫院管理人員戰略決策的制定以及資源的充分利用�，F階段由于醫院組織管理缺乏活力、內部的程序規定相對繁瑣，從某種程度上造成醫院信息傳遞的時(shí)間延長(cháng)，導致嚴重的信息失真現象，醫院現有的管理層次也造成交流溝通成本的增加，因此要不斷加強醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的信息化管理。計算機的廣泛應用，可以有效減少醫院財務(wù)工作人員的工作失誤，能夠防范工作人員的職業(yè)道德風(fēng)險。將現代化的信息技術(shù)與醫院各項業(yè)務(wù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)操作，確保獲取信息的及時(shí)性以及有效性，提高信息系統建設的管理水平，建立通暢的醫院信息交流渠道。加強醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理信息化管理，有助于醫院財務(wù)會(huì )計工作事前控制管理以及事中控制管理水平的提高，增強醫院組織的監督反映能力。
�。ǘ┙⒔∪t院的內部稽核控制管理制度
醫院財務(wù)的內部稽核控制管理制度的完善，可以在一定程度上防范醫院的運營(yíng)風(fēng)險，強化醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理�，F階段醫院財務(wù)會(huì )計管理工作中需要完善的醫院內部審計制度體系，日益加強專(zhuān)業(yè)化的監督檢查以及規范化內部稽核，充分發(fā)揮醫院財務(wù)會(huì )計內部稽核的積極作用[3]。確保醫院財務(wù)會(huì )計內部監督部門(mén)的`權威性以及獨立性，加大財務(wù)會(huì )計內部監督部門(mén)的資金投入，保證基礎設施設備的正常配備，提高醫院財務(wù)會(huì )計內部監督部門(mén)工作人員的綜合業(yè)務(wù)水平，緊跟醫院財務(wù)會(huì )計內部監察管理工作的發(fā)展步伐，建立健全醫院財務(wù)會(huì )計的稽核管理制度體系，確保醫院業(yè)務(wù)的管理工作做到有章可循，實(shí)現醫院財務(wù)會(huì )計工作的規范化以及制度化。
�。ㄈ┰鰪妼︶t院財務(wù)會(huì )計中內部控制工作的管理意識
要想保證醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理工作的順利開(kāi)展，首先要從思想意識上高度重視，增強醫院管理人員以及工作人員對于財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的意識�？梢詮囊韵聝蓚�(gè)方面進(jìn)行管理：一方面要增強醫院各部門(mén)管理人員的財務(wù)會(huì )計內部控制管理意識，認識到財務(wù)會(huì )計中內部控制管理的重要性以及對醫院各部門(mén)管理工作的實(shí)際意義。醫院各部門(mén)管理人員要樹(shù)立正確的內部控制管理意識，從自身做起，規范引導醫院工作人員的財務(wù)會(huì )計內部控制管理工作。加大宣傳力度，通過(guò)下發(fā)政策文件等形式，確保醫院財務(wù)會(huì )計中內部控制管理工作的正常運行。另一方面醫院工作人員要從思想上進(jìn)行轉變，消除錯誤的財務(wù)會(huì )計內部控制管理觀(guān)念，增強自身的財務(wù)會(huì )計內部控制管理意識。在醫院所有人員的大力支持下，將醫院財務(wù)會(huì )計的內部控制管理與醫院獨立的外部監督審計管理相結合，提高醫院的整體管理水平。
醫保管理制度 篇2
第一章 總 則
第一條 為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發(fā)揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢(xún)與監督作用，更好地為本市衛生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《統計法》）、《X經(jīng)濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。
第二條 衛生統計信息工作的基本任務(wù)是根據《統計法》和國家有關(guān)政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實(shí)行統計咨詢(xún)和統計監督。
第三條 市、區衛生局和各衛生事業(yè)單位應根據《統計法》的有關(guān)規定，重視和加強統計專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊伍建設，充實(shí)統計信息人員，提高統計信息人員的素質(zhì)。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。
第四條 市、區衛生局在開(kāi)展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業(yè)務(wù)上接受其指導。
第五條 各區衛生局和各衛生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實(shí)施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。
第二章 組織管理
第六條 市衛生局規劃財務(wù)處為全市衛生統計信息職能主管部門(mén)，市醫學(xué)信息中心為全市衛生統計信息業(yè)務(wù)指導部門(mén)，均應配備專(zhuān)職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務(wù)的需要確定主管部門(mén)并配備專(zhuān)職或兼職統計管理人員。
第七條 醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：
�。ㄒ唬└骷壐黝�(lèi)醫院設立統計信息機構，配備專(zhuān)職統計人員。
�。ǘ┢渌l生機構根據本單位統計工作任務(wù)的需要配備適當的專(zhuān)職或兼職統計人員。
�。ㄈ└骷壐黝�(lèi)衛生機構均按屬地化管理，及時(shí)按規定與各區衛生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系，接受業(yè)務(wù)指導。
第三章 人員配置
第八條 醫院的統計信息人員按以下標準配備：
1、300張床位以下2-3人；
2、300-500張床位3-4人；
3、500-800張床位4-5人；
4、800張床位以上5人以上；
上述人員配備僅指專(zhuān)職統計人員，不包括病案管理人員。
第九條 市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專(zhuān)職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專(zhuān)職或兼職統計人員，必須按《X經(jīng)濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業(yè)資格證書(shū)》才能上崗，并按時(shí)參加年審。對已經(jīng)在崗的.統計人員尚未領(lǐng)取《統計從業(yè)資格證書(shū)》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。
第十條 市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業(yè)務(wù)水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯(lián)合印發(fā)的《統計人員繼續教育暫行規定》、X市衛生局印發(fā)的《X市繼續醫學(xué)教育管理辦法》執行。
第四章 衛生統計信息工作職責
第十一條 市、區衛生局統計信息工作職責：
�。ㄒ唬┴撠熤贫ū臼�、區衛生統計信息工作制度和發(fā)展規劃，執行國家衛生統計調查任務(wù)，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的收集、審核、匯總，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ┴撠煿急臼�、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢(xún)。
�。ㄋ模┳龊眯l生統計信息年鑒。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。┙M織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并負責開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┙⒑屯晟票臼�、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第十二條 市醫學(xué)信息中心統計工作職責：
�。ㄒ唬﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)對本市、區衛生統計信息工作進(jìn)行指導和監督檢查。
�。ǘ﹫绦袊医y計報表制度，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時(shí)上報上級衛生行政部門(mén)和同級統計管理部門(mén)。
�。ㄈ﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)開(kāi)展本市、區衛生事業(yè)發(fā)展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門(mén)的指導下提供衛生統計信息資料的查詢(xún)和統計咨詢(xún)服務(wù)。
�。ㄋ模﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)完成衛生統計信息年鑒的編輯和發(fā)行。
�。ㄎ澹┻M(jìn)行統計分析和統計科學(xué)研究，協(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)編寫(xiě)衛生統計信息綜合分析年報。
�。﹨f(xié)助市衛生局統計主管部門(mén)組織衛生統計信息培訓、交流活動(dòng)，并在市衛生局統計主管部門(mén)的`指導下開(kāi)展本市、區衛生統計信息的對外交流。
�。ㄆ撸┰谑行l生局統計主管部門(mén)的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動(dòng)化系統，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導。
�。ò耍﹨f(xié)調與衛生統計信息有關(guān)的學(xué)會(huì )活動(dòng)。
�。ň牛┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)。
第十三條 醫療衛生機構統計信息工作職責：
�。ㄒ唬└鶕局贫鹊囊�，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發(fā)展規劃。
�。ǘ﹪栏駡绦袊倚l生統計調查制度，按時(shí)完成各類(lèi)衛生統計報表和統計調查任務(wù)，確保統計數據準確無(wú)誤。
�。ㄈ┳龊迷加涗�、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時(shí)備份電腦數據。
�。ㄋ模┳龊媚甓刃l生統計資料匯編。
�。ㄎ澹⿲Ρ締挝坏挠媱潏绦�、業(yè)務(wù)開(kāi)展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或專(zhuān)題統計分析，實(shí)行統計服務(wù)和統計監督。
�。┳龊媒y計咨詢(xún)和信息反饋工作，準確、及時(shí)地為有關(guān)部門(mén)提供統計信息。
�。ㄆ撸┯袟l件的單位可采取創(chuàng )辦統計櫥窗、統計簡(jiǎn)報等方式豐富統計工作的.內容，增強統計工作的表現力和影響力。
�。ò耍┓e極參與本單位信息化建設工作，推進(jìn)統計信息的網(wǎng)絡(luò )化和規范化建設。
�。ň牛┌匆笸瓿衫^續教育培訓任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
�。ㄊ┩瓿缮霞売嘘P(guān)部門(mén)交辦的其他任務(wù)
第五章 衛生統計調查和統計報表制度
第十四條 市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)地方衛生局批準頒發(fā)，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經(jīng)當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發(fā)。
第十五條 由市、區衛生局制定，經(jīng)同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準機關(guān)名稱(chēng)、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關(guān)規定執行統計調查任務(wù)，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。
第十六條 衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經(jīng)制定機關(guān)同意，任何單位和個(gè)人不得修改。
第十七條 市屬衛生事業(yè)單位和各區衛生局須上報的各類(lèi)衛生統計報表及時(shí)限要求：
�。ㄒ唬┟吭�15日前須報送上月如下報表：
1.醫院工作報表（門(mén)診部分）；
2.醫院工作報表（醫技科室）；
3.醫院工作報表（住院部分）；
4.醫院各科（區）經(jīng)濟收入報表；
5.醫院收支情況及經(jīng)濟效益分析表；
6.廣東省部分病種住院醫療費報表；
7.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)報表；
8.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（合計）；
9.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（男）；
10.廣東省醫院出院病人疾病分類(lèi)及年齡構成（女）；
11.單病種報表；
12.醫院住院病人手術(shù)分類(lèi)報表。
13.病案首頁(yè)原始數據。
�。ǘ┘緢�、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：
1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
2. 醫療機構運營(yíng)情況調查表（衛統4表），同時(shí)報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章；
3. 診所、衛生所、醫務(wù)室、社區衛生服務(wù)站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；
4. XX縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）
�。ㄈ�3月20日前須報送如下報表：
1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；
2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。
醫保管理制度 篇3
醫院醫療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現安全隱患、防范醫療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實(shí)現衛健委提出的患者安全目標，落實(shí)醫療安全（不良）事件主動(dòng)報告機制的建立與完善，依據《醫療質(zhì)量管理辦法（國家衛生和計劃生育委員會(huì )令第10號）》、《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定（衛醫管發(fā)〔20xx）4號）》、《醫療糾紛預防和處理條例（國務(wù)院令第701號）》、《關(guān)于進(jìn)一步加強患者安全管理工作的通知（國衛辦醫發(fā)（20xx）5號）》、中國醫院協(xié)會(huì )團體標準《中國醫院質(zhì)量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關(guān)要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫療安全（不良）事件的主動(dòng)報告機制，及時(shí)發(fā)現醫療不良事件、安全隱患，對醫療安全信息、不良事件進(jìn)行分析、反饋，促進(jìn)醫院管理體系、運行機制與規章制度的集成創(chuàng )新，以推動(dòng)我院醫院管理質(zhì)量持續改進(jìn)，切實(shí)保障醫療安全。
二、定義
醫療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)和醫療機構運行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作正常運行和醫務(wù)人員人身安全的因素和事件。
三、等級劃分
根據中國醫院協(xié)會(huì )發(fā)布的團體標準《中國醫院質(zhì)量安全管理第4-6部分：醫療管理醫療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質(zhì)量與安全工作實(shí)際，將醫療安全（不良）事件分為以下四個(gè)等級。
I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務(wù)院《醫療事故處理條例》中界定的一、二級醫療事故，原衛生部《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》中規定的`特大醫療質(zhì)量安全事件、重大醫療質(zhì)量安全事件以及醫院內部相關(guān)管理文件規定的事件。
II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務(wù)院《醫療事故處理條例》中界定的三、四級醫療事故，原衛生部《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》中規定的一般醫療質(zhì)量安全事件以及醫院內部相關(guān)管理文件規定的事件。
III級事件（無(wú)后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。
IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時(shí)發(fā)現，錯誤在實(shí)施之前被發(fā)現并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類(lèi)
共分為11類(lèi)（詳見(jiàn)附件1）,包括醫療管理類(lèi)事件、護理管理類(lèi)事件、藥品管理類(lèi)事件、醫技管理類(lèi)事件、輸血管理類(lèi)事件、器械管理類(lèi)事件、院內感染管理類(lèi)事件、職業(yè)防護管理類(lèi)事件、信息管理類(lèi)事件、后勤管理類(lèi)事件、治安管理類(lèi)事件。
五、報告原則
�。ㄒ唬⿵娭菩裕篒、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務(wù)院《醫療糾紛預防和處理條例（國務(wù)院令第701號）》、衛健委《重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發(fā)〔20xx）206號）執行。
�。ǘ┳栽感裕篒ILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門(mén)）的自愿行為。
�。ㄈ┍Ｃ苄裕罕局贫葘蟾嫒艘约皥蟾嬷猩婕暗钠渌撕筒块T(mén)的信息完全保密，報告人（部門(mén)）可通過(guò)系統選擇匿名上報，相關(guān)科室與職能部門(mén)將嚴格保密。
�。ㄋ模┓翘幜P性：報告內容不作為對報告人、被報告人（部門(mén)）或其他相關(guān)部門(mén)的違規處罰依據。
�。ㄎ澹┕_(kāi)性：對事件信息及其結果在醫院內定期通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行分析、討論、共享，用于醫院和科室質(zhì)量持續改進(jìn)。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。
六、報告方式
電話(huà)報告、面對面報告、信息網(wǎng)絡(luò )報告。
七、報告時(shí)限
應遵循早發(fā)現、早報告的原則，ITI級事件應立即電話(huà)報告，24小時(shí)內通過(guò)不良事件管理系統報告；III-IV級事件應在發(fā)生后48小時(shí)內通過(guò)不良事件管理系統報告。
八、適用范圍
適用于在醫院發(fā)生的與患者、職工安全相關(guān)的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫療器械不良反應、輸血不良反應、院內感染個(gè)案報告及非計劃再次手術(shù)等。凡醫院內與患者、職工安全相關(guān)的部門(mén)、科室、人員均適用，醫院鼓勵全院職工主動(dòng)、自愿報告院內發(fā)生的醫療安全（不良）事件。
九、獎懲措施
�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾�，對及時(shí)阻止I、II級醫療安全（不良）事件發(fā)生的報告者，經(jīng)調查核實(shí)后給予報告人500元現金獎勵。
�。ǘ┲鲃�(dòng)報告I、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動(dòng)報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動(dòng)報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節輕重在醫院相關(guān)規定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。
�。ㄈ⿲τ贗、II級不良事件隱瞞不報者，一經(jīng)查實(shí)視情節輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫療糾紛引起賠償，視情節輕重在醫院相關(guān)規定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄罄龜得堪購埓参徊坏陀�20例，年不良事件上報例數排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長(cháng)安全獎500元/人。
十、組織管理
�。ㄒ唬┽t院醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )全面負責醫院安全（不良）事件的管理與監督工作。下設辦公室在質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)量控制辦公室除負責不良事件管理系統的維護工作外，應定期對全院職工進(jìn)行不良事件相關(guān)知識培訓，監督全院各臨床科室、職能科室對醫療安全（不良）事件管理的落實(shí)情況，每季度對發(fā)生率高或情節嚴重的不良事件，組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)提交醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )或院辦公會(huì )討論。
�。ǘ┞毮芸剖覒O專(zhuān)人負責醫療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質(zhì)量及內容進(jìn)行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質(zhì)量控制辦公室。運用質(zhì)量管理工具對已上報不良事件的成因進(jìn)行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進(jìn)行追蹤評價(jià)。
�。ㄈ└骺剖覒匆笊蠄蟛涣际录l(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、結果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進(jìn)措施等。每月組織科室人員召開(kāi)醫院安全（不良）事件討論會(huì )（格式見(jiàn)附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實(shí)，科主任為科室醫療安全（不良）事件管理的第一責任人。
�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執行，既往相關(guān)制度作廢，質(zhì)量控制辦公室負責對本制度解釋。
醫保管理制度 篇4
第一章總則
第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和其他有關(guān)法律規定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
第四條醫療保障基金使用監督管理實(shí)行政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結合。
第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領(lǐng)導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務(wù)院其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作�？h級以上地方人民政府其他有關(guān)部門(mén)在各自職責范圍內負責有關(guān)的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開(kāi)展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監督。有關(guān)醫療保障的宣傳報道應當真實(shí)、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門(mén)應當通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì )等方式，聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見(jiàn)，暢通社會(huì )監督渠道，鼓勵和支持社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位（以下統稱(chēng)醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強行業(yè)自律，規范醫藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章基金使用
第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
醫療保障基金支付范圍由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)備案。
第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。
第十條醫療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。
第十一條醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限，并根據保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。
醫療保障經(jīng)辦機構應當及時(shí)向社會(huì )公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構名單。
醫療保障行政部門(mén)應當加強對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監督。
第十二條醫療保障經(jīng)辦機構應當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結算和撥付醫療保障基金。
定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議的，醫療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫�；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。
醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價(jià)體系。
定點(diǎn)醫藥機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十五條定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點(diǎn)醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點(diǎn)醫藥機構應當按照規定保管財務(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據，向醫療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息，接受社會(huì )監督。
第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動(dòng)出示接受查驗。參保人員有權要求定點(diǎn)醫藥機構如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經(jīng)辦機構提供醫療保障咨詢(xún)服務(wù)，對醫療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條在醫療保障基金使用過(guò)程中，醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
定點(diǎn)醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一條醫療保障基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第二十二條醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、審計、公安等部門(mén)應當分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫療保障行政部門(mén)應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
第二十三條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應當聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、醫藥機構、行業(yè)協(xié)會(huì )、社會(huì )公眾、專(zhuān)家等方面意見(jiàn)。
第二十四條醫療保障行政部門(mén)應當加強與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，創(chuàng )新監督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，并加強共享數據使用全過(guò)程管理，確保共享數據安全。
第二十五條醫療保障行政部門(mén)應當根據醫療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線(xiàn)索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查。
第二十六條醫療保障行政部門(mén)可以會(huì )同衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監督管理、財政、公安等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門(mén)指定的醫療保障行政部門(mén)檢查。
第二十七條醫療保障行政部門(mén)實(shí)施監督檢查，可以采取下列措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)入現場(chǎng)檢查；
�。ǘ┰�(xún)問(wèn)有關(guān)人員；
�。ㄈ┮蟊粰z查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；
�。ㄋ模┎扇∮涗�、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關(guān)情況和資料；
�。ㄎ澹⿲赡鼙晦D移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
�。┢刚埛蠗l件的會(huì )計師事務(wù)所等第三方機構和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；
�。ㄆ撸┓�、法規規定的其他措施。
第二十八條醫療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫療保障行政執法工作。
第二十九條開(kāi)展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門(mén)進(jìn)行監督檢查時(shí)，被檢查對象應當予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點(diǎn)醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門(mén)可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點(diǎn)醫藥機構拒不配合調查的，經(jīng)醫療保障行政部門(mén)主要負責人批準，醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療保障基金結算。經(jīng)調查，屬于騙取醫療保障基金支出的`，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門(mén)可以要求醫療保障經(jīng)辦機構暫停醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間發(fā)生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一條醫療保障行政部門(mén)對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽(tīng)取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關(guān)信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。
第三十三條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)應當建立定點(diǎn)醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統，按照國家有關(guān)規定實(shí)施懲戒。
第三十四條醫療保障行政部門(mén)應當定期向社會(huì )公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì )監督。
第三十五條任何組織和個(gè)人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進(jìn)行舉報、投訴。
醫療保障行政部門(mén)應當暢通舉報投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實(shí)的舉報，按照國家有關(guān)規定給予舉報人獎勵。
第四章法律責任
第三十六條醫療保障經(jīng)辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
�。ㄒ唬┪唇⒔∪珮I(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；
�。ǘ┪绰男蟹⻊�(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
�。ㄈ┪炊ㄆ谙蛏鐣�(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
第三十七條醫療保障經(jīng)辦機構通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
�。ㄒ唬┓纸庾≡�、掛床住院；
�。ǘ┻`反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；
�。ㄈ┲貜褪召M、超標準收費、分解項目收費；
�。ㄋ模┐畵Q藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；
�。ㄎ澹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
�。⿲⒉粚儆卺t療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
�。ㄆ撸┰斐舍t療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點(diǎn)醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負責人；拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：
�。ㄒ唬┪唇⑨t療保障基金使用內部管理制度，或者沒(méi)有專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
�。ǘ┪窗凑找幎ū９茇攧�(wù)賬目、會(huì )計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
�。ㄈ┪窗凑找幎ㄍㄟ^(guò)醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關(guān)數據；
�。ㄋ模┪窗凑找幎ㄏ蜥t療保障行政部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
�。ㄎ澹┪窗凑找幎ㄏ蛏鐣�(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息；
�。┏痹\、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)；
�。ㄆ撸┚芙^醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格：
�。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；
�。ǘ﹤卧�、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
�。ㄈ┨摌嬦t藥服務(wù)項目；
�。ㄋ模┢渌_取醫療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月：
�。ㄒ唬⿲⒈救说尼t療保障憑證交由他人冒名使用；
�。ǘ┲貜拖硎茚t療保障待遇；
�。ㄈ├孟硎茚t療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對有關(guān)責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十三條定點(diǎn)醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會(huì )影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點(diǎn)醫藥機構管理活動(dòng)，由有關(guān)部門(mén)依法給予處分。
第四十四條違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門(mén)責令追回；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫療保障基金財政專(zhuān)戶(hù)；罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫療保障等行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構、會(huì )計師事務(wù)所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。
第四十七條醫療保障等行政部門(mén)工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五章附則
第四十九條職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規定執行，醫療保障行政部門(mén)應當加強監督。
第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。
醫保管理制度 篇5
一、藥店質(zhì)量負責人全面負責醫療保險定點(diǎn)辦理工作，具體負責醫療保險各項辦理和協(xié)調工作，負責對所屬各定點(diǎn)門(mén)店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面舉行監督辦理。
二、制定與醫療保險有關(guān)的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務(wù)管理制度，建立藥品電腦進(jìn)銷(xiāo)存管理系統，藥品賬目和財務(wù)賬目健全、清楚。專(zhuān)人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
三、認真執行勞動(dòng)保障、藥監、物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，嚴格執行醫療保險定點(diǎn)協(xié)議規定，履行好相關(guān)的'權利和義務(wù)。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴厲履行急、慢性病配藥限量辦理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規范電腦操作，維護好各類(lèi)信息數據，保證醫保費用結算的及時(shí)準確。
八、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫療保險定點(diǎn)藥店名義進(jìn)行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。
九、嚴厲遵守藥品辦理規定，不出售假冒、偽劣、過(guò)期、生效藥品；嚴厲按醫保規定操作，杜絕搭車(chē)配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
醫保管理制度 篇6
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱(chēng)、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時(shí)應細心謹慎，遵守調配技術(shù)操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的價(jià)格，劃價(jià)準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發(fā)藥的制度。
四、發(fā)藥時(shí)應耐心向病人說(shuō)明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢(xún)。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領(lǐng)導處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進(jìn)行調配。
九、嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的'藥品零售價(jià)格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫保管理制度 篇7
關(guān)鍵詞：醫藥零售企業(yè) 藥品零售市場(chǎng) 連鎖經(jīng)營(yíng) 核心競爭力
20xx年，是我國醫藥體制改革繼續向縱深發(fā)展的一年。對醫藥商業(yè)企業(yè)來(lái)講也是改革力度最大，面臨新情況、新問(wèn)題最多的一年。按照加入WTO的承諾，從20xx年1月1日開(kāi)始，我國醫藥商業(yè)領(lǐng)域已逐步開(kāi)放。同時(shí)，WTO還規定，要在正式加入后3年內零售市場(chǎng)完全放開(kāi)，醫藥零售企業(yè)一方面面臨加入WTO的挑戰，面臨網(wǎng)絡(luò )經(jīng)濟的發(fā)展機遇，面臨具有雄厚資金實(shí)力、超前經(jīng)營(yíng)理念、高超管理水平、現代化經(jīng)營(yíng)手段的跨國商業(yè)集團的沖擊。另一方面，還將面臨國家GSP認證的實(shí)施，藥品降價(jià)的沖擊的壓力。據專(zhuān)家預測，就目前的狀況看，有50％的藥店虧損。在這種嚴峻的形式下，醫藥零售企業(yè)如何走出困境，逆風(fēng)揚帆，筆者意從存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出對策。
我國醫藥零售業(yè)的現狀
縱觀(guān)過(guò)去，國內的醫藥零售行業(yè)呈現出連鎖藥店圈地、平價(jià)藥店突起和外資藥店挑戰三大特征。目前，醫藥零售企業(yè)存在以下問(wèn)題：
經(jīng)營(yíng)模式散亂，形成不了規模競爭力
目前我國有醫藥零售企業(yè)16萬(wàn)多家，其中大的連鎖店就有300家左右，但每個(gè)零售企業(yè)擁有的門(mén)店數量不多，與發(fā)達國家幾千家門(mén)店比起來(lái)小得多。從全球范圍來(lái)看，醫藥零售市場(chǎng)的集中度越來(lái)越高。目前國內醫藥行業(yè)在生產(chǎn)環(huán)節積累了一定的國際化競爭經(jīng)驗，但在流通領(lǐng)域卻面臨強有力的挑戰。
進(jìn)入壁壘不高，加劇了市場(chǎng)競爭度
自從國家放開(kāi)藥品零售審批制度之后，“門(mén)檻”降低了，零售藥店就成為中小投資者趨之若騖的投資熱點(diǎn)，行業(yè)內外的資本對醫藥零售業(yè)的潛在市場(chǎng)的容量有著(zhù)過(guò)分高估，以及對潛在市場(chǎng)變現速度的有著(zhù)過(guò)于樂(lè )觀(guān)的期望，于是在醫藥零售業(yè)進(jìn)入壁壘不高的環(huán)境下，過(guò)度地對城鎮醫藥零售業(yè)進(jìn)行低水平、大規模地開(kāi)發(fā)，有限的市場(chǎng)份額與過(guò)多的零售企業(yè)形成沖突。一時(shí)間，各種商號、各種店式的藥房遍地開(kāi)花，各大中心城市醫藥零售資源過(guò)度飽和的狀況比比皆是。
惡性?xún)r(jià)格競爭嚴重，零售行業(yè)利潤受創(chuàng )
藥店數量多，并不意味著(zhù)需求增加。目前我國醫藥零售企業(yè)在營(yíng)銷(xiāo)手段上尚不成熟，藥店數量多，勢必導致價(jià)格的無(wú)序競爭。為了吸引顧客，不少藥店只好利用降價(jià)來(lái)進(jìn)行惡性競爭。一批“平價(jià)藥店”的出現，給本來(lái)競爭激烈的藥品零售業(yè)雪上加霜。平價(jià)藥店是一個(gè)含糊的概念。老百姓不知道究竟什么是“平價(jià)”，只知道便宜，所以，就出現了“平價(jià)藥店”熙熙攘攘，其它藥店冷冷清清的反�，F象。沒(méi)有顧客，就沒(méi)有銷(xiāo)售額，虧損在所難免。單純追求“薄利多銷(xiāo)”，只能說(shuō)明銷(xiāo)售額的增大利潤的下降。
當前醫藥零售業(yè)的惡性降價(jià)，能否造成“多米諾骨牌效應”，將直接影響未來(lái)整個(gè)行業(yè)利潤水平高低，影響未來(lái)零售業(yè)態(tài)的格局和模式，這種影響程度目前仍然難以估算。
連鎖藥店管理水平較低，有名無(wú)實(shí)現象突出
管理滯后也是影響我國零售藥業(yè)發(fā)展的原因。時(shí)下，很多行業(yè)、企業(yè)以資本或品牌優(yōu)勢大開(kāi)藥店，先行建起銷(xiāo)售終端，這固然有助于與即將全面進(jìn)入的境外醫藥零售巨頭相對抗，但由于藥店的“附加條件”比較多，決定了其成本必然居高不下。另外，作為醫藥零售業(yè)重要環(huán)節的物流業(yè)也沒(méi)有真正“上路”，物流業(yè)的不暢通，增大了經(jīng)營(yíng)的成本。如果沒(méi)有較高的管理水平，經(jīng)濟效益如同水中望月、鏡中觀(guān)花。
所謂“連鎖”＝“連接（聯(lián)盟）”＋“鎖定”�！斑B”是外在的，“鎖”才是其精髓，“連”而不“鎖”，只是形似而已。目前，大多數企業(yè)的管理還是粗放型的。一部分企業(yè)還沒(méi)有建立計算機管理系統信息，總部與分店之間的信息溝通不及時(shí)，沒(méi)有構筑起統一經(jīng)營(yíng)、統一管理、統一服務(wù)、統一核算和統一形象的連鎖品牌體系，還不能稱(chēng)為真正意義上的連鎖。
醫藥分業(yè)不到位，藥店面臨不公平競爭
造成藥店虧損的一個(gè)重要原因是醫藥不分家。表面上看，市場(chǎng)已經(jīng)放開(kāi)，實(shí)際上根本沒(méi)有放開(kāi)。國家雖然已經(jīng)明確要求醫藥分家，像發(fā)達國家那樣，醫生只開(kāi)藥方，不許賣(mài)藥（只允許有10%至15%的藥品用于住院病人），患者持醫生的處方到藥店買(mǎi)藥。但我國現在的情形是，醫院既看病又賣(mài)藥，賣(mài)藥的收入占醫院總收入的80%至85%。醫藥不分業(yè)，使醫院一直扮演著(zhù)壟斷的角色。這樣，對于十幾萬(wàn)家醫藥零售店來(lái)說(shuō)，銷(xiāo)售份額微乎其微，只有15%左右，虧損是一種必然。
對醫藥零售業(yè)發(fā)展的幾點(diǎn)建議
要改變當前醫藥零售企業(yè)處于寒流的局面，筆者認為以下幾點(diǎn)是關(guān)鍵：
醫藥零售企業(yè)應向大型化、規�；�、連鎖化的方向發(fā)展
醫藥零售業(yè)面向普通消費者，必須考慮遵循零售商業(yè)的運作規律，即在經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)上形成規范的連鎖“大賣(mài)場(chǎng)”，我國醫藥零售企業(yè)“多、小、散、亂”的狀況嚴重，未來(lái)的趨勢只有通過(guò)行業(yè)的快速整合，將規模較小的獨立藥店逐漸淘汰出局，讓少數幾家全國性的連鎖藥店占據較大的市場(chǎng)份額，才能提高行業(yè)素質(zhì)，應對外資的進(jìn)入。連鎖經(jīng)營(yíng)是藥品零售業(yè)發(fā)展的一大趨勢，連鎖的根本目的在于降低采購成本，提高企業(yè)的綜合價(jià)格競爭優(yōu)勢。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，現代藥品零售商能否具有足夠的網(wǎng)絡(luò )資源，從而增強其在價(jià)格談判席上的影響力，成為打造企業(yè)核心競爭力的“第一要素”。為此，各級地方政府要站在全局的.高度，打破地方保護，支持我國連鎖藥業(yè)的發(fā)展。各連鎖企業(yè)在做大規模的同時(shí)，也要嚴格準入條件，吸收那些管理模式先進(jìn)、有成熟管理經(jīng)驗的企業(yè)加盟，并維護好已經(jīng)構筑起來(lái)的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )。再者，國內醫藥零售業(yè)正在加速分化，傳統的藥品零售企業(yè)正面臨無(wú)法逃避的變化。但從與海外藥品零售巨頭的抗衡的角度來(lái)看，這種變革是遠遠不夠的，應該進(jìn)一步加大醫藥零售業(yè)的優(yōu)勢整合，讓大型企業(yè)集團各有專(zhuān)攻，避免同質(zhì)化競爭的延續，樹(shù)立市場(chǎng)分層意識。
優(yōu)化競爭環(huán)境，建立完善的藥品零售市場(chǎng)
首先，政府應加強藥品經(jīng)營(yíng)許可工作的監督管理。國家食品藥品監督管理局制定的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》已于20xx年4月1日起正式施行，《辦法》規定了開(kāi)辦藥品零售企業(yè)應具有的條件。這些法規的實(shí)施嚴格了準入條件，對維護行業(yè)競爭秩序意義重大，各級地方政府應嚴肅對待，認真執行，而不是流于形式。
再者，加快醫改和醫藥分業(yè)的步伐，將醫藥零售業(yè)的市場(chǎng)從“潛在”的狀態(tài)推向現實(shí)狀態(tài)。長(cháng)期以來(lái)，城鎮醫藥市場(chǎng)基本超過(guò)85%的比重在于醫藥一體化的各大小醫療單位中賣(mài)出，藥店所占有的比例極低。因此我們可以說(shuō)，醫藥零售業(yè)只是城鎮公費醫療用藥和勞保醫療用藥的一種補充，是藥品消費市場(chǎng)的一個(gè)配角。醫保改革使醫藥零售業(yè)增加新的市場(chǎng)機會(huì )，這是市場(chǎng)變現的具體例子。但是，目前推行醫保的城市都反映有共性的特點(diǎn)，就是持卡人憑處方到定點(diǎn)藥店購藥的機會(huì )很小，數量很少，醫院普遍控制處方外流，這種現象更引人注目到千呼萬(wàn)喚的醫藥分業(yè)改革這塊堅冰上。所以，醫藥零售業(yè)要獲得更為公平的競爭環(huán)境，或者說(shuō)醫藥零售市場(chǎng)真正能形成，需于醫改和醫藥分業(yè)完全推開(kāi)之后。
多管齊下，打造企業(yè)的核心競爭力
加強信息化管理 針對上述醫藥連鎖零售企業(yè)的管理特點(diǎn)，醫藥連鎖零售行業(yè)的信息化管理應包括以下幾個(gè)方面。
藥品信息統一管理。醫藥藥品種類(lèi)繁多，進(jìn)行統一管理可防止編碼混亂；藥品和化學(xué)制劑作為一種特殊的藥品，進(jìn)行統一管理可在銷(xiāo)售時(shí)對特殊藥品進(jìn)行控制；藥品對批號和有效期的要求相當高，進(jìn)行統一管理，管理者可及時(shí)了解哪一種批次號的藥品是否超過(guò)有效期，給企業(yè)挽回許多不必要的損失。
價(jià)格信息統一管理。價(jià)格信息統一管理可使企業(yè)對各個(gè)零售店的利潤率進(jìn)行控制，防止造成地區性?xún)r(jià)格差異，還可防止出現零售店追求高銷(xiāo)售額不顧及利潤的情況。
進(jìn)銷(xiāo)存相關(guān)數據進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )信息集成。采購配送信息統一，使企業(yè)可以實(shí)現采購統一配送，降低了采配成本；銷(xiāo)售數據的集成可使企業(yè)及時(shí)了解各零售店的經(jīng)營(yíng)狀況，進(jìn)行相關(guān)的銷(xiāo)售分析，為企業(yè)的經(jīng)營(yíng)決策提供有力的保障。
統一財務(wù)核算。連鎖零售的財務(wù)管理基本上都是采用統一財務(wù)核算，因為各零售店基本上都是非獨立核算單位，所以零售店的財務(wù)都是由企業(yè)總部進(jìn)行統一管理。
符合醫藥連鎖零售企業(yè)管理特點(diǎn)的信息管理系統必須具備以下功能：基礎數據設置、藥品價(jià)格管理、訂貨計劃管理、零售店訂退貨管理、零售店庫存管理、VIP客戶(hù)管理、零售管理、零售店銷(xiāo)售分析、零售店數據傳輸和交換。
管理信息化將為醫藥連鎖零售企業(yè)面對入世所帶來(lái)的挑戰提供有力幫助。醫藥連鎖零售企業(yè)實(shí)施管理信息化后在工作環(huán)節方面，減少了以前手工整理、復核、匯總單據的繁瑣環(huán)節，工作效率得到很大程度的提高，一筆業(yè)務(wù)的完成時(shí)間將縮短，人工成本也隨之降低。
引進(jìn)GPP，全面提升藥房經(jīng)營(yíng)服務(wù)水平 GPP是《優(yōu)良藥房工作規范》的英文縮寫(xiě)。與目前國家強制執行的GSP(藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范)不同的是，GSP是國家對藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的硬性規范，而GPP則是一種行業(yè)自律規范，是在GSP的基礎上建立的一個(gè)競爭平臺，是全面提升藥房經(jīng)營(yíng)服務(wù)水平的軟件。
GPP作為行業(yè)自律規范，對藥店主要有四點(diǎn)要求：藥店的藥學(xué)技術(shù)人員在任何情況下首先關(guān)注的是患者的健康；藥房所有活動(dòng)的核心是將合適、合格的藥品和健康的產(chǎn)品提供給合適的客戶(hù)，并為患者提供適當的建議，監督藥品使用的效果；將合理和經(jīng)濟地指導大眾使用藥品作為藥師的一項重要職責；藥房應該提供優(yōu)質(zhì)的、明確的、多樣化的服務(wù)。
制定GPP，是適應我國深化醫療保險制度和醫藥衛生體制改革、建立藥品分類(lèi)管理制度形勢的需要，能滿(mǎn)足廣大群眾自我保健、自我藥療觀(guān)念日益增強的要求，它將充分發(fā)揮社會(huì )藥房在醫療保健體系中的作用。
內外并重，培育品牌價(jià)值 品牌價(jià)值包括品牌外延和品牌內涵兩個(gè)層面的內容。品牌外延，是指消費者對于該品牌的認知度；而品牌內涵，則表現為消費者對該品牌的綜合滿(mǎn)意度。品牌價(jià)值將會(huì )受到該品牌的產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)、價(jià)格、促銷(xiāo)、廣告等多種因素的影響。一個(gè)企業(yè)如果要創(chuàng )造最佳的品牌價(jià)值，需要實(shí)現兩者的和諧統一，一方面通過(guò)品牌內涵的提升拉動(dòng)品牌外延的增加，另一方面我們也要發(fā)揮品牌外延對于品牌內涵的促進(jìn)作用。
醫保管理制度 篇8
關(guān)鍵詞：企業(yè)；職工醫院；內部控制
中圖分類(lèi)號：F270 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企業(yè)職工醫院內部控制的總體思路
企業(yè)職工醫院內部控制應當以?xún)炔靠刂莆逡乩碚摓榛A，針對當前醫院內部控制現狀，從優(yōu)化內部控制環(huán)境入手，強化醫院基礎管理，明確內部控制優(yōu)化原則，確定內部控制的關(guān)鍵環(huán)節和薄弱關(guān)節，進(jìn)而有重點(diǎn)、有步驟地構建醫院內部控制體系。在這一過(guò)程中，企業(yè)職工醫院必須明確內部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系：
其一，處理好內部牽制與相互協(xié)調之間的關(guān)系。內部牽制是強化內部控制的重要手段，有利于達到上下?tīng)恐�、職�?wù)制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現象的發(fā)生，保證各部門(mén)崗位的工作質(zhì)量。而相互協(xié)調強調各部門(mén)崗位的橫向聯(lián)系，重視崗位的合作配合，通過(guò)協(xié)調業(yè)務(wù)程序的相互貫通，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的連續性和有效性，從而提高工作效率。所以，內部控制必須處理好兩者之間的關(guān)系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。
其二，處理好成本與效益之間的關(guān)系。由于內部控制運行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫院應當合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿(mǎn)足內部控制需求的前提下，避免高額運行成本支出。醫院應確定內部控制的關(guān)鍵點(diǎn)，使控制成本與控制效益保持合適的比例關(guān)系，力求利用最小化的成本支出獲取最大化的收益。
其三，處理好動(dòng)態(tài)管理與制度管理之間的關(guān)系。動(dòng)態(tài)管理要求企業(yè)職工醫院內部控制必須根據內部外環(huán)境的變化調整相應的控制策略，針對出現的新問(wèn)題和新情況提出改進(jìn)措施，使內部控制處于動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫院必須嚴格落實(shí)各項管理制度，執行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標準，規范醫院經(jīng)營(yíng)管理。企業(yè)職工醫院要充分結合動(dòng)態(tài)管理與制度管理，進(jìn)而使內部控制體系運行既有完善的制度保障，又能夠適應環(huán)境的不斷變化。
二、企業(yè)職工醫院強化內部控制的策略
�。ㄒ唬┙⒔∪珒炔靠刂浦贫�，保障內部控制切實(shí)執行
企業(yè)職工醫院應建立健全內部控制制度，將其作為各職能部門(mén)和科室落實(shí)內部控制的重要依據。首先，健全全面預算制度。企業(yè)職工醫院應全面實(shí)施預算控制，將醫療科室也納入到預算管理體系中，不斷強化收入預算管理、費用預算管理、投資預算管理、采購預算管理、研發(fā)預算管理，提高醫務(wù)人員預算控制意識，調動(dòng)起各科室參與全面預算管理的積極性；其次，健全資產(chǎn)管理制度。醫院要完善固定資產(chǎn)采購制度、日常維護制度、定期檢修制度、資產(chǎn)處置制度等，規范設備采購流程、操作流程，提高設備使用效益，避免造成醫療資源浪費；再次，健全物資庫存管理制度，實(shí)施庫存藥品分類(lèi)管理。同時(shí)，充分運用現代化的物流庫存控制技術(shù)，構建科學(xué)的`庫存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結合，有效控制藥品庫存量和庫存品種，從而達到減少庫存保管成本、確保藥品質(zhì)量的目的。
�。ǘ┟鞔_職工醫院風(fēng)險控制點(diǎn)，狠抓內部控制關(guān)鍵環(huán)節
企業(yè)職工醫院的風(fēng)險控制點(diǎn)是指風(fēng)險較高、容易發(fā)生錯誤的業(yè)務(wù)流程或經(jīng)營(yíng)環(huán)節，醫院只有狠抓風(fēng)險控制點(diǎn)，強化關(guān)鍵環(huán)節控制，才能切實(shí)保證內部控制效果。首先，加強收費、退費管理，建立健全退費審批制度，明確審批權限和手續，完善退費流程管理，防止因退費管理疏漏而給醫院造成經(jīng)濟損失；其次，加強貨幣資金控制，落實(shí)不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務(wù)處于全程監管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時(shí)入賬，相關(guān)印章由專(zhuān)人負責保管；再次，加強藥品采購管理，嚴格把控藥品采購流程，必須取得正規合法的發(fā)票；最后，加強庫存物資管理，合理控制庫存量，落實(shí)庫房管理責任追究制，定期開(kāi)展庫房物資盤(pán)點(diǎn)，從而確保賬實(shí)相符，防止庫存物資存在毀損、過(guò)期問(wèn)題。
�。ㄈ┙L(fēng)險防范機制，降低醫院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險
在當前內外部環(huán)境快速變化的形勢下，職工醫院應當建立起完善的風(fēng)險防范機制，以此來(lái)降低本院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，具體可從以下幾個(gè)方面著(zhù)手：其一，可以通過(guò)設置風(fēng)險管理委員會(huì )或是風(fēng)險防范小組等機構，負責風(fēng)險分析及評估工作；其二，健全相應的工作制度。醫院可以季度為單位，由風(fēng)險管委會(huì )負責組織召開(kāi)例會(huì )，在會(huì )議上對醫院當前經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險進(jìn)行討論，并制定切實(shí)可行的工作計劃，同時(shí)部署風(fēng)險防范小組落實(shí)執行，這有助于降低風(fēng)險；其三，建立風(fēng)險防范機制。職工醫院的主要經(jīng)營(yíng)風(fēng)險通常都是發(fā)生在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，為此，醫院應建立科學(xué)、合理的常規化投資論證機制，并設立財務(wù)控制部和醫務(wù)部等職能部門(mén)，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進(jìn)一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達到降低醫院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的目的。
�。ㄋ模┲匾晝炔勘O督，實(shí)施多種監督方式
職工醫院應當采取多種監督方式來(lái)加強監督，這有助于內部控制工作的順利開(kāi)展，具體可從以下幾個(gè)方面著(zhù)手：其一，應建立健全監督機制�？梢圆扇《喾N方式相結合，如職代會(huì )等，對醫院內控工作的執行情況進(jìn)行持續性監督；其二，應建立與“三重一大”相關(guān)的制度，并對“三重一大”經(jīng)濟事項執行集體決策；其三，應加大醫院內審隊伍的建設力度，并全面提升內審部門(mén)在醫院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計的方式，對醫院內控制度及其執行情況進(jìn)行審計。通過(guò)多種監督方式的有機結合，可對醫院內控工作的實(shí)施進(jìn)行全方、多角度監督，這有助于醫院內控的持續改進(jìn)。
結論
總而言之，企業(yè)職工醫院要認清當前發(fā)展形勢，充分挖掘醫療保健資源潛力，強化醫院管理職能，從開(kāi)源節流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫院收入。企業(yè)職工醫院要不斷強化內部控制建設，通過(guò)健全內部控制制度、明確風(fēng)險控制點(diǎn)、建立風(fēng)險防范機制、重視內部監督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫院的經(jīng)營(yíng)管理水平。
醫保管理制度 篇9
1.統計資料是改進(jìn)醫院工作，加強醫療質(zhì)量管理的科學(xué)依據，各科室及有關(guān)人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。
2.各科室應做好各項工作的'質(zhì)量登記、統計，并按時(shí)上報。
3.統計人員對醫療質(zhì)量的量化指標進(jìn)行全面統計分析，月終、季終、年終分別做出統計分析報告，上報院領(lǐng)導或相關(guān)科室。
4.各種醫療登記、統計資料，應當填寫(xiě)完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衛生統計報表應永久保存。
醫保管理制度 篇10
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的`各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。
3、負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、根據有關(guān)醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。
5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。
6、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。
醫保管理制度 篇11
職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來(lái)一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。
1、職工、城鄉醫保病人入院時(shí)，需交納住院費用中由個(gè)人支付部分的費用，即住院預交金。
2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時(shí)應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。
3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的`原則，但須由醫院領(lǐng)導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時(shí)催促補交預交金。
5、已住院的病人，由于住院時(shí)間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時(shí)補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。
6、住院收款在收到病人預交金時(shí)，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時(shí)交回。
7、病人出院結算時(shí)，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時(shí)，必須開(kāi)據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經(jīng)濟糾紛。
醫保管理制度 篇12
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的.復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、長(cháng)時(shí)間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫保管理制度 篇13
�。ㄒ唬C構管理
1．建立醫院醫保管理小組，由組長(cháng)負責（組長(cháng)副院長(cháng)擔任），不定期召開(kāi)會(huì )議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保辦”），并配備2—3名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3．貫徹落實(shí)柳州市政府有關(guān)醫保的政策、規定。
4．監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5．及時(shí)查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
�。ǘ┽t療管理制度
1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時(shí)嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時(shí)，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時(shí)報告市醫保中心。
2、診療時(shí)嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規范。
3．藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4．收住病人時(shí)必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關(guān)規定，使用自費藥品必須填寫(xiě)自費藥品患者同意書(shū)，檢查必須符合病情。
5．出院帶藥嚴格按規定執行。
�。ㄋ模�、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。
�、倩颊呷朐簳r(shí)，收費處要及時(shí)做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫�？ㄌ�、住院號、診斷、科別、門(mén)診醫師、入院時(shí)間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生。
�、诨颊呷朐汉�，各類(lèi)醫療文件的書(shū)寫(xiě)由醫護人員按規定按時(shí)完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無(wú)誤，對出現有項目無(wú)收費、有項目多收費或無(wú)項目有收費的，追究科室負責人責任。
�、蹖�(shí)行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。
�、茚t院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。
�。ㄈ┧幏抗芾碇贫�
1．嚴格執行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和廣西壯族自治區集中采購價(jià)格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫用材料價(jià)格，接受監督。
3．確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
�。ㄋ模┴攧�(wù)管理制度
1．認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無(wú)誤地輸入電腦。
2．配備專(zhuān)人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關(guān)資料。
3．新增醫療項目及時(shí)以書(shū)面形式向市醫保中心上報。
4．嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執行醫療收費標準。
5．對收費操作上發(fā)現的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
6．參保人員出院結帳后，要求查詢(xún)收費情況，醫保窗口和財務(wù)室做到耐心接待，認真解釋?zhuān)煌普啞?/p>
�。ㄎ澹┬畔⒐芾碇贫�
1．當醫保刷卡出現錯誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫保中心查詢(xún)。
2．當醫保結算出現問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來(lái)查對，確保結算正確，如在查對過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)向醫保中心查詢(xún)。
3．信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫保系統的運行。
4、嚴格執行《醫療保險定點(diǎn)機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》。
二、醫院醫保工作制度及管理措施
�。ㄒ唬�、醫保工作制度
1、認真貫徹執行柳州市政府及柳州市社會(huì )和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
2、在副院長(cháng)的領(lǐng)導下，認真遵守與柳州市醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展。
醫療保險管理工作。
3、嚴格按照《醫療保險定點(diǎn)機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。
�。ǘ�、基本醫療保險管理措施
1、嚴格執行首問(wèn)、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。
2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
3、在診治、記賬時(shí)必須核對病歷和醫�？�，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。
4、應進(jìn)行非醫保支付病種的識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫院醫保辦。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。
6、醫保目錄內的同類(lèi)藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8、按時(shí)向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回醫�；饝Ц兜尼t療費用，做到申報及時(shí)、數據準確。
9、保證醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
�。ㄈ┗踞t療保險就醫管理措施
1、基本醫療保險門(mén)診就醫管理措施
�。�1）對前來(lái)就醫的患者，接診醫生要詢(xún)問(wèn)是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開(kāi)藥審批手續的就診者代取藥，并對來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。如醫務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫療費用由開(kāi)方醫生承擔。
�。�2）門(mén)診醫師在接診醫�；颊呔驮\時(shí)，要按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求認真書(shū)寫(xiě)醫保專(zhuān)用病歷。
�。�3）嚴格執行首問(wèn)、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。
�。�4）要主動(dòng)向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類(lèi)藥。
�。�5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規行為。
�。�6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
�。�7）對門(mén)診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。
�。�8）如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
�。�9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
�。�10）嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
2、基本醫療保險住院管理措施
�。�1）、嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門(mén)診醫生應在《病歷本》上簡(jiǎn)要寫(xiě)明病史、體征及處置后開(kāi)《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無(wú)誤后方可辦理微機住院登記。同時(shí)依據醫保規定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。
�。�2）、參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。
�。�3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
�。�4）、住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。
�。�5）、醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。
�。�6）、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
�。�7）、對進(jìn)行和使用非醫保范圍的醫療服務(wù)，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書(shū)》，以避免醫保病人個(gè)人承擔的費用增加。
�。�8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫保有關(guān)規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。
3、基本醫療保險門(mén)診慢病管理措施
醫生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無(wú)誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種。
輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。
4、特檢特治審批管理措施
醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫(xiě)《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進(jìn)行。
5、轉院轉診管理措施
�。�1）凡遇：
�、俳�(jīng)本院多方會(huì )診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；
�、谝虮驹簵l件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人；
�、畚�、急、重癥病人必需轉院搶救的；
�、茚t院無(wú)條件治療的專(zhuān)科疾病病人。
經(jīng)治醫師提出建議，主治醫師報告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專(zhuān)科或三級綜合（中醫）醫院。
�。�2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。
6、醫療保險使用自費藥品及項目的管理措施
凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的自費藥品及診治項目：
�。�1）屬門(mén)診治療確需的自費藥品，應征得參保人員同意后開(kāi)具，并在該藥前標明“自費”。
�。�2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書(shū)》。
�。�3）屬特殊人群（我廠(chǎng)主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書(shū)》后，再由主治醫師以上職稱(chēng)醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進(jìn)行。
7、醫療保險管理處罰規定
�。�1）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用1—2倍罰款：
�、偬幏綍�(shū)寫(xiě)不符合《處方管理辦法》規定的；
�、谔峁┑拈T(mén)診或住院清單不符合醫保清單要求的；
�、鄄粐栏駡绦嗅t保有關(guān)規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；
�、軝z查、治療、用藥等與病情不符的；
�、輰Α跋拗剖褂梅秶彼幤�，不按限制范圍使用的`；
�、迣⒖梢杂涃~的醫保范圍內項目由參�；颊咦再M，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；
�、呶醋袷剞D院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；
�、嚯娔X錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實(shí)際費用不相符的。
�。�2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用2—3倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分：
�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險門(mén)診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；
�、谔幏剿幬飼�(shū)寫(xiě)、診療單據項目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
�、鄄环献≡阂螅簩⒖梢蚤T(mén)診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；
�、軐⒉环厢t保支付范圍的疾病進(jìn)行醫保記帳支付的；
�、輶齑沧≡旱�
�、薹纸庾≡河涃~：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；
�、卟v記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；
�、噙`反物價(jià)政策，不按柳州市物價(jià)部門(mén)規定的收費標準收費的；
�。�3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用3—5倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經(jīng)濟處罰和行政處分：
�、侔l(fā)現使用非本人醫�？ǖ娜藛T享受基本醫療保險住院醫療待遇。
。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實(shí)情況不相符的；
�、奂膊≡\斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；
以上管理制度及管理措施，醫務(wù)人員必須嚴格遵守，依據《柳州市職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》保證我院醫療保險工作正確順利進(jìn)行。
三、醫院離休干部醫療管理措施
1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實(shí)行優(yōu)先掛號（免收診療費）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。
2、對行動(dòng)不便的就診離休干部，醫院指定專(zhuān)人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。
3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務(wù)人員管床，出院時(shí)由護理人員陪送辦理出院手續。
4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫送藥上門(mén)服務(wù)。
5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉診上級醫院。
四、醫保辦公室人員行為規范
�。ㄒ唬�、職業(yè)道德規范：
1、語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。
2、熱愛(ài)本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。
3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。
4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。
�。ǘ�、行為規范：
1、不斷學(xué)習有關(guān)法律、法規及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識，認真貫徹執行醫保相關(guān)文件中的規定及精神。
2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會(huì )監督，公示監督電話(huà)。
3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。
4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。
5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹(shù)立良好形象。
�。ㄈ�、文明用語(yǔ)及服務(wù)禁語(yǔ)：
1、文明用語(yǔ)：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時(shí)咨詢(xún)、您慢走、再見(jiàn)。
2、服務(wù)禁語(yǔ)：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見(jiàn)找領(lǐng)導、下班了明天再來(lái)、為什么不早點(diǎn)來(lái)、外面等著(zhù)、你問(wèn)我、我問(wèn)誰(shuí)去。
�。ㄋ模�、工作期間四不準：
1、不準在上班期間打私人電話(huà)，辦私事。
2、不準在上班時(shí)間看報、看小說(shuō)，雜志。
3、不準在上班時(shí)間聊天，吃零食、干與工作無(wú)關(guān)的事情。
4、不準對來(lái)訪(fǎng)患者態(tài)度比較蠻橫，有問(wèn)不答。
�。ㄎ澹�、處罰：
凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。
醫保管理制度 篇14
在市委、政府的正確領(lǐng)導下，在市人大、政協(xié)的支持和監督下，在上級業(yè)務(wù)部門(mén)的具體指導下，我市醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會(huì )和服務(wù)醴陵經(jīng)濟發(fā)展這個(gè)大局，通過(guò)廣大勞動(dòng)和社會(huì )保障系統工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，造就了一支精干的醫保專(zhuān)業(yè)隊伍，參保人員基本醫療需求得到保障，醫療服務(wù)競爭機制基本形成，得到了上級主管部門(mén)的充分認可和社會(huì )各界的高度評價(jià)。下面我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導作個(gè)匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。
一、基本情況
我市城鎮職工基本醫療保險自200*年7月啟動(dòng)以來(lái)，本著(zhù)全面實(shí)行、穩步推進(jìn)模式和規范運作原則，嚴格執行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運行比較平穩，保持了收支平衡、略有節余的良好勢頭。醫療保險啟動(dòng)初期，操作上主要是將機關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經(jīng)過(guò)連續三年擴面，除部分鄉鎮衛生院外，已覆蓋到市內所有機關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為387戶(hù)，參保人數達28971人。三年多來(lái)，基本醫療保險基金應征6442萬(wàn)元，實(shí)際征收到位6300萬(wàn)元，征繳率為98%。啟動(dòng)基本醫療保險至今，已累計為6036人次住院報銷(xiāo)醫藥費2112萬(wàn)元，年平均住院率10.5%，個(gè)人帳戶(hù)支出1500萬(wàn)元，特殊門(mén)診報賬支出225萬(wàn)元，歷年累計統籌基金滾存結余1191萬(wàn)元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實(shí)行醫療統籌結算辦法，由定點(diǎn)醫院歸口管理（醴勞字[20xx]2號文件）。我市現有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563人。20xx年起調整為按8000元/人收取醫療統籌金，全年應收基金450.4萬(wàn)元，從上半年運行情況來(lái)看，估計全年需支出530萬(wàn)元左右，因此離休醫療統籌金存在一定資金缺口，但相對去年來(lái)說(shuō)，虧損要少一些，可基本上達到預期目的。
二、主要做法
醫療保險屬于社會(huì )保險，因此有別于商業(yè)保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開(kāi)展和穩步推進(jìn)，我市20xx年10月成立專(zhuān)門(mén)的工作機構，工作上以強化基金征繳，加強基金管理，提升服務(wù)質(zhì)量為手段，確保了基金的征繳有力、使用得當和安全運行。
�。ㄒ唬⿵娀鹫骼U，確保應保盡保、應收盡收。
20xx年7月，市人民政府制訂并了城鎮職工醫療保險試行辦法和實(shí)施細則，明確了醫療保險的范圍，按照屬地管理原則，要求駐市所有用人單位參加醫保。從執行以來(lái)的總體情況看，基本做到了按文件規定應保盡保�；鹫骼U主要由參保單位依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》的規定，委托參保單位開(kāi)戶(hù)銀行代扣，或直接向醫保經(jīng)辦機構繳納，通過(guò)強有力的監管和及時(shí)催繳，征繳率一直處于較高水平。
1、嚴格實(shí)行目標考核。近年來(lái)，政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，從政策上扶持，工作上指導，思想上把“吃藥”放在與“吃飯”同等重要的地位。首先是堅持目標責任管理不動(dòng)搖。在精心制定具體實(shí)施方案和考核辦法、確定工作目標、分解工作任務(wù)、簽訂工作責任書(shū)的基礎上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作機制，將其納入對市直各單位和鄉鎮街道領(lǐng)導班子績(jì)效考核的主要內容。多次召開(kāi)業(yè)務(wù)培訓、業(yè)務(wù)工作會(huì )議和推進(jìn)工作會(huì )議，分析形勢，研究問(wèn)題，指出解決的辦法和措施。其次，工商、稅務(wù)、勞動(dòng)保障等部門(mén)加大了聯(lián)合執法力度，在擴面工作上統一認識，協(xié)調一致，形成合力，對不愿參保的企業(yè)加大行政干預力度，責令限期參保，同時(shí)在評先、創(chuàng )優(yōu)、稅收優(yōu)惠等方面進(jìn)行直接掛鉤。對未完成任務(wù)的單位實(shí)行一票否決。由于目標責任明確，措施到位，每年都超額完成了上級下達的目標任務(wù)。
2、切實(shí)加強政策宣傳。醫保工作在我市起步相對較晚，為了營(yíng)造良好的輿論氛圍，使政策廣泛深入人心，我市從四個(gè)方面加強政策宣傳力度。一是在電視臺開(kāi)辟了宣傳專(zhuān)欄，對醫療保險政策進(jìn)行了為期兩個(gè)月的系列宣傳報道；二是結合勞動(dòng)保障的維權執法積極開(kāi)展“宣傳周”、“宣傳月”等活動(dòng)進(jìn)行集中宣傳，累計發(fā)放各類(lèi)宣傳資料18000多份；三是充分利用會(huì )議、簡(jiǎn)報、座談、接待、街頭咨詢(xún)等方式，向參保人員進(jìn)行重點(diǎn)宣傳；四是組織定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店人員，上街設立宣傳咨詢(xún)臺、宣傳欄、發(fā)放資料、免費義診等形式，向市民進(jìn)行廣泛宣傳。
3、不斷加大征繳力度�！耙允斩ㄖ�，略有節余；上月預繳，下月支付”是醫�；鸬倪\作原則，如果基金不能及時(shí)足額征繳到位，保支付將成為一句空話(huà)。對于醫療保險的征繳，國家實(shí)行強制征繳辦法。我市也建立了政府牽頭、人大督辦、部門(mén)配合的三級聯(lián)動(dòng)基金征繳機制。對不啟動(dòng)醫療保險的財政撥款單位，實(shí)行會(huì )計核算中心不予報銷(xiāo)醫療費用，對不扣繳的單位對單位主要負責人按規定進(jìn)行處罰，對有錢(qián)不繳和欠費嚴重的單位，一經(jīng)查實(shí)，財政部門(mén)只發(fā)給80％的工資，扣除20％的工資用于補繳保險費。對其他企事業(yè)單位，要求工商、稅務(wù)、公安等部門(mén)辦理有關(guān)證照年檢時(shí)，必須查驗繳納保險費憑證；審計部門(mén)對重點(diǎn)欠繳單位實(shí)行專(zhuān)項審計、銀行優(yōu)先扣繳保險費等。同時(shí)，為解決企業(yè)參保和基金征繳問(wèn)題，市醫保經(jīng)辦機構深入企業(yè)，通過(guò)與企業(yè)負責人對話(huà)、宣講政策和法律法規，使企業(yè)認識到參保符合企業(yè)發(fā)展的長(cháng)遠利益，從而增強了參保的主動(dòng)性。
�。ǘ⿵娀鸨O管，確保實(shí)事辦實(shí)、好事辦好。
為參保人提供服務(wù)的定點(diǎn)醫療服務(wù)機構，是聯(lián)系參保人員和保險經(jīng)辦機關(guān)的紐帶，也是保險基金的流出通道和保險基金收支平衡的閥門(mén)，因此，“兩定”管理也是醫保經(jīng)辦機構工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前，我市已有8家醫院和24家定點(diǎn)藥店獲得定點(diǎn)資質(zhì)。為確保醫療保險按照政策執行到位，市醫保經(jīng)辦機構專(zhuān)門(mén)配備了兩名醫藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，專(zhuān)門(mén)負責對定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，并重點(diǎn)抓好了保險經(jīng)辦機構的管理。
1、嚴把“三關(guān)”，加強對定點(diǎn)醫院的管理。在基金使用過(guò)程中，支付給定點(diǎn)醫院的`資金占基金支付總額的絕大部分，因此，對定點(diǎn)醫院的監管自然是監管工作的重中之重。我市的主要做法是全程監管，把好三關(guān)。
一是把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院。一方面，在定點(diǎn)醫療機構中推廣試行基本醫療保險診療常規，及時(shí)抽查住院病歷、門(mén)診處方、發(fā)票、購藥明細單等，加強對輕病住院、掛床住院、過(guò)度檢查、不合理治療和違規用藥等現象的管理力度。另一方面，對參保人住院，市醫保經(jīng)辦機構明確要求定點(diǎn)醫院醫�？�、護士站工作人員，對病人住院情況進(jìn)行逐一核查，如發(fā)現有冒名頂替住院現象，必須及時(shí)報告，否則將對醫院予以重罰，直至取消其定點(diǎn)資格。到目前為止，尚未發(fā)現冒名頂替住院情況，也未接到有關(guān)投訴。
二是把好住院病種關(guān)，防止基金流失。市醫療保險經(jīng)辦機構嚴格執行《株洲市基本醫療保險住院病種目錄》，并要求定點(diǎn)醫院把住初審關(guān)，確�；鹗褂玫卯敳涣魇�。通過(guò)稽查，到目前為止，共有31例醫保住院病人，不屬醫保經(jīng)辦機構支付醫療費用范圍，防止了基金不應有的流失。如20xx年2月27日，自來(lái)水公司女職工張某，在去公司上零點(diǎn)班時(shí)不慎跌倒，當即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人將其抱回家后出現嘔吐，隨即送湘東醫院門(mén)診就診，門(mén)診以“腹部外傷”收住醫院，入院后次日行上腹部ct檢查，確診為肝挫裂傷、腹部閉合性損傷。這是一起明顯的工傷事故，而該單位也沒(méi)有開(kāi)展工傷保險，醫保經(jīng)辦機構隨即做出不予報銷(xiāo)醫保費用的處理決定。
三是把好“三大目錄”執行關(guān)，嚴防基金浪費。對定點(diǎn)醫院“三大目錄”的執行情況，市醫保經(jīng)辦機構采取定期或不定期的形式進(jìn)行重點(diǎn)稽查，兩名專(zhuān)職醫審人員，每天都要深入醫院檢查一次�；閮热葜饕怯袩o(wú)小病大養、掛床住院；是否落實(shí)一日清單制度情況；醫生用藥是否遵循安全、經(jīng)濟、有效原則，病人出院帶藥是否超標；醫生是否把好特檢、特治和轉診轉院初審關(guān)�；榉绞匠扇≈苯釉�(xún)問(wèn)病人或家屬、實(shí)地查看、檢查在架病歷、調閱歸檔病歷外，還充分利用網(wǎng)絡(luò )系統對住院病人醫療費用進(jìn)行適時(shí)、動(dòng)態(tài)監控，嚴格審核。三年多來(lái)共稽查5000多人次，共拒付不合理費用45萬(wàn)元。20xx年4月，在對中醫院進(jìn)行一次突擊稽查時(shí)，查出不合理費用（包括藥品使用不合理、診斷、檢查無(wú)醫囑記錄等）4萬(wàn)多元，當即對此予以拒付。此外，今年還組織市醫保局、財政局和衛生局等部門(mén)，每月對各定點(diǎn)醫院進(jìn)行一次集中審核，保障了醫�；鸷侠�、正常支出。
2、堅持“三個(gè)到位”，加強對定點(diǎn)藥店的管理。
對醫保定點(diǎn)藥店的管理，我市推出了綠牌準入、黃牌約束、紅牌退出的管理機制，從審批、管理、考核等方面實(shí)行全方位審查監督，收到了比較好的效果。
一是堅持審批到位，嚴格實(shí)行準入制度。在充分考慮合理布局、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等因素和進(jìn)行總量控制的基礎上，實(shí)行嚴格的市場(chǎng)競爭準入制度，由市醫保經(jīng)辦機構會(huì )同財政、工商、衛生、藥監、物價(jià)、質(zhì)監等部門(mén)進(jìn)行綜合審查，確定定點(diǎn)單位。同時(shí)放開(kāi)了定點(diǎn)藥店的競爭門(mén)檻，讓民營(yíng)平價(jià)藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市24家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營(yíng)藥店22家。民營(yíng)平價(jià)藥店的參與，既降低了藥價(jià)，節約了醫�；�，也減輕了參�；颊叩呢摀�，還有效打擊了醫藥行業(yè)的不正之風(fēng)。
二是堅持管理到位，嚴格規范售藥行為。醫保經(jīng)辦機構從加強對醫保定點(diǎn)服務(wù)機構的管理入手，對定點(diǎn)藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執行《定點(diǎn)藥店規范管理標準》和《基本醫療保險藥品目錄》兩個(gè)規范性文件，24家定點(diǎn)藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫療保險目錄藥品配備率都在80％以上，銷(xiāo)售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個(gè)人負擔率。通過(guò)檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒(méi)有發(fā)現以藥換物、以藥換藥現象。
三是堅持考核到位，嚴格執行目標管理。本著(zhù)合理性、可操作性原則，我市在醫保啟動(dòng)初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標考核細則》，對管理職責、藥品質(zhì)量、銷(xiāo)售服務(wù)等方面作出了相應的要求。幾年來(lái)，通過(guò)建立日常檢查和專(zhuān)項考核相結合的考核機制和實(shí)行資格年審制度，確保了管理目標的實(shí)現。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專(zhuān)項考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對藥價(jià)和經(jīng)營(yíng)的合理性進(jìn)行監管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評，結果與年末考核掛鉤，作為是否續簽協(xié)議的重要依據。
3、突出“三化”，加強對經(jīng)辦人員的管理。
培養一支政治強、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊伍是加強醫保經(jīng)辦機構效能建設的必然要求，也是不斷推動(dòng)醫保事業(yè)發(fā)展，確�；鸸芾硪幏兜那疤岷透颈ＷC。為提高隊伍素質(zhì)和工作效率，市醫保機構以爭創(chuàng )“三優(yōu)服務(wù)窗口”為載體，以落實(shí)“三化”為突破口，在廣大工作人員中開(kāi)展講政治大局、講集體榮譽(yù)、樹(shù)整體形象活動(dòng)，引導他們過(guò)好權力關(guān)、利益關(guān)、榮譽(yù)關(guān)，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。
工作制度化，做到有章可循。近年來(lái)，醫保經(jīng)辦機構出臺實(shí)施了內控制度。內控制度包括績(jì)效考核制度、股室崗位責任制、醫保審核和結算管理制度、責任追究制、醫保審批管理制度以及定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店、特殊門(mén)診、轉診轉院、異地擇醫、特檢特治的審批管理制度、醫療保險辦事程序等十三項。通過(guò)建立健全規章制度，規范業(yè)務(wù)流程，強化權力制約，確保了各項工作有章可循，穩步推進(jìn)。
辦事公開(kāi)化，接受群眾監督。在工作過(guò)程中，經(jīng)辦機構把所有的政策法規和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進(jìn)行監督。還積極推行首問(wèn)責任制，要求所有工作人員對參保人的咨詢(xún)，做到有問(wèn)必答、有問(wèn)能答，回答準確、易懂。在工作臺還設立了意見(jiàn)簿和局長(cháng)信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監督，及時(shí)改進(jìn)工作。在去年年終社會(huì )滿(mǎn)意度測評時(shí)，勞動(dòng)保障工作群眾滿(mǎn)意率位居全市首位。
服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機構始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語(yǔ)，做到禮貌待人，開(kāi)展了創(chuàng )三優(yōu)文明服務(wù)示范窗動(dòng)和“一個(gè)黨員、一面旗幟”活動(dòng)，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達到參保人、參保單位和社會(huì )三方面滿(mǎn)意。20xx年，包括醫保在內的保險服務(wù)窗口，被評為全省“三優(yōu)服務(wù)示范窗口”。
�。ㄈ⿵娀叩轿�，確保政策兌現、待遇落實(shí)。
為切實(shí)減輕參保人員住院醫療個(gè)人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調整醫療保險政策，提高報銷(xiāo)比例，20xx年下發(fā)了《醴勞字[20xx]02號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著(zhù)又先后下發(fā)了《醴勞字[20xx]37號》、《醴勞社字[20xx]12號》、《醴勞社字[20xx]5號》和《醴勞社字[20xx]19號》四個(gè)文件，一是對特殊門(mén)診的起付線(xiàn)予以了降低；二是推出了單病種實(shí)行費用包干的結算，已有160多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉診轉院、異地擇醫先行自付比例；四是提高特殊門(mén)診、住院報銷(xiāo)比例。并將基本醫療保險統籌基金最高支付限額由最初的2.5萬(wàn)元提高到6萬(wàn)元。1萬(wàn)元段以上在職、退休報銷(xiāo)比例均為95%。通過(guò)這些政策的調整，住院報銷(xiāo)比例總體上達到了73%（費用越高者越受益）。
為體現以人為本，關(guān)愛(ài)參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應有作用，市醫保經(jīng)辦機構還認真審核參保住院對象應享受費用的兌付，有效防止了錯漏情況的發(fā)生。20xx年2月17日，石亭鎮聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫�？其浫胛C時(shí)，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫保報銷(xiāo)范圍，如確屬疾病所致，需醫保經(jīng)辦機構確認。接到醫�？茍蟾婧�，經(jīng)辦機構醫審人員調閱了病人住院病歷和詢(xún)問(wèn)病者，發(fā)現既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀，3月30日上午（當時(shí)病人已出院），醫審人員與執法大隊人員一同前往聯(lián)校、學(xué)校調查核實(shí)，確定無(wú)第三方責任，根據有關(guān)文件，作出予以報銷(xiāo)決定，有力維護了參保人的正當權益。
三、存在的問(wèn)題和今后的打算
醫療保險制度改革已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期，改革的目標也更加明朗：一是要體現社會(huì )公平，使更多的人能夠參保并享受到相應的保障；二是要使制度運行更加穩健和可持續發(fā)展；三是要使保險社會(huì )化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開(kāi)放性、兼容性。我市醫療保險工作在充分肯定成績(jì)的同時(shí)，也面臨四大突出矛盾。
一是傳統產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險擴面。我市陶瓷花炮兩大傳統產(chǎn)業(yè)都屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動(dòng)力成本相對較高，絕大多數企業(yè)利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險，勢必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無(wú)法承受，將面臨無(wú)法正常運轉。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門(mén)檻，至少會(huì )造成擴面步履放慢。
二是財政資金不足限制了政策落實(shí)。根據株洲市政府[20xx]82號文件《株洲市國家公務(wù)員醫療補助暫行規定》，我市在實(shí)行基本醫療保險的同時(shí)，要建立公務(wù)員醫療補助資金及實(shí)行五年的過(guò)渡性醫保個(gè)人帳戶(hù)的補助，這兩項資金市財政每年需安排預算1760萬(wàn)元—1990萬(wàn)元（按人平5%-7%補助，每年鋪一個(gè)月的個(gè)人帳戶(hù)資金1000元/人）。但由于我市財政資金有限，預算沒(méi)有作出安排，因此，我市公務(wù)員上述兩項補助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫療統籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金700萬(wàn)元左右。同時(shí)國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部早就提出了將城市居民納入醫保范圍，省內不少縣市已經(jīng)開(kāi)始執行，我市一旦執行起來(lái)，最關(guān)鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。
三是基礎配置不齊束縛了管理到位。我市醫保經(jīng)辦機構人員力量單薄，目前只有8個(gè)人，在株洲市五個(gè)縣市中，人數是最少的。而要承擔繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬(wàn)、參保人群5萬(wàn)多的數據，每月應付幾百人的結算，同時(shí)還要對醫院結算審核，催收基金，幾乎每一個(gè)工作人員都要承擔多項工作。如果城市居民醫療保險開(kāi)展起來(lái)，又是幾萬(wàn)到上十萬(wàn)的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬(wàn)參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時(shí)趕到現場(chǎng)，因此，對工傷保險實(shí)行單列，增設專(zhuān)門(mén)機構，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。
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