醫保管理制度（通用20篇）
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，大家逐漸認識到制度的重要性，制度對社會(huì )經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化教育事業(yè)的發(fā)展，對社會(huì )公共秩序的維護，有著(zhù)十分重要的作用。想學(xué)習擬定制度卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編為大家整理的醫保管理制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫保管理制度 篇1
參保人員患惡性腫瘤需門(mén)診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫師以上人員開(kāi)具病情診斷書(shū)，填寫(xiě)“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。
1、門(mén)診就診時(shí)，到醫保結算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個(gè)人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。
2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的`藥品及其他檢查、治療等按照普通門(mén)診就診，一律個(gè)人現金支付。
3、需血液透析的醫�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個(gè)月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門(mén)診個(gè)人現金支付。
醫保管理制度 篇2
根據《紹興市醫療保障局紹興市財政局紹興市衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案（試行）>的通知》（紹市醫�！�20xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫�；稹保⿲�(shí)行紹興市統收統支下的總額預算管理，現結合我市實(shí)際，制訂本方案。
一、目標任務(wù)
實(shí)行醫�；鸾B興市統收統支下的總額預算管理。強化醫�；鹗罩ьA算，合理確定、科學(xué)分配總額預算指標，通過(guò)對總額預算的過(guò)程管理、精細管理，實(shí)現“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，醫�；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過(guò)10%，確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫藥服務(wù)，確保不發(fā)生影響社會(huì )穩定事件。
二、基本原則
堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則，對基本醫療保險定點(diǎn)醫藥機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構）的醫�；饘�(shí)行總額預算管理，建立定點(diǎn)醫藥機構自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫藥衛生資源和醫�；�。
三、適用范圍
�。ㄒ唬┽t�；鹂傤~預算管理范圍為職工醫保統籌基金和城鄉居民醫�；�，不包括職工醫保個(gè)人賬戶(hù)基金、職工醫保生育保險費用支出、大病保險統賬籌資支出。按職工醫保、城鄉居民醫保分別確定總額預算指標。
�。ǘ┘{入我市總額預算管理的醫療費用是指我市職工醫保和城鄉居民醫保的參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的以下醫療費用：
1.普通門(mén)診醫療費用（含門(mén)、急診和藥店購藥醫療費用，下同）；
2.住院醫療費用（含日間手術(shù)和預住院醫療費用，下同）；
3.門(mén)診規定病種醫療費用；
4.以上費用包含異地就醫（含異地安置）的醫療費用。
四、組織機構
由市基本醫療保險基金結算管理工作領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金結算領(lǐng)導小組）具體負責醫�；鹂傤~預算管理方案的制訂和實(shí)施。
五、主要內容
�。ㄒ唬﹪栏駡绦猩霞壪逻_的總額預算指標
紹興市醫保下達我市的20xx年度醫�；鹂傤~預算指標為職工醫保統籌基金86264.10萬(wàn)元、城鄉居民醫�；�93856.95萬(wàn)元。
年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫保政策變動(dòng)、疾病爆發(fā)等其他需要調整的客觀(guān)因素導致基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，由市基金結算領(lǐng)導小組向上級部門(mén)申請合理調整預算總額。
�。ǘ┛茖W(xué)分配各類(lèi)基金預算額度
1.按照職工醫保預算指標4%、居民醫保預算指標2.5%的比例提取預留金，用于支持新項目、新技術(shù)的開(kāi)展，新增定點(diǎn)醫藥機構支出，落實(shí)上級相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分：
�。�1）醫療機構住院醫�；鹬С�，整體作為一個(gè)預決算單位；
�。�2）醫療機構普通門(mén)診醫�；鹬С�，分市內和市外兩個(gè)預決算單位；
�。�3）醫療機構規定病種門(mén)診醫�；鹬С�；
�。�4）定點(diǎn)零售藥店醫�；鹬С�，分市內直接刷卡結算基金支出和其他基金支出（包括市外藥店、談判藥品、醫務(wù)室等基金支出）；
�。�5）居民醫保生育定額補貼基金支出。
其中規定病種門(mén)診醫�；鹬С�、市外醫療機構門(mén)診醫�；鹬С�、定點(diǎn)零售藥店其他基金支出部分、居民醫保生育定額補貼基金支出確定預留指標，按項目付費；決算時(shí)，超出預算指標部分在預留金中支出，結余部分納入預留金。
2.科學(xué)分配住院、門(mén)診等預算額度。
�。�1）住院醫�；鸬念A算額度分配，以全市所有住院醫�；鹬С鰹橐粋�(gè)整體預算單位（含異地住院費用），按照DRGs點(diǎn)數法付費改革的'相關(guān)要求，不再細分到各醫共體及其他醫療機構。
�。�2）醫療機構門(mén)診醫�；鸬念A算額度分配，以20xx年上半年各醫療機構門(mén)診醫�；鸾y籌支出為基礎，綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門(mén)診均次費用、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格調整等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。醫共體牽頭醫院為醫�；痤A算管理責任單位，年度門(mén)診醫�；痤A算金額以醫共體整體為單位確定。
�。�3）市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算部分預算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內所有定點(diǎn)零售藥店醫�；鹬С鲎鳛橐粋�(gè)預算單位，不細分到各定點(diǎn)零售藥店。
3.各醫共體、其他定點(diǎn)醫藥機構要根據下達的門(mén)診預算額度，建立動(dòng)態(tài)管理預警制度，對于超過(guò)月度預算額度的情況，要及時(shí)分析原因，落實(shí)控費舉措。
�。ㄈ┙∪珜Χc(diǎn)醫藥機構的激勵約束機制
1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。
2.對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行醫�；饹Q算時(shí)（包括以全市作為一個(gè)預算單位的住院費用、市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算費用），出現結余或超支的（定點(diǎn)醫藥機構醫�；痤A算額度與按項目結算所需醫�；鹬С鱿啾龋�，由定點(diǎn)醫藥機構和醫�；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸�。醫療機構住院、門(mén)診醫療費用、市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算費用分別決算。
具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫療保險基金總額預算管理方案執行。
3.市內定點(diǎn)零售藥店刷卡結算部分醫�；鹬С鰶Q算后留用或分擔的總額，按各定點(diǎn)零售藥店年度統籌基金支出比重留用或分擔。根據紹興市醫療保障局專(zhuān)題會(huì )議紀要〔20xx〕2號規定可憑藥店購藥發(fā)票報銷(xiāo)的醫保費用不納入預決算。
4.納入醫保定點(diǎn)不足3個(gè)自然年度的民營(yíng)醫療機構普通門(mén)診發(fā)生的醫保統籌基金支出從預留金中支付，不設定預算額。與上年相比，要求門(mén)診次均費用增長(cháng)率不超過(guò)5%、人次人頭比增長(cháng)率不超過(guò)2%，超過(guò)部分對應的統籌基金支出醫�；鸩挥柚Ц�。
尚無(wú)上年度完整數據的定點(diǎn)醫療機構，其門(mén)診次均費用和人次人頭比基數參照同類(lèi)醫療機構、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數據確定。本方案實(shí)施后納入醫保定點(diǎn)的醫療機構發(fā)生的普通門(mén)診醫�；鹬С鰪念A留金中按實(shí)支付。
5.為促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展，在職工醫保預留金中提取300萬(wàn)元，用于獎勵在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫診療服務(wù)項目，年終結算時(shí)按各醫療機構使用中藥飲片和中醫診療服務(wù)項目醫�？傤~所占權重分配。
6.定點(diǎn)醫藥機構因特殊原因，導致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的，由市基金結算領(lǐng)導小組確定該定點(diǎn)醫藥機構具體決算中的責任共擔機制。
7.結算統計口徑為當年醫保年度，時(shí)間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點(diǎn)醫藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實(shí)際發(fā)生費用，決算完成后因醫保違規違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫�；饹Q算結果的依據。
�。ㄋ模┘{入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議
按照紹興市醫保局統一安排，將總額預算管理納入醫療保障定點(diǎn)機構協(xié)議管理，醫保經(jīng)辦機構應及時(shí)調整完善協(xié)議內容，建立考核指標體系，實(shí)施動(dòng)態(tài)預警管理，加強研判分析指導。加大總額預算指標執行情況考核力度和結果應用。
�。ㄎ澹⿵娀t療服務(wù)監管
衛健、醫保等部門(mén)要針對實(shí)行總額預算管理后可能出現的推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)量等行為，加強對定點(diǎn)醫藥機構醫療行為的監管。定點(diǎn)醫藥機構要嚴格執行醫保政策規定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務(wù)滿(mǎn)足參保人員的基本醫療服務(wù)需求，對執行醫保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人要嚴肅查處。
六、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？傤~預算管理的實(shí)施事關(guān)廣大參保人員的切身利益，事關(guān)醫�；鸾B興市級統籌工作的有效推進(jìn)，市基金結算領(lǐng)導小組要充分發(fā)揮市級統籌工作專(zhuān)班、醫保聯(lián)席會(huì )議等組織優(yōu)勢，強化管理、壓實(shí)責任，按照市級下達的預算指標，組織實(shí)施我市醫�；鹂傤~預算規則。
�。ǘ┞鋵�(shí)工作責任。醫療保障局要牽頭負責醫�；鹂傤~預算管理工作，深化總額預算管理下的醫保支付方式改革工作，建立醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫藥機構間的協(xié)商談判機制。財政局要指導做好醫�；鹂�(jì)效管理以及其他資金的協(xié)調和保障工作。衛生健康局要加強醫療機構數字化總額預算管理能力建設，優(yōu)化醫療機構績(jì)效評價(jià)，完善與醫保支付方式改革相匹配的考核辦法。
�。ㄈI(yíng)造良好氛圍。醫保、財政、衛健部門(mén)要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對定點(diǎn)醫藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點(diǎn)醫藥機構宣講改革政策。各定點(diǎn)醫藥機構要加強對醫保醫師及相關(guān)醫務(wù)人員的政策培訓，交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。
七、有關(guān)事項
本方案自20xx年1月1日起實(shí)施。上級有新規定的，按新規定執行。
醫保管理制度 篇3
一、入院流程
1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。
2、患者住院時(shí)，應出示本人醫保證或合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經(jīng)住院處辦理住院手續。
3、住院處辦理住院手續時(shí)，應確保入院通知單、病案首頁(yè)中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。
4、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的'一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫(xiě)身份確認書(shū)，由護士長(cháng)及主管醫師簽名，身份核驗書(shū)附于病歷中。
二、住院管理
1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。
2、醫�；颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。
3、患者住院期間，收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。
4、病歷記錄及時(shí)、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。
5、及時(shí)為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。
三、轉院管理
1、限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專(zhuān)家進(jìn)行會(huì )診，科室主任同意后，填寫(xiě)轉診轉院審批表，到醫保辦登記備案，經(jīng)醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。
2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來(lái)的患者。
3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經(jīng)醫保、新農合管理機構批準后辦理。
醫保管理制度 篇4
為加強對門(mén)診量、住院量、經(jīng)營(yíng)收入、成本支出等各項經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質(zhì)量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。
一、適用范圍
1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。
二、職責
2.1各部門(mén)(科室)負責根據要求向統計室(經(jīng)營(yíng)部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。
2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時(shí)地收集匯總統計資料，包括門(mén)診、病房及各醫技科室的`原始資料，進(jìn)行系統加工，整理分析，發(fā)布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發(fā)展作出科學(xué)的預測、預報;負責協(xié)助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質(zhì)量，保證報表的準確性;及時(shí)完成院領(lǐng)導交辦的其它統計任務(wù)。
2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門(mén)診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類(lèi)分科收入以及對比、同比分析;滿(mǎn)足科室提出的各類(lèi)數據需求。
三、統計分類(lèi)與內容
3.1人事行政統計
3.1.1全院在職員工人數，各部門(mén)、各類(lèi)別員工人數;
3.1.2部門(mén)、科室負責人(含)以上重點(diǎn)崗位人員異動(dòng)情況;
3.1.3專(zhuān)家級、業(yè)務(wù)骨干級人員異動(dòng)情況，黨團員增減變動(dòng)情況(根據需要);
3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。
3.2醫療統計
3.2.1全院醫療門(mén)診、住院統計報表;
3.2.2開(kāi)展重大手術(shù)、新手術(shù)情況;
3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;
3.2.4擔任各種學(xué)術(shù)團體和各種學(xué)術(shù)雜志委員、編委人員情況;
3.2.5進(jìn)修人員數，外出會(huì )診情況，重大社會(huì )搶救情況，外出醫療隊情況;
3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。
3.3教學(xué)、培訓、科研統計
3.3.1各類(lèi)實(shí)習(培訓)人員實(shí)習情況;
3.3.2教學(xué)大綱、實(shí)習(培訓)教材編寫(xiě)情況;
3.3.3各專(zhuān)業(yè)教學(xué)(培訓)講師情況;
3.3.4承擔科研課題的來(lái)源，計劃執行情況;
3.3.5申請專(zhuān)利項目，科技成果獲獎情況;
3.3.6論文、專(zhuān)著(zhù)出版情況，成果轉讓?zhuān)萍汲晒茝V情況;
3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。
3.4設備與物資統計
3.3.1設備統計包括教學(xué)設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書(shū)資料等的增減變動(dòng)情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據上級要求需要報送的.其它數據。
3.5基本建設統計
3.4.1房產(chǎn)總面積及分類(lèi)增減變動(dòng)使用情況;
3.4.2新開(kāi)工項目投資計劃、計劃執行進(jìn)度、竣工交付時(shí)間、基建財務(wù)決算情況;
3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.6財務(wù)統計
3.6.1醫院資金投資情況、經(jīng)營(yíng)收入情況;
3.6.2年度預決算、月報表;
3.6.3各項經(jīng)費實(shí)際支出情況，成本核算情況;
3.6.4預算外資金來(lái)源、使用情況;
3.6.5固定資產(chǎn)增減變動(dòng)情況;
3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。
四、醫療登記和統計
4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。
4.2臨床科室應及時(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報《患者流動(dòng)日報》、門(mén)診科室應準確填寫(xiě)《門(mén)診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質(zhì)量登記。
4.3醫療質(zhì)量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類(lèi)、初診與最后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。
4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進(jìn)行登記;統計員每天應將業(yè)務(wù)發(fā)生情況登記在《醫院業(yè)務(wù)公布欄》上。
4.5報表時(shí)間規定：
4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個(gè)月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類(lèi)年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發(fā)出。
五、附則
5.1統計人員要準確、及時(shí)、保質(zhì)、保量完成各種統計任務(wù)。
5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。
5.3各種醫療登記，要填寫(xiě)完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個(gè)人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。
醫保管理制度 篇5
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的'病歷書(shū)寫(xiě)，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史，準確記錄，如出現因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報銷(xiāo)的，由當事人負責。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見(jiàn)，常規檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保管理制度 篇6
為了做好城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)診所的經(jīng)營(yíng)管理工作，規范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我診所特制定如下管理制度。
一、保證中藥飲片質(zhì)量：
1、診所所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的中藥飲片質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)中藥飲片只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由相關(guān)采購、驗收人員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入診所的中藥飲片必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜中藥飲片的質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜中藥飲片進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的.藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺中藥飲片及時(shí)補充，確保中藥飲片供應及時(shí)。
三、嚴格診所工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好中藥飲片的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到易串味藥品分開(kāi)陳列；處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報送統計報表。
六、加強員工培訓教育工作。
醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
七、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
3、一經(jīng)發(fā)現上述違規行為，則按違規行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。
八、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
3、一經(jīng)發(fā)現上述違規行為，則按違規行為發(fā)生額為基數，處以20%～100%的罰款。
醫保管理制度 篇7
慢性病管理制度
1、設專(zhuān)（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網(wǎng)絡(luò )，制定工作計劃。
2、對轄區高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開(kāi)展健康咨詢(xún)及危險因素干預活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區已確診的三種慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、慢性呼吸系統疾�。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規范管理，跟蹤隨訪(fǎng)，詳細記錄。
6、建立相對穩定的醫患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務(wù)。
7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發(fā)現上述各類(lèi)慢性病時(shí)，及時(shí)上報公衛組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當嚴肅處理。
慢性病監測制度
1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。
3、接診醫生發(fā)現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫(xiě)要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計劃，定期召開(kāi)例會(huì )，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫療咨詢(xún)等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問(wèn)題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書(shū)籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過(guò)程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強檔案的.管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統一表格，在內容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范性。
2、建立專(zhuān)人、專(zhuān)室、專(zhuān)柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專(zhuān)人保管，轉診、借用必須登記，用后及時(shí)收回放于原處，逐步實(shí)現檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權，未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時(shí)，只寫(xiě)轉診單，提供有關(guān)數據資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉交給會(huì )診醫生。
4、健康檔案要求定期整理，動(dòng)態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進(jìn)行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進(jìn)行全面評估，并總結、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷(xiāo)毀時(shí)應嚴格執行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷(xiāo)毀。
醫保管理制度 篇8
一、店面行為規范
1、客戶(hù)到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動(dòng)迎接。前臺靠近自來(lái)水桶的人員提供倒水等服務(wù)。
2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無(wú)關(guān)的事。
3、前臺不允許放與項目無(wú)關(guān)的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。
4、有領(lǐng)導朋友來(lái)訪(fǎng)，由前臺人員負責引見(jiàn)并提供倒水服務(wù)。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺(jué)等。
5、業(yè)務(wù)、導購隨時(shí)作好接待客戶(hù)的準備，必須隨時(shí)有人在前臺，以免影響接待客戶(hù)。
6、工作時(shí)間內必須認真接待每一組到訪(fǎng)客戶(hù)（包括行業(yè)同行和參觀(guān)產(chǎn)品客戶(hù)）。
7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂(lè )和上網(wǎng)。
8、業(yè)務(wù)員在完成來(lái)電和來(lái)訪(fǎng)客戶(hù)的接待工作后，應及時(shí)做好相關(guān)工作記錄。
9、尊老愛(ài)幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。
二、店面管理
�。ㄒ唬┡嘤柟芾�
1、根據店面新老員工的實(shí)際情況制定有針對性的培訓計劃。
2、培訓計劃應充分考慮：公司企業(yè)文化、專(zhuān)業(yè)知識、產(chǎn)品知識、服務(wù)禮儀、銷(xiāo)售技巧、顧客反對意見(jiàn)及疑議等。
3、根據店內銷(xiāo)售存在的問(wèn)題進(jìn)行針對性培訓，實(shí)際解決店內問(wèn)題，從而提高店面業(yè)績(jì)。
4、建立公司內部微信群，實(shí)行網(wǎng)絡(luò )在線(xiàn)的交流學(xué)習探討。
5. 當地政策法規的學(xué)習及了解。一般可根據當地對開(kāi)辦零售藥店許可的相關(guān)標準和GSP條款的相關(guān)要求。學(xué)習的步驟一方面是根據當地政策文件，另一方面主動(dòng)與相關(guān)監管部門(mén)的老師進(jìn)行溝通學(xué)習，再次可前往當地同等規模的藥店現場(chǎng)溝通學(xué)習
�。ǘ┥唐饭芾�
1、符合GSP政策相關(guān)條款要求。經(jīng)營(yíng)管理角度需要配備ERP軟件，對門(mén)店商品的進(jìn)、銷(xiāo)、存、退進(jìn)行閉環(huán)管理，確保藥品的體內循環(huán)可追溯。
2、商品管理在符合GSP條款的基礎上，需要加強對貴重物品（零售價(jià)100元以上）進(jìn)行班次盤(pán)點(diǎn)交接，確保損失當班清理。
3、每月盤(pán)存措施，工作人員定柜、定品種進(jìn)行盤(pán)存數量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。
4、設置效期藥品(在入庫操作時(shí)即以錄入效期)管理功能，對效期在6個(gè)月，3個(gè)月和1個(gè)月內的藥品進(jìn)行三級預警。先來(lái)的藥先出。
5、在商品管理方面建議分組管理，責任到人，銷(xiāo)售時(shí)可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷(xiāo)售的連續性。
�。ㄈ┛蛻�(hù)管理
1、根據與客戶(hù)的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢(xún)和匯總，有可持續發(fā)展的客戶(hù)，要及時(shí)跟蹤反饋。
2、經(jīng)常對顧客檔案進(jìn)行分析整理，將顧客進(jìn)行等級區分，督促員工做好顧客的回訪(fǎng)工作，了解客戶(hù)的產(chǎn)品需求情況。
3、定期作顧客消費記錄查詢(xún)及分析，了解客戶(hù)的最終成交金額，分析客戶(hù)的消費能力，喜歡的產(chǎn)品款式、最終的暢銷(xiāo)品等，針對不同的客戶(hù)群體做針對性的產(chǎn)品促銷(xiāo)活動(dòng)。
4、建立產(chǎn)品微信交流群，與非同類(lèi)各行業(yè)合作伙伴及潛在客戶(hù)的網(wǎng)上交流探討，鞏固合作伙伴、培養潛在客戶(hù)。
�。ㄋ模╀N(xiāo)售管理
1、根據店面實(shí)際情況，制定合理的月、季、年銷(xiāo)售計劃及制定銷(xiāo)售目標。
2、根據銷(xiāo)售計劃，制定適應當地消費情況的促銷(xiāo)方案，報老板批準并執行。
3、根據方案，實(shí)施銷(xiāo)售計劃及促銷(xiāo)方案，對以上兩種銷(xiāo)售方案進(jìn)行最終總結，吸取經(jīng)驗，不斷提高店面的銷(xiāo)售業(yè)績(jì)！
�。ㄎ澹┴攧�(wù)管理
1.主要涉及營(yíng)業(yè)款、備用金、非現金支付方式對賬（醫保、銀聯(lián)、支付寶、微信以及其他聯(lián)營(yíng)卡等等）、相關(guān)稅費的核算和及時(shí)繳納。
2. 對整個(gè)藥店所有固定資產(chǎn)進(jìn)行編號，并錄入系統，同時(shí)匹配維護責任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。
三、店員職責及要求
1、嚴格遵守員工日常工作規范；上班不遲到、不早退、不無(wú)故請假、沒(méi)有特殊情況不能隨便調班或工休，需要調班或公休者須事前請示經(jīng)理批準。
2、熱情待客、禮貌服務(wù)，主動(dòng)介紹產(chǎn)品，做到精神飽滿(mǎn)，面帶微笑，有問(wèn)必答。無(wú)顧客時(shí)要保持好良好的心態(tài)，整理樣板或學(xué)習產(chǎn)品知識或互相交流銷(xiāo)售技巧。
3、每天對店面、店內地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進(jìn)行徹底清掃，做到任何地方均明亮無(wú)灰塵。
4、所使用的衛生清掃工具，應統一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。
5、全店人員要團結一致，齊心協(xié)力把各項工作做好。不準提前下班或提早關(guān)門(mén)停止營(yíng)業(yè)。下班時(shí)，切斷電源，鎖好保險柜和門(mén)窗，做好防火防盜工作。
6、每月填制銷(xiāo)售明細表，便于月底銷(xiāo)售統計。查看庫存表，了解現有的產(chǎn)品，對產(chǎn)品性能和優(yōu)勢有更多的學(xué)習，并針對庫存的產(chǎn)品進(jìn)行針對性的銷(xiāo)售。
7、努力學(xué)習產(chǎn)品知識，全面提高專(zhuān)業(yè)技能及嫻熟應用銷(xiāo)售技巧；深入領(lǐng)會(huì )我們的服務(wù)理念，引導顧客參觀(guān)展廳，詳細熱情介紹相關(guān)產(chǎn)品特點(diǎn)，要求專(zhuān)業(yè)、系統、自信、主動(dòng)協(xié)助店長(cháng)完成銷(xiāo)售工作。
8、強化個(gè)人數據分析能力，對重點(diǎn)經(jīng)營(yíng)指標結合對比區域兄弟門(mén)店綜合水平進(jìn)行比較，找出自身可提升的經(jīng)營(yíng)指標。并對目標提升指標列出改善方案并推行；強化員工學(xué)習能力：強化門(mén)店所有售賣(mài)商品的專(zhuān)業(yè)知識以及不同品類(lèi)和品種的關(guān)聯(lián)性學(xué)習。積極主動(dòng)與上級資源部門(mén)進(jìn)行溝通，爭取有利促進(jìn)銷(xiāo)售和對抗競爭的資源，最大化提升銷(xiāo)售額（市場(chǎng)占有率）和毛利額（盈利基礎）的'基礎上，合理控制費用支出。
9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷(xiāo)售指標。
四、工作流程
�。ㄒ唬┙M織晨會(huì )的召開(kāi)
1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。
2、傳達老板重要文件及通知。
3、昨日營(yíng)業(yè)狀況確認、分析。
4、針對營(yíng)業(yè)問(wèn)題，指示有關(guān)人員改善。
5、分配當日工作計劃。
�。ǘ⿲Φ陜葼顩r的確認及工作安排
1、店面、展柜、樣板的衛生清潔情況。
2、監督店員的工作情況，錯誤地方及時(shí)糾正。
3、檢查當天需送貨的客戶(hù)信息，與客服溝通好安排送貨事宜。
五、接單流程
接待客戶(hù)—分析客戶(hù)—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。
1、每接待一位客戶(hù)，由當事銷(xiāo)售人員在客戶(hù)來(lái)訪(fǎng)登記上記錄。
2、客戶(hù)、設計師和公司員工進(jìn)入公司前臺必須全體起立，以示尊重。
3、銷(xiāo)售人員接待完客戶(hù)并完成應做工作后應立即回前臺。
4、老客戶(hù)、電話(huà)預約客戶(hù)到店面詢(xún)問(wèn)相關(guān)事宜，都算先前職員接待客戶(hù)一次。
5、只要客戶(hù)詢(xún)問(wèn)有關(guān)事宜，即算接待客戶(hù)一次，認真填寫(xiě)客戶(hù)資料。
六、績(jì)效管理
�。ㄒ唬╀N(xiāo)售計劃制定
1、應根據當季到店人數、店面成交率、店面單筆成交金額制定當月銷(xiāo)售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。
2、該計劃必須包括總銷(xiāo)售額、上月的實(shí)際銷(xiāo)售額對比，分析差額。
3、應根據實(shí)際銷(xiāo)售情況對暢銷(xiāo)品、滯銷(xiāo)品進(jìn)行分析，并對促銷(xiāo)活動(dòng)提出建議。
�。ǘ╀N(xiāo)售計劃執行
根據銷(xiāo)售計劃認真執行，經(jīng)理應對每天計劃執行情況作出總結，分析各成員對進(jìn)店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導購員、業(yè)務(wù)員進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)或上門(mén)拜訪(fǎng)，確保與進(jìn)入店面留信息的顧客都能達成交易。
�。ㄈ﹫绦星闆r分析
1、每周、每月每位員工要對經(jīng)理就計劃執行情況進(jìn)行述職報告，分析差異原因，執行情況的好壞直接關(guān)系到自身的切身利益及有關(guān)店面的各種獎勵。
2、經(jīng)理對整個(gè)店的銷(xiāo)售負責，并要就每周、每月的執行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷(xiāo)售比例及和計劃的差異原因，執行情況的好壞直接關(guān)系到店面及自身的考核及評選。
�。ㄋ模┛�(jì)效考核及獎勵、處罰
1、可根據實(shí)際銷(xiāo)售情況對員工的銷(xiāo)售能力進(jìn)行分析，對完成銷(xiāo)售任務(wù)或超額完成任務(wù)的員工進(jìn)行合理獎勵；
2、對于長(cháng)時(shí)間銷(xiāo)售不達標或者管理、服務(wù)水平執行較差的員工，將給予自動(dòng)降薪或按公司相關(guān)規定處理。
�。ㄎ澹┢渌�。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會(huì )員管理制度、促銷(xiāo)活動(dòng)執行制度、質(zhì)量管理制度、突發(fā)事件處理制度、退換貨制度、培訓制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓，且所有人員簽字確認。
醫保管理制度 篇9
根據勞動(dòng)和社會(huì )保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學(xué)習，遵照執行。具體規定如下：
1、嚴格按照文件精神，制作明顯定點(diǎn)標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢(xún)處，執業(yè)藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時(shí)供藥。
2、嚴格執行國家及重慶市規定的藥品價(jià)格政策，本著(zhù)價(jià)格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實(shí)價(jià)，保證刷卡藥價(jià)與現金藥價(jià)一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
4、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個(gè)別不理解的參保人員要作好耐心細致的`工作。
5、店內人員堅持執行勞動(dòng)和社會(huì )保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價(jià)格，贏(yíng)得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。
醫保管理制度 篇10
�。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算
1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱�'費用結算
1、被保險人入院時(shí)，住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規定的時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時(shí)，應根據《試行辦法》及有關(guān)規定，通過(guò)大醫保結算系統，將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費員應文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫保管理制度 篇11
為進(jìn)一步密切縣域內協(xié)議醫療機構利益共享責任共擔機制、高效運行管理機制，實(shí)現目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制和責權一致的引導機制，充分發(fā)揮城鄉居民基本醫療保險基金在“三醫”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫療衛生資源配置和使用效能，根據《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫共體建設的意見(jiàn)》（皖政辦〔20xx〕15號）文件精神，結合我縣實(shí)際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉居民基本醫療保險基金對縣域內協(xié)議醫療機構實(shí)行總額預算管理�；鹂傤~預算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預算，及時(shí)結算。
2.結余留用，合理超支分擔。
3.分期預撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩過(guò)渡。
二、基金預算
總額預算。按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進(jìn)行預算，將95%的部分作為縣域內協(xié)議醫療機構總體預算基金，交由縣域內協(xié)議醫療機構包干使用，負責承擔參保居民當年門(mén)診和住院、按規定支出的家庭醫生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險對象）等規定的報銷(xiāo)費用，5%的部分為合理超支分擔預備金。
三、基金預撥
實(shí)行按季度預撥�？h財政局根據確定的預算總額，在每季度前10個(gè)工作日內，將當季基金撥付至牽頭醫院。牽頭醫院要開(kāi)設基金專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運行，并于季度終了10個(gè)工作日內向縣醫保局、縣財政局報送基金財務(wù)報告。
四、基金結算
�。ㄒ唬┙Y算方式。由牽頭醫院按月對縣內外各級協(xié)議醫療機構的即時(shí)結報、非即時(shí)結報材料（含門(mén)診統籌、鄉村醫生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認后由牽頭醫院對各級醫療機構所發(fā)生的醫藥補償費用及時(shí)結算支付。
�。ǘ⿲徍私Y算內容。依據臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結算，同時(shí)審核報補材料的完整性、初審內容的準確性、大額及異常費用真實(shí)性、轉診轉院的規范性等。
�。ㄈ⿲徍私Y算時(shí)限。即時(shí)結報按月?lián)䦟?shí)結算，審核不超過(guò)20個(gè)工作日，結算支付不超過(guò)5個(gè)工作日；非即時(shí)結報審核不超過(guò)25個(gè)工作日，結算支付不超過(guò)5個(gè)工作日。
�。ㄋ模┙Y算支付考核。牽頭醫院先按結算支付總額的90%對協(xié)議醫療機構進(jìn)行支付，余額10%由醫保經(jīng)辦機構對協(xié)議醫療機構按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
五、結余基金分配
年度醫�；鸢山Y余部分原則上按縣域內協(xié)議醫療機構醫�；饘�(shí)際結算占比分配，由牽頭醫院提出分配計劃報縣政府及相關(guān)部門(mén)，經(jīng)批準后撥付到縣域內協(xié)議醫療機構；年度醫�；鸢沙霈F不足的，原則上按縣域內協(xié)議醫療機構醫�；饘�(shí)際結算占比分攤。
六、基金監管
縣醫保局和醫保經(jīng)辦機構要加強對總額預算包干基金使用情況的監督�？h醫保局派駐總會(huì )計師對總額預算包干基金的`撥付使用進(jìn)行監督。要建立對牽頭醫院和協(xié)議醫療機構監督檢查機制，組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”；建立智能審核系統，提升軟硬件系統的功能，在數據監控方面做到精準，加強重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結算系統；通過(guò)數據管理和軟件提升醫�；鸨O控管理力度；對協(xié)議醫療機構協(xié)議執行情況進(jìn)行考核。
建立專(zhuān)家庫制度，專(zhuān)家庫負責協(xié)議醫療機構對結報材料審核結果、結算支付、檢查處理提出書(shū)面異議的情形進(jìn)行復審，通過(guò)公開(kāi)征集方式，建立醫�；鹬Ц秾徍藢�(zhuān)家庫，隨機抽取專(zhuān)家庫成員參與專(zhuān)項檢查、日�；楹汀帮w行檢查”。
建立醫�；鹗褂霉_(kāi)制度，醫�；鸾Y算支付情況按季公開(kāi)；建立異常情況監測機制，牽頭醫院在審核過(guò)程中發(fā)現有異常情況，要及時(shí)向醫保局報備并提出督查處理建議。
縣財政局要掌握基金支出情況，指導督促牽頭醫院落實(shí)執行醫�；鹣嚓P(guān)財務(wù)管理規定和制度。
縣審計局要加強對醫�；鸬氖杖�、支出及管理情況的審計，進(jìn)行審計監督。
牽頭醫院自身的已審核結報材料，由醫保經(jīng)辦機構或其委托的第三方全部復審。醫保支付牽頭醫院要按照規定的審核結算時(shí)限辦理相關(guān)事項，出現審核或撥付不及時(shí)、不規范的，要視情節輕重予以懲處；情節嚴重，造成負面影響的，追究相關(guān)負責人責任。
七、績(jì)效評價(jià)
縣醫保局對總額預算工作進(jìn)行績(jì)效評價(jià)，重點(diǎn)考核指標運行情況、醫保協(xié)議履行情況、舉報線(xiàn)索及督辦反饋機制、智能審核系統建設情況、轉診轉院手續規范程度等。建立基金管理獎懲機制，對考核中執行總額預算工作較好的協(xié)議醫療機構予以獎勵，對考核中發(fā)現違規違法的，扣除違規費用并予以處罰，違規及處罰費用從涉事醫療機構當年結算資金中扣除，不參與縣域內協(xié)議醫療機構包干結余分配。
八、實(shí)施時(shí)間
本辦法自20xx年7月1日起執行。
醫保管理制度 篇12
特殊病種管理制度
(一)醫保特殊病種管理制度
1.根據平陽(yáng)縣城鎮職工基本醫療保險特殊門(mén)診醫療費用管理試行辦法的規定，特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意，再報醫保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診，必需持專(zhuān)用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時(shí)，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據平陽(yáng)縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定，特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以?xún)然急奖虬Y的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診，必需持專(zhuān)用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時(shí)，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)
醫保床位管理制度
1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進(jìn)行計算機程序自動(dòng)控制管理，超標準部分病人自負。
2.醫保辦管理人員根據醫生填寫(xiě)的申請理由，進(jìn)行審核，并作出是否納入醫保報銷(xiāo)范圍的意見(jiàn)。
3.醫保辦管理人員對住監護病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應經(jīng)常與主管醫生溝通，詢(xún)問(wèn)是否仍符合醫保規定。如不符合應及時(shí)轉出監護病房，對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。
4.醫保病人不得掛床住院，對住院天數超30天以上的人員，醫保管理人員應經(jīng)常與主管醫生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.icu病房醫保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創(chuàng )傷，各種復雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調者。
醫保入出院登記制度
1.醫生開(kāi)出住院許可證后，病人在醫保窗口辦理入院登記，管理人員根據規定認真查閱門(mén)診病歷，對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的，辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時(shí)間辦理登記手續期間發(fā)生的醫療費不得納入醫保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫保病人住院須知。
4.主管醫生務(wù)必做好醫保病人的身份核對工作，醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進(jìn)行抽查核對。
5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時(shí)辦理出院手續，根據病情及出院帶藥的規定，開(kāi)具出院帶藥的品種和數量，并對病人住院期間醫療費用進(jìn)行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報銷(xiāo)需用材料，到經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
醫保醫療費用管理制度
1.嚴格執行國家，省物價(jià)部門(mén)規定的`醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫務(wù)人員按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù)，嚴格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫療費用控制在合理范圍。
3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進(jìn)行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等)，如有疑問(wèn)，及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫師溝通核實(shí)，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實(shí)好住院費用，以減少醫保經(jīng)辦機構的剔除費用，維護病人權益。
4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況)，對存在問(wèn)題向相關(guān)科室反饋，并落實(shí)整改。
5.對不符合醫保支付范圍的費用，主管醫師及相關(guān)科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫保經(jīng)辦機構審核剔除費用，各相關(guān)科室要認真進(jìn)行核對解釋?zhuān)皶r(shí)反饋，對確實(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改修正。
醫療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫療保險者服務(wù)。
2.嚴格執行國家，省物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認真貫徹執行基本醫療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目》的規定進(jìn)行管理。
4.醫務(wù)人員必須嚴格按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù)，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥，嚴格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡(luò )中心確保電腦程序管理系統的正常運行，以確保醫保數據的完整、準確。
6.按醫療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫療費用的對帳結算工作。
7.醫保管理人員做好醫務(wù)人員
醫保管理制度 篇13
1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的`維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫保管理制度 篇14
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門(mén)診收費時(shí)，如發(fā)現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時(shí)通知醫保辦。
3、應進(jìn)行非醫保支付病種的`識別，發(fā)現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫�？ň驮\應及時(shí)通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門(mén)診的管理規定，依據診斷標準客觀(guān)做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門(mén)診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6 、醫保目錄內的同類(lèi)藥品由若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7 、嚴格執行醫療質(zhì)量終結檢查制度。
8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時(shí)調整醫保類(lèi)型并上傳至醫保管理中心。
9 、按時(shí)與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時(shí)結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時(shí)、數據準確
10、做好醫保網(wǎng)絡(luò )系統運行正常，數據安全。
醫保管理制度 篇15
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解a答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴格執行醫�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的`指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。
六、其它規定
1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定
認真執行勞動(dòng)保障，藥監，物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，按時(shí)某某、縣社會(huì )保險基金管理中心簽定醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴格按協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
定點(diǎn)零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷(xiāo)、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動(dòng)提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。
嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進(jìn)行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。
收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門(mén)診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時(shí)接收各類(lèi)信息數據，做好記錄準時(shí)上報。保證醫療費用結算及時(shí)準確。
定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫療保險定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。
嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車(chē)配藥，以藥易藥等違規行為。
加強發(fā)票管理，主動(dòng)為購藥人員提供出具專(zhuān)用票據，嚴禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規行為。
加強醫療保險政策宣傳，解釋?zhuān)_及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟，行政，法律責任。
醫保管理制度 篇16
一、藥店負責人全面負責醫療保險定點(diǎn)管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監督和考核管理。店長(cháng)具體負責藥店日常管理，做到以下幾點(diǎn)：
二、認真執行勞動(dòng)保障、藥監、物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，嚴格執行醫療保險定點(diǎn)協(xié)議規定，履行好相關(guān)的權利和義務(wù)，具體做到：
1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開(kāi)具的'處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
4、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車(chē)配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
5、規范店員電腦操作，維護好各類(lèi)信息數據，保證醫保費用結算的及時(shí)準確。
6、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫療保險定點(diǎn)藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。
三、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長(cháng)罰款100元，當班營(yíng)業(yè)員50元）
2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現立即重處（第一次：店長(cháng)罰款500元，營(yíng)業(yè)員300元，收營(yíng)員200元；第二次翻倍；第三次予以開(kāi)除）
3、刷卡區與非刷卡區商品未分開(kāi)擺放，或標示不清不正確的（店長(cháng)罰款100元、營(yíng)業(yè)員50元）
4、發(fā)現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開(kāi)除，情節嚴重的移送相關(guān)部門(mén)。
醫保管理制度 篇17
一、制定背景
為確�；踞t療保險基金的合理安全使用，根據《國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（閩委發(fā)〔2019〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫療保險支付制度改革的意見(jiàn)》（閩政辦〔2015〕157號）、福建省衛生健康委員會(huì )等五部門(mén)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫療衛生共同體建設實(shí)施方案的通知》（閩衛基層〔2019〕105號）等文件精神，廣泛征求相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)，結合我市實(shí)際制定出臺《漳州市基本醫療保險基金總額預算管理辦法（試行）》。
二、主要內容
本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據與原則、實(shí)行總額預算管理的范圍及對象；第二章預算控制指標分配，合理確定醫�；鹉甓阮A算控制指標總額及各定點(diǎn)醫療機構年度預算控制指標；第三章預算控制指標結算，實(shí)行“總額控制、按月預付、綜合考核、年終決算”的結算方式。第四章監督和管理。
三、主要特點(diǎn)
�。ㄒ唬┟鞔_管理對象，提高我市醫�；鹗褂眯�。從2020年度全市醫療機構的醫保支付情況看，全年統籌基金支付超過(guò)100萬(wàn)元的`醫療機構有136家，基金支付量占據了全市基金支付的99%，大數集中效應明顯，加強對規模以上醫療機構的基金使用管理可以顯著(zhù)提高我市醫�；鹗褂眯�。
�。ǘ┛茖W(xué)確定指標，確保醫�；鸢踩椒�運行。堅持“以收定支”的原則，根據全市當年度基本醫療保險統籌基金預算收入總額確定全年醫療費用的預算指標，筑牢保障底線(xiàn)，著(zhù)力保障參保人員的基本醫療需求，確保醫�；鸢踩椒�運行。在確定的醫�；鹉甓阮A算控制指標總量范圍內，以近三年各定點(diǎn)醫療機構實(shí)際發(fā)生的由基本醫療保險基金支付的醫療費用的加權平均值核定各定點(diǎn)醫療機構年度預算控制指標。同時(shí)按照定點(diǎn)醫療機構定點(diǎn)時(shí)間、有效服務(wù)量等因素，進(jìn)一步細化落實(shí)到各定點(diǎn)醫療機構，合理控制醫療費用的不合理增長(cháng)。
�。ㄈ┙⑼晟茩C制，調動(dòng)醫療機構控費的主動(dòng)性。建立“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，合理確定基本醫療保險基金和定點(diǎn)醫療機構對結余額度和超支費用的處理和分擔辦法，提高定點(diǎn)醫療機構加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，引導定點(diǎn)醫療機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫藥衛生資源和醫�；�。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)綜合考核，提升醫療機構的服務(wù)水平和質(zhì)量�？傤~預算管理相關(guān)內容納入醫保服務(wù)協(xié)議和年度考核，年度綜合考核對定點(diǎn)醫療機構上年度醫�；疬\行情況、醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評估，評估結果與預算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤，積極防范實(shí)行總額預算后定點(diǎn)醫療機構推諉拒收病人、減少服務(wù)內容、降低服務(wù)標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會(huì )監督，確保定點(diǎn)醫療機構服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。
四、生效時(shí)限
本辦法自2022年1月1日起施行，試行一年。
醫保管理制度 篇18
為了加強對內部各個(gè)崗位權限的監督，規范醫療保障管理服務(wù)工作，確保醫�；鸢踩】颠\行，根據省、市有關(guān)規定，結合我縣醫療保障工作實(shí)際，制定本管理制度。
一、崗位設置
醫保經(jīng)辦機構設置參保管理、醫療保險管理、醫療費用審核、基金財務(wù)、稽核統計、檔案管理等。
二、崗位人員分配
參保管理：陳瀅瀟、閆巧、何靜、各鄉鎮（社區）勞動(dòng)保障員；醫療保險管理：秦明國、邱明；醫療費用審核：馮楊、李佯霖、李夢(mèng)梅、李幸、馮宇、闕成靜、劉艷、方靜雯；信息系統管理員：秦明國；基金財務(wù)：程其彬、黃麗君；稽核統計：潘冬莉、楊波、黃蕾;檔案管理：方麗、王彥蓉。各崗位工作人員針對不同崗位開(kāi)展工作。
三、崗位職責
�。ㄒ唬﹨⒈９芾砉�
1.認真做好醫療保險的參保擴面，按照文件規定，做到應保盡保；
2.負責指導鄉鎮、社區經(jīng)辦人員完成城鄉居民醫保參保登記，對參保資格條件的認定等情況進(jìn)行審核；
3.負責做好與稅務(wù)部門(mén)的溝通銜接工作，確保征收工作順利進(jìn)行；
4.負責參保登記和變更資料的分類(lèi)存檔和保管；
5.負責醫療保險基金的核定、征繳、催繳及情況匯總；
6.負責參保人員醫療保險卡（證）的凍結工作以及個(gè)人賬戶(hù)基金的劃撥、轉移接續工作，接受單位和個(gè)人的查詢(xún)；
7.負責征收系統與財務(wù)、稅務(wù)的對賬工作；
8.負責辦理異地居住登記人員的退費、管理工作；
9.本股室業(yè)務(wù)檔案資料的整理歸檔及規范化管理工作；
10.完成領(lǐng)導交辦的其他工作。
�。ǘ┽t療保險管崗位
1.負責辦理申請異地居住人員醫保就醫的備案工作；
2.負責擬定并簽訂城鎮職工醫療保險和城鎮鄉民基本醫療保險定點(diǎn)醫療和定點(diǎn)藥店醫療服務(wù)協(xié)議，督促定點(diǎn)醫院和藥店執行醫療保險政策和履行服務(wù)協(xié)議；
3.依照服務(wù)協(xié)議對定點(diǎn)醫院和藥店進(jìn)行管理，查處履行服務(wù)協(xié)議中的違規、違紀行為；
4.負責醫保計算機設備、網(wǎng)絡(luò )設備的日常管理和維護工作，保證網(wǎng)絡(luò )系統的正常運行；
5.負責系統設置用戶(hù)權限和管理，保證系統的安全和數據的可靠性；
6.負責保管技術(shù)資料文檔以及磁帶、硬盤(pán)、磁盤(pán)等存儲介質(zhì)，并做好安全保密工作；
7.做好對全縣經(jīng)辦機構的計算機操作人員的業(yè)務(wù)培訓和咨詢(xún)工作；
8.負責指導操作人員進(jìn)行數據的發(fā)送、接收、統計、匯總及日常數據的'備份等，確保在非常情況下數據的安全和有關(guān)資料存檔的需要，及時(shí)向領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)提供所需的數據；
9.負責與軟件公司的工作聯(lián)系，配合進(jìn)行有關(guān)軟件系統完善、升級工作；
10.完成領(lǐng)導交辦的其他工作。
�。ㄈ┽t療費用審核
1.審核市外就醫的職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院醫療費用，并建立月支付臺賬，匯總分析醫療保險統籌基金支付的醫療費用；
2.負責“三類(lèi)人員”醫療待遇的審核，負責管理城鎮職工和城鄉居民特殊門(mén)診申請的審核、醫療費用審核結算。
3.負責定點(diǎn)醫療機構城鎮職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、生育保險、大病保險、醫療救助、“三類(lèi)人員”醫療費用審核、日常監管；
4.指導監督鄉鎮（街道）、縣內定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展醫療救助工作。
5.負責編制城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出臺賬，并與財務(wù)系統作好對賬工作，匯總分析統籌基金支付使用情況；
6.嚴格加強異地就醫的核查工作，每筆上一萬(wàn)元的費用，必須電話(huà)向對方醫院進(jìn)行核查，一萬(wàn)元以下的費用按30%進(jìn)行電話(huà)抽查核實(shí)，必要時(shí)須到醫院進(jìn)行實(shí)地核查了解，并做好臺賬登記；
7.負責城鎮職工和城鄉居民醫療保險待遇有關(guān)政策的解釋、咨詢(xún)，受理參保人員的舉報，并及時(shí)予以調查處理；
8.進(jìn)行療保障相關(guān)政策宣傳工作；
9.組織全縣醫保經(jīng)辦人員、社區醫保工作人員及定點(diǎn)藥店和醫院的醫保政策培訓；
10.完成領(lǐng)導交辦的其他工作。
�。ㄋ模┗鹭攧�(wù)崗位
1.嚴格執行財政部、勞動(dòng)和社會(huì )保障部關(guān)于社會(huì )保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理規定，在國有銀行開(kāi)設醫療保險“基金收入戶(hù)”“基金支出戶(hù)”專(zhuān)用賬戶(hù)，實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何部門(mén)和個(gè)人不得擠占、挪用，確�；鸬耐暾桶踩�；
2.建立嚴密的會(huì )計控制系統。依法建賬，按照不同險種分賬核算，各險種之間、統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)之間不得相互擠占；
3.合理運用會(huì )計方法對所發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，記賬依據的原始憑證、記賬憑證合法有效，更正會(huì )計記錄應履行必要的審批手續，并記錄在案；
4.完善賬務(wù)核對制度，加強基金對賬工作。對不同賬目應定期核對，做到賬賬、賬證、賬表、賬實(shí)相符;
5.負責全縣各項醫療保障基金月、季、年度財務(wù)報表編制、匯總上報工作，并做好財務(wù)分析；
6.配合財政部門(mén)，做好各項醫療保障基金賬戶(hù)的專(zhuān)戶(hù)管理和各種票據管理工作；
7.負責按規定整理、保存、移交好會(huì )計檔案資料。
�。ㄎ澹┗私y計（兼內審監督機構）
負責研究修訂風(fēng)險識別、防范、化解和處置的措施意見(jiàn)、管理辦法和操作規程，健全完善基金風(fēng)險管理體系；負責檢查落實(shí)單位各項基金風(fēng)險管理制度的執行情況，定期出具檢查報告，不斷健全完善內控制度；負責內部審計與監督工作；負責經(jīng)辦業(yè)務(wù)的基金風(fēng)險監控、預警等工作。
�。� 檔案管理股
1.按規范要求負責檔案資料的整理、裝訂、歸檔、掃描、錄入、管理、移交等相關(guān)工作;
2.配合其他股室做好相關(guān)工作;
3.完成領(lǐng)導安排的其他工作。
各工作崗位按內控分工安排做好各自職責工作，按崗位不相容原則要求相關(guān)崗位必須分離。
醫保管理制度 篇19
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí)，應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外，其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務(wù)人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛(ài)護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
八、病歷復�。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的.，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí)，由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
醫保管理制度 篇20
參保人員患惡性腫瘤需門(mén)診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的`三種病確定后需經(jīng)副主任醫師以上人員開(kāi)具病情診斷書(shū)，填寫(xiě)“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室審核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。
1、門(mén)診就診時(shí)，到醫保結算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個(gè)人現金交付，需統籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區、縣結算。
2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥范圍執行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門(mén)診就診，一律個(gè)人現金支付。
3、需血液透析的醫�；颊�，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個(gè)月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其余費用門(mén)診個(gè)人現金支付。
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