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病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度
在現在社會(huì )，大家逐漸認識到制度的重要性，制度就是在人類(lèi)社會(huì )當中人們行為的準則。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編收集整理的病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度，希望對大家有所幫助。
病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度1
一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求
1、病歷書(shū)寫(xiě)應符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（20xx版）》和山東省衛生廳《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（20xx年版）》的相關(guān)規定，并在此基礎上實(shí)施下列規范。
2、病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。
3、病歷書(shū)寫(xiě)應該按照規定的格式和內容在規定的時(shí)限內由符合資質(zhì)的相應醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成。
4、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
5、病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。
6、上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。
7、病歷應當按照規定由相應的醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)簽名。各級醫務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。
8、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫囑下達時(shí)間等需記錄至分鐘。
9、病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、住院號等），標注頁(yè)碼，排序正確。每一內容從起始頁(yè)標注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。
10、各種輔助檢查報告單要按規定填寫(xiě)完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入病歷。
11、對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
12、因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求
1、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。
3、復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。
4、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
5、患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
二、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求
1、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
2、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。
3、復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。
4、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。
5、門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
6、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。
三、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
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準確地填寫(xiě)首頁(yè)各個(gè)項目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項
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1、要求入院24小時(shí)內由經(jīng)治醫師完成入院記錄。
2、一般項目填寫(xiě)齊全。
3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時(shí)間；能導出第一診斷。
4、現病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語(yǔ)準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
5、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。
6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。
7、有專(zhuān)科情況的應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，體格檢查中相應項目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專(zhuān)科情況”。專(zhuān)科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。
8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線(xiàn)、CT、磁共振等特殊檢查。應分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)及檢查編號。
9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規范、書(shū)寫(xiě)全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
10、醫師簽名：經(jīng)治醫師（執業(yè)醫師）書(shū)寫(xiě)簽名
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1、首次病程記錄應當在患者入院8小時(shí)內由經(jīng)治醫師或值班醫師完成，內容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。
2、日常病程記錄要求：
�。�1）對病�；颊邞鶕∏樽兓S時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。
�。�2）會(huì )診當天、輸血當天應有病程記錄。
�。�3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。
�。�4）病程記錄內容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀(guān)察。
a、要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況；各種診療操作的詳細過(guò)程（誰(shuí)操作、誰(shuí)記錄）；重要醫囑的更改及其理由；會(huì )診意見(jiàn)及執行情況；輸血或使用血液制品情況。
b、重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。
c、醫師查房意見(jiàn)（體現三級醫師查房）、會(huì )診意見(jiàn)等
d、要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3、診療方案的.制定及治療方案的調整必須由高級職稱(chēng)醫師負責評價(jià)并核準簽字。
4、上級醫師首次查房記錄：
應當在患者入院后48小時(shí)內完成，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。
5、上級醫師日常查房記錄要求：
�。�1）上級醫師查房記錄時(shí)限
病�；颊邞刻煲淮�；病重患者2—3天一次；一般患者應每周1—2次。
�。�2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
6、有創(chuàng )診療操作記錄：
有創(chuàng )診療操作記錄應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)�？闪砹雾�(yè)，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。
7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：
�。�1）手術(shù)前一天應有病程記錄。
�。�2）術(shù)前小結：術(shù)前24小時(shí)內完成。術(shù)前小結內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
�。�3）急危手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結，但相關(guān)內容應記錄在首次病程記錄中。
�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在術(shù)前72小時(shí)內完成。
�。�5）手術(shù)記錄應當由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)（僅限一人），應于術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。
�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時(shí)完成，應特別注意術(shù)后的觀(guān)察事項及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。
�。�7）術(shù)后連續記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
�。�8）一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。
�。ㄋ模┹o助檢查
1、住院48小時(shí)以上要有血尿常規化驗結果。
2、輸血前要求查血常規、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。
3、對輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時(shí)有分析記錄。
4、對屬醫院規定的醫技科室發(fā)出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。
�。ㄎ澹┽t囑單的基本要求
1、不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規定。
2、醫囑執行與停止均須有簽全名及時(shí)間。
3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。
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1、手術(shù)同意書(shū)應于手術(shù)前完成雙方簽署；內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患方簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和手術(shù)者簽名等。
2、麻醉同意書(shū)應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。
3、輸血（血液制品）治療知情同意書(shū)應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)應于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。
5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時(shí)簽署知情同意書(shū)，但需向患者說(shuō)明并注明以后特殊檢查治療時(shí)，不再簽署特殊檢查治療同意書(shū)。
6、根據《侵權責任法》第55條規定，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫務(wù)人員除了及時(shí)向患者說(shuō)明醫療風(fēng)險，還應該說(shuō)明替代治療方案等情況。
7、病危（重）通知書(shū)在患者病情危、重時(shí)雙方進(jìn)行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。
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1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。
�。ò耍└鞣N討論記錄
1、疑難病例討論記錄：
科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)等。由主持人簽字確認后納入病歷。
2、術(shù)前討論：
�、蠹壖耙陨�、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應在術(shù)前72小時(shí)內完成。內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者簽名等。
3、死亡病例討論記錄：
患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。
�。ň牛┳≡翰v必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內完成所有項目的填寫(xiě)，包括各級醫師對病案首頁(yè)的簽字。
1、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成；
2、搶救記錄應在搶救結束后6小時(shí)內完成；
3、患者入院不足24小時(shí)出院的，應于患者出院后24小時(shí)內完成24小時(shí)內入出院記錄；超過(guò)8小時(shí)的，需在入院8小時(shí)內完成首次病程記錄。
4、患者入院不足24小時(shí)死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時(shí)內入院死亡記錄。
5、住院病歷的其它記錄應在規定的時(shí)間內完成。
�。ㄊ┲嗅t、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
四、患者出院后，住院病歷在五個(gè)工作日內，最遲七個(gè)工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。
五、醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。
六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應當遵守《醫療機構病歷管理規定20xx版》規定，要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核�？梢詾樯暾埲藦陀〉牟v資料包括：門(mén)（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫務(wù)科審核同意。
七、依法需要封存病歷時(shí)，應當在醫患雙方在場(chǎng)的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封病歷復制件。醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度2
一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門(mén)診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。
二、門(mén)診和住院病人應有完整的病歷。門(mén)診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的`門(mén)診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫師和護士長(cháng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。
3、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度3
作為醫院基礎管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫院各項工作的開(kāi)展中均發(fā)揮著(zhù)重要的作用。近年來(lái)，隨著(zhù)我國醫療糾紛的不斷發(fā)生，醫患關(guān)系日益嚴重，醫院越來(lái)越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫院病歷檔案規范化管理的相關(guān)內容，旨在加人們對其的認識，促進(jìn)醫療衛生事業(yè)的良好發(fā)展。
一、加強病歷檔案規范化管理的重要性
�。ㄒ唬榕R床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細記錄了患者的所有信息，包括醫生醫生對疾病診斷、治療、轉歸，可以為患者的病情觀(guān)察、臨床治療等提供重要的指導。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過(guò)閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結合臨床實(shí)踐，提升科研結果的真實(shí)性、準確性。要想上述工作得以良好開(kāi)展，就需要加強病歷檔案的規范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。
�。ǘ┨幚磲t療糾紛的法律依據。近年來(lái)，受多方面因素的`影響，我國醫療事故、醫療糾紛事件頻發(fā)。醫院在處理這些醫療事故和醫療糾紛時(shí)，可以通過(guò)病歷檔案，向患者介紹疾病診療過(guò)程，讓患者了解其中的各項內容。與此同時(shí)，病歷檔案是法院處理醫療事故、醫療糾紛的重要法律依據，通過(guò)分析病歷檔案內容，理清醫患間的法律責任。這就需要醫院必須要加強病歷檔案規范化管理，二、加強病歷檔案規范化管理的具體措施
為了促使醫院病歷檔案管理向規范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個(gè)方面入手。
�。ㄒ唬┨嵘v檔案管理意識。意識指導行動(dòng)。要想保障病歷檔案規范化管理，醫院需要加強教育，使病歷檔案管理人員認識到工作的重要性，從而認真對待日常工作中每各環(huán)節。第一，加強醫院領(lǐng)導的認識。醫院領(lǐng)導人員要充分認識病歷檔案管理的重要性，平時(shí)重點(diǎn)強調，從而在醫院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認識。醫院病歷檔案管理人員要積極響應醫院領(lǐng)導的號召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過(guò)座談會(huì )、板報等多種方式來(lái)開(kāi)展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識。第三，此外醫生、護士等也要認識到病歷檔案管理的重要性，醫生在病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護理人員也要配合醫生做好相關(guān)工作。
�。ǘ┙⒔∪v規范化管理制度。在醫院病歷檔案管理過(guò)程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規、基本原則的前提下，結合醫院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規范化管理制度。在醫院中成立專(zhuān)門(mén)的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓，當其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著(zhù)計算機技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫院開(kāi)始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計算機技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機結合起來(lái)，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫院實(shí)施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績(jì)同個(gè)人獎金、升職等項目結合起來(lái)，促使他們在日常工作中不斷加強學(xué)習，提升病歷檔案規范化管理的知識和技能。
�。ㄈ┘哟蠡A設施建設。在醫院病歷檔案管理中，醫院還要加大基礎設施建設，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設備，堅持與時(shí)俱進(jìn)。比如在醫院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)施網(wǎng)絡(luò )化管理，從而促使醫院病歷檔案管理嚴格按照各項制度來(lái)執行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現代化水平，同時(shí)還能有效節省人力、物力資源，促使醫院將多余的人力、物力用于其他工作的建設中，推動(dòng)醫院的良好發(fā)展。
�。ㄋ模┘訌姴v檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強整理，檢查病歷填寫(xiě)是否符合規范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉歸、住院時(shí)間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當所有信息均核對無(wú)誤后，交由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行審核，當各項審核均通過(guò)后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。
三、結束語(yǔ)
綜上所述，加強病歷檔案規范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時(shí)也是處理醫療糾紛的法律依據。因此，醫院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規范化管理制度、加大基礎設施建設、加強病歷檔案的整理四個(gè)方面出發(fā)，做好病歷檔案規范化管理工作，推動(dòng)我國醫療衛生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。
病歷書(shū)寫(xiě)規范及病歷管理制度4
一、住院記錄書(shū)寫(xiě)要求：
1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。
2、入院記錄由住院醫師或進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)，應在病人入院后24小時(shí)內完成。
3、對住院病歷中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。
二、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
1、因舊病復發(fā)而再次住院的病人，由住院醫師、實(shí)習醫師書(shū)寫(xiě)再次入院病歷，住院醫師書(shū)寫(xiě)再次入院記錄。
2、因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書(shū)寫(xiě)，將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。
3、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。
4、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)內容及格式同住院病歷和入院記錄。
三、表格式病歷書(shū)寫(xiě)要求：
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jì)热荨?/p>
2、表格式病歷由住院醫師以上技術(shù)職稱(chēng)的醫師填寫(xiě)。
3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。
四、康復住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：
康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專(zhuān)科特點(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書(shū)寫(xiě)應突出以下特點(diǎn)和要求：
1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問(wèn)題，明確康復目標，擬訂康復計劃。
2、側重功能評估，要對運動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點(diǎn)。
3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。
4、綜合性康復病歷由康復醫師書(shū)寫(xiě)，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師簽全名。
5、分科性康復病歷由專(zhuān)科治療師書(shū)寫(xiě)，內容有病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評估、診斷、現存問(wèn)題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。
五、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：
1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀(guān)察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見(jiàn)，實(shí)驗室檢查和特殊檢查結果的.分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會(huì )診意見(jiàn)，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經(jīng)治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時(shí)記錄。
2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內由評價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專(zhuān)科體檢、專(zhuān)科功能評估、診斷、現存問(wèn)題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀(guān)察，療程的進(jìn)展，不良反應及并發(fā)癥等，會(huì )診、交接班、評價(jià)會(huì )、轉科均應記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì )診、交接班、評價(jià)會(huì )、轉科應及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應隨時(shí)記錄。
3、手術(shù)患者的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結均應及時(shí)、詳細地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫(xiě)出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫師負責記錄在病程記錄內。
5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。
6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，并抄于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師或當班醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。
7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
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