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病歷管理制度精選15篇
在現在社會(huì )，需要使用制度的場(chǎng)合越來(lái)越多，制度泛指以規則或運作模式，規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編收集整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。
病歷管理制度1
為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長(cháng)病案的“壽命”，制定本制度。
一、防火
�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ阑�，建筑構件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌旆�?jì)韧夥阑�，病案庫房�(jì)葒澜娣乓兹家妆锲�，嚴禁吸煙；電源、線(xiàn)路經(jīng)常檢查維修；離開(kāi)庫房要切斷電源；庫房?jì)韧馀鋫湎榔餍�，并處于良好狀態(tài)；庫房?jì)劝惭b火警報警裝置，及時(shí)發(fā)現火情。
二、防水、防潮（屋頂、門(mén)窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃，保持衛生清潔。
四、防蟲(chóng)
�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲(chóng)生長(cháng)。
�。ㄈ┍３秩霂烨皺z查，對可能感染害蟲(chóng)的`病案進(jìn)行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳旆�?jì)韧馇鍧嵭l生，防止害蟲(chóng)生長(cháng)繁殖。
�。ㄎ澹⿴旆�?jì)确胖梅老x(chóng)劑。
�。┖οx(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房?jì)炔捎冒谉霟�，不宜使用日光燈�?/p>
病歷管理制度2
(一)病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書(shū)寫(xiě)內容應客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點(diǎn)符號正確;文字不超過(guò)格線(xiàn);若出現錯別字時(shí),應在錯字(句)上用雙橫線(xiàn)劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。
(四)病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國家規定和國際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。
(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫(xiě)的醫療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫務(wù)人員有審查、修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責任,修改時(shí),應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應符合《國際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并注明搶救完成時(shí)間和補記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對按照有關(guān)規定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應當由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應當由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經(jīng)認定合格的進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實(shí)習醫生、試用期住院醫師、未經(jīng)認定合格的.進(jìn)修醫師書(shū)寫(xiě)的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。
(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢(xún)�；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱(chēng),正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開(kāi)出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫師應及時(shí)檢查回收,不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應及時(shí)收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng )性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。
(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應有病人姓名和住院號。
(十七)醫療文書(shū)中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯數字表示。
(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發(fā)行的《中醫病歷規范》要求書(shū)寫(xiě)。
病歷管理制度3
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
三級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)為醫政科質(zhì)控辦,負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容,進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對兵力內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(試行)》(衛醫發(fā)[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx]193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,經(jīng)治醫師應及時(shí)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關(guān)內容記入病程紀錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時(shí),應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度4
病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪及竊取病歷。
二、門(mén)診部依據我院病歷編號系統為就診患者進(jìn)行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門(mén)診部、急診科負責相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責統一保管。病區醫護人員收到各種檢查結果后應在24小時(shí)內歸入住院病歷。因醫療活動(dòng)等需要將病歷或其復印件等帶離病區時(shí)，應由專(zhuān)人負責攜帶和保管。
四、醫師應嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范》、《河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范實(shí)施細則》及《河南省精神病醫院精神科病歷質(zhì)量考評細則》等規定書(shū)寫(xiě)病歷。醫務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應加強病歷質(zhì)量?jì)群芾�，注重病歷質(zhì)量監控環(huán)節，為提高醫療質(zhì)量與保證患者醫療安全的持續改進(jìn)提供支持。
五、患者出院時(shí)，由醫師按規定格式填寫(xiě)病案首頁(yè)后，由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內收回病歷，并檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門(mén)、急診死亡患者的病歷均由醫院保管。
六、病案室對未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報送醫務(wù)科。對未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。
七、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學(xué)、研究目的泄露患者的`病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續，并應妥善保管和愛(ài)護病歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失，查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位等持合法手續外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫務(wù)科核準后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復印服務(wù)應當符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規及《河南省精神病醫院病歷資料復印復制規定》的規定。
九、醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應當永久保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《中華人民共和國統計法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門(mén)許可，任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶(hù)端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度5
一、病歷是醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中依職權制作的公文書(shū)證，具有重要的醫療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。
二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務(wù)院衛生行政部門(mén)衛醫發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的`《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務(wù)人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門(mén)、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門(mén)、急診醫療問(wèn)題向衛生院提出交涉意見(jiàn)，必須出示在我醫院就診的門(mén)、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時(shí)歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉�，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專(zhuān)人負責集中、統一保存及管理。
六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀(guān)性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀(guān)性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開(kāi)病區或進(jìn)行復印、復制，衛生院應指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時(shí)，應當有患者在場(chǎng)。
七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關(guān)證明材料。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí)，應當出示法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務(wù)人員按規定時(shí)限
完成書(shū)寫(xiě)之后。復印復制工作應有申請人在場(chǎng)情況下，由衛生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，衛生院應當在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀(guān)性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務(wù)科安排專(zhuān)人保管。如果在解決醫療事故爭議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應當在場(chǎng)。
病歷管理制度6
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書(shū)寫(xiě)，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史，準確記錄，如出現因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報銷(xiāo)的.，由當事人負責。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見(jiàn)，常規檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系，嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷管理制度7
一、總則
1、為加強醫療機構病歷管理；保障醫療質(zhì)量與安全；維護醫患雙方的合法權益；制定本規定。
2、病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門(mén)急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
3、本規定適用于各級各類(lèi)醫療機構對病歷的管理。
4、按照病歷記錄形式不同；可區分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
5、醫療機構應當建立健全病歷管理制度；設置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)兼職人員；負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務(wù)部門(mén)負責病歷的質(zhì)量管理。
6、醫療機構及其醫務(wù)人員應當嚴格保護患者隱私；禁止以非醫療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。
二、病歷的建立
1、醫療機構應當建立門(mén)急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構；應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索。門(mén)急診病歷和住院病歷應當標注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。
2、醫務(wù)人員應當按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規范、中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范、電子病歷基本規范試行和中醫電子病歷基本規范試行要求書(shū)寫(xiě)病歷。
3、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危重通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重病�；颊咦o理記錄。
三、病歷的保管
1、門(mén)急診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門(mén)急診病歷檔案室或者已建立門(mén)急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門(mén)急診病歷可以由醫療機構負責保管。
2、門(mén)急診病歷由患者保管的；醫療機構應當將檢查檢驗結果及時(shí)交由患者保管。
3、門(mén)急診病歷由醫療機構保管的；醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時(shí)內；將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(mén)急診病歷；并在每次診療活動(dòng)結束后首個(gè)工作日內將門(mén)急診病歷歸檔。
4、患者住院期間；住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動(dòng)或者工作需要；須將住院病歷帶離病區時(shí)；應當由病區指定的專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關(guān)資料后24小時(shí)內歸入或者錄入住院病歷�；颊叱鲈汉�；住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員統一保存、管理。
5、醫療機構應當嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷的借閱與復制
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員；以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外；其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的；應當向患者就診醫療機構提出申請；經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還；借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請；并依規定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
4、醫療機構應當指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時(shí)；應當要求申請人提供有關(guān)證明材料；并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
1、申請人為患者本人的；應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的；應當提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權委托書(shū)；
3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的`；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
5、醫療機構可以為申請人復制門(mén)急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病�；颊咦o理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查特殊治療同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
6、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)；因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：
1、該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；
2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；
3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致。
保險機構因商業(yè)保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
7、按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規范和中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范要求；病歷尚未完成；申請人要求復制病歷時(shí)；可以對已完成病歷先行復制；在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后；再對新完成部分進(jìn)行復制。
8、醫療機構受理復制病歷資料申請后；由指定部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員通知病案管理部門(mén)或專(zhuān)兼職人員；在規定時(shí)間內將需要復制的病歷資料送至指定地點(diǎn)；并在申請人在場(chǎng)的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫療機構雙方確認無(wú)誤后；加蓋醫療機構證明印記。
9、醫療機構復制病歷資料；可以按照規定收取工本費。
五、病歷的封存與啟封
1、依法需要封存病歷時(shí)；應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下；對病歷共同進(jìn)行確認；簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時(shí)；醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的；醫療機構可以在公證機構公證的情況下；對病歷進(jìn)行確認；由公證機構簽封病歷復制件。
2、醫療機構負責封存病歷復制件的保管。
3、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規范和中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時(shí)；可以對已完成病歷先行封存；當醫師按照規定完成病歷后；再對新完成部分進(jìn)行封存。
4、開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
六、病歷的保存
1、醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。
2、門(mén)急診病歷由醫療機構保管的；保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
3、醫療機構變更名稱(chēng)時(shí)；所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷(xiāo)后；所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者省級衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)指定的機構按照規定妥善保管。
病歷管理制度8
�。ㄒ唬┙⒔∪t院病案質(zhì)量管理機構，完善醫院病案質(zhì)量控制體系，定期開(kāi)展工作。
四級病案質(zhì)量監控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱(chēng)醫生）和科室護士長(cháng)組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評估，將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合客觀(guān)評估數據進(jìn)行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱(chēng)醫療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵�(shí)衛生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識和技能的.培訓，新調任醫生和進(jìn)修醫生。
�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審核簽字。手術(shù)記錄應由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫師是進(jìn)修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內檢查患者，詢(xún)問(wèn)病史，書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應在2小時(shí)內完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內如實(shí)記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時(shí)內有主治醫師及以上職稱(chēng)醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時(shí)，應隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關(guān)數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學(xué)數據或病理學(xué)數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關(guān)科室醫生進(jìn)行會(huì )診，撰寫(xiě)書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，并保存在醫院住院病歷中。
�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時(shí)，醫務(wù)人員應陪同或病案室專(zhuān)人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。
病歷管理制度9
第一條醫院病歷書(shū)寫(xiě)執行衛生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》。
第二條門(mén)診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專(zhuān)用工具書(shū)寫(xiě)，使用統的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍黑色鋼筆填寫(xiě)，“藥物過(guò)敏”欄使用紅色鋼筆填寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范，醫師應簽全名。
實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第三條門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫(xiě)。主訴、現病史、既往史，各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫師書(shū)寫(xiě)簽字。
�。ǘ┟看卧\查，均應填寫(xiě)日期，急診病歷應加填時(shí)間。
�。ㄈ┱埱笏茣�(huì )診，應將請求會(huì )診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。被邀請的會(huì )診醫師應在請求會(huì )診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
�。ㄋ模╅T(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門(mén)診醫師簽寫(xiě)住院通知單，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。
�。ㄎ澹╅T(mén)診醫師對轉診患者應負責書(shū)寫(xiě)轉診病歷摘要。
�。╅T(mén)診手術(shù)患者應建立門(mén)診病歷，術(shù)前應填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應保存在門(mén)診病歷中。
第四條住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習醫師負責書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫(xiě)入院記錄。實(shí)習醫師不得代替寫(xiě)入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。
�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時(shí)內完成書(shū)寫(xiě)；首次病程記錄8小時(shí)內完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時(shí)內完成。
�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y的住院病歷模版（包括頁(yè)面設置、格式設置、書(shū)寫(xiě)格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫院病案管理委員會(huì )審批后執行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。
�。ㄋ模┯嬎銠C打印病歷的書(shū)寫(xiě)應符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部?jì)热�、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書(shū)簽名。
�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書(shū)寫(xiě)最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的.最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。
�。┌粗贫纫幎〞r(shí)限完成病歷書(shū)寫(xiě),并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò )故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。
�。ㄆ撸┤朐河涗�、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術(shù)后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁(yè)開(kāi)始，連續排頁(yè)。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術(shù)前小結等均應連續書(shū)寫(xiě)，不留空白。
�。ò耍┥霞夅t生查房記錄由經(jīng)治醫生書(shū)寫(xiě)，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書(shū)寫(xiě)的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）
�。ň牛┛崎g會(huì )診記錄由會(huì )診醫師手工書(shū)寫(xiě)記錄于會(huì )診單并簽名。全院會(huì )診意見(jiàn)及院外會(huì )診意見(jiàn)，由經(jīng)治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。
�。ㄊ┺D科患者需連續記錄病程時(shí)，頁(yè)碼排序應與轉科前保持連貫。
�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉�，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t師書(shū)寫(xiě)交班記錄入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
�。ㄊQ定轉診、轉科或轉院的患者，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ模└鞣N化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱(chēng)，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
第五條病歷排序:
�。ㄒ唬┻\行病歷
體溫單、長(cháng)期醫囑單、臨時(shí)醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪(fǎng)視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì )診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。
�。ǘ┏鲈翰v
住院病案首頁(yè)、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學(xué)證明書(shū)》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、麻醉記錄單、圍麻醉期訪(fǎng)視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì )診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書(shū)、各種知情告知書(shū)、知情同意書(shū)、護理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表、長(cháng)期醫囑單、臨時(shí)醫囑單、體溫單、其它。
病歷管理制度10
一、基本要求
(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。
(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。
(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。
(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。
(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。
(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。
(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。
二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式
(一)出診病歷記錄
1、首頁(yè)(封面)
2、就診日期及科別
3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間
4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。
5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。
6、輔助檢查
注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。
7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法
�、七M(jìn)一步診治的措施
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh
9、醫師簽全名(楷書(shū))
(二)復診病歷記錄
1、記錄就診日期及科別。
2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。
3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的'變化及新發(fā)現的陽(yáng)性體征。
4、需要補充的輔助檢查。
5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。
6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。
7、處理措施:
�、潘幤访Q(chēng)、劑量、總量、用法。
�、七M(jìn)一步診治的措施。
�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。
病歷管理制度11
i.日常管理
�。╥）負責全院病案的集中管理。
�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時(shí)內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。
�。�3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的.儲存和供應
1.負責臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫務(wù)部批準的外轉接收。
3. 配合統計人員整理分析相關(guān)統計數據。
4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續改進(jìn)。
5. 做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度12
1.建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級病歷質(zhì)量監控體系：
1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長(cháng)（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫師（由主治醫師以上職稱(chēng)的醫師擔任）、護士長(cháng)組成。負責本科室對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。
1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(cháng)、質(zhì)控辦、院醫療護理質(zhì)量管理委員會(huì )專(zhuān)家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。
2.貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（衛醫政發(fā)[20xx]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
3.1病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。
3.2平診患者入院后，醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。
3.4重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或在病案室專(zhuān)人復印。
6.依據《蚌埠三院醫療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度13
一、日常管理
�。ㄒ唬┴撠熂泄芾砣翰“�。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時(shí)內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續，認真進(jìn)行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫務(wù)科同意的外調接待工作。
3、配合統計人員做好有關(guān)統計資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(cháng)期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類(lèi)、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時(shí)的供應醫療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來(lái)查訪(fǎng)和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。
7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的`，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統、完整，從中提出存在問(wèn)題，不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí)，由門(mén)診醫師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫務(wù)科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫政處或醫患辦簽字。
14、復印時(shí)，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規定復印相關(guān)資料，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門(mén)間的流動(dòng)，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度14
一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷(xiāo)毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時(shí)，應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí)，持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的.病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。
病歷管理制度15
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。
四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。
五、病案上架時(shí)要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。
六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的病案儲存在庫房，做好標識，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。
八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。
九、嚴格執行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的'病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。
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