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(通用)病歷管理制度15篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中,制度的使用頻率逐漸增多,好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢?下面是小編為大家整理的病歷管理制度,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
病歷管理制度1
一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級病歷質(zhì)量監控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容,進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成,負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的.醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血
前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄,一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重;颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關(guān)內容記入病程紀錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時(shí),應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。
六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度2
為貫徹落實(shí)衛生部《醫院管理評價(jià)指南》的通知要求,建立健全病歷全程質(zhì)量監控、評價(jià)和反饋制度,提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負責制,現就病歷質(zhì)量管理作如下規定:
。ㄒ唬┗疽笈R床醫師在執業(yè)的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書(shū)寫(xiě)并達到規定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求:各級醫師在各自職責范圍內的病歷,年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。
2、病歷管理職責范圍:
。1)住院醫師:負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量,以及對實(shí)習生病歷書(shū)寫(xiě)的檢查、指導。
。2)主治醫師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點(diǎn)負責醫療制度落實(shí)(包括病例討論、會(huì )診及抗生素合理使用等)。
。3)主任(副主任)醫師:除把握全面病歷質(zhì)量外,重點(diǎn)負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。
。ǘ┕芾砘玖鞒
1、自我登記:住院醫師在各自治療組內,對自己書(shū)寫(xiě)和負責的出院病歷,根據醫院病歷書(shū)寫(xiě)登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的`方式進(jìn)行登記。
2、自我評估:主治醫師在各自治療組內,用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。
3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書(shū)寫(xiě)登記本、評分表交醫務(wù)科核實(shí)備案。
4、醫務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估,并記錄在案。
5、各級醫師在晉升申報時(shí),醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。
。ㄈ┨幜P細則:
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷,都將被納入醫療服務(wù)質(zhì)量管理考核,同時(shí)根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個(gè)人獎金掛鉤:
1、新分配住院醫師:在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷,或一年內出現一份丙級病歷者,延緩1年轉正、定級;同時(shí)扣發(fā)當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫師(晉升主治醫師前)及主治醫師(晉升副高醫師前):其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者,延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫師(晉升主任醫師前):一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5%或以上的,延緩一年晉升和聘任;同時(shí)扣發(fā)當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫師:出現乙級病歷或丙級病歷者,扣發(fā)當月獎金,每發(fā)現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進(jìn)修醫師:在其書(shū)寫(xiě)的病歷中,一年內出現三份乙級病歷者,不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者,則取消其進(jìn)修資格,改為參觀(guān)學(xué)習。
病歷管理制度3
一、病案室應嚴格執行院內病案借閱歸還制度,未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案,醫務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄,均需在病案室進(jìn)行,無(wú)特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的`醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,需經(jīng)病案室批準,但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時(shí),需征得病案室批準,同時(shí)借閱3份以上病案時(shí),需經(jīng)醫務(wù)科批準。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后,方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續,閱后借閱人在1周內歸還病案,特殊情況可延長(cháng)至1個(gè)月。
七、借閱者應妥善保管和愛(ài)護借用的病案,不得涂改、轉借、拆散和丟失,否則追究當事者責任。
八、除公、檢、法、醫保、衛生行政部門(mén)外,其他單位及個(gè)人一般不予外借,必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準后,可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應及時(shí)登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達100%。
十一、對不遵守本制度,造成不良后果者,由病案管理委員會(huì )根據情節輕重予以處理。
病歷管理制度4
為加強科室在架運行病歷管理,根據《病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《醫療機構病歷管理規定》,特制訂本制度。
一、科主任、護士長(cháng)為在架運行病歷管理責任人,負責全病區在架運行病歷質(zhì)量、安全管理。
二、在架運行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量由相應上級醫師負責;護理病歷質(zhì)量由護士長(cháng)負責。
三、患者出院后,主管醫師應及時(shí)完成醫療文書(shū)整理工作,認真進(jìn)行質(zhì)控,并確保完整后于出院當日交護士站,主班護士完成病歷整理編頁(yè)工作后統一送住院處簽收。
四、科室定期抽查在架運行病歷質(zhì)量,對有明顯質(zhì)量問(wèn)題的'當事人根據《醫院醫療質(zhì)量與醫療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。
五、在架運行病歷應在護士站保存,病歷架應常鎖。
六、醫護人員使用病歷將病歷帶離護士站時(shí),不得讓病歷離開(kāi)視線(xiàn),病歷用后應立即送還護士站。
七、患者或家屬提出復印病歷時(shí),醫護人員應主動(dòng)告知病歷復印的相關(guān)規定,并安排醫護人員將病歷護送至病案室復印。
八、嚴禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復制甚至帶離病區。
九、遇及醫療糾紛,醫護人員應將保護病歷資料列為首要任務(wù),將病歷上鎖保存后通知醫務(wù)科,并告知患方復印和封存病歷的權利。
病歷管理制度5
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄,是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的`病歷書(shū)寫(xiě),制定以下制度。
1、病人住院期間,其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管?剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷,嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史,準確記錄,如出現因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報銷(xiāo)的,由當事人負責。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫囑,如因醫囑不符合醫保規定,后果由當事人負責。
5、輔助檢查,必須下醫囑,在病程記錄中有上級查房意見(jiàn),常規檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間,必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系,嚴謹套用病種、診療目錄。
病歷管理制度6
一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后,做好出院登記,保證病歷的完整性。
二、病案室病歷收集人員,應于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷,交做好簽收記錄,避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據各臨床科室出院患者報表的`登記情況進(jìn)行收集,應在患者出院三日內將病案全部收回。
四、由于某種原因醫師未能及時(shí)完成病案記錄,導致病案不能全部收回,對未能按時(shí)收回的病案應有記錄,并注意在七日內再次收回。
五、病案室與醫務(wù)科應對患者出院后病歷未能及時(shí)歸檔病案的科室進(jìn)行追蹤、分析,改進(jìn)管理,保障回歸率。
病歷管理制度7
為加強我院病歷管理,保障醫療質(zhì)量與安全,維護醫患雙方的合法權益,根據《醫療機構病歷管理規定》,制定本制度。
一、醫院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請
。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣;
。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人。
二、病案室愛(ài)理復印申請時(shí),應當要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請材料的形式進(jìn)行審核。
。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说,應當提供其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的'有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權委托書(shū);
。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
三、醫院可以為申請人復印的病歷資料包括:門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
四、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
。ㄒ唬┰撔姓䴔C關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明;
。ǘ┙(jīng)辦人本人有效身份證明;
。ㄈ┙(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
五、對于已歸檔的病案,由病案室審核申請人材料后,給予復;對于還未歸檔的病案,由病區指定專(zhuān)人將病歷送至病案室,交經(jīng)病案室審核后給予復印。
復印的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復印人員確認無(wú)誤后,加蓋我院“病歷復印專(zhuān)用章”。
六、住院期間病歷原則上不提供復印服務(wù),特殊情況申請人確實(shí)急需病歷資料時(shí),申請人應向其主管醫師提出復印需求,并指定專(zhuān)人攜帶病歷資料送至病案室復印。
病歷尚未完成時(shí),可以對已完成病歷先行復印,在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復印。
七、復印病歷資料的工本費按0.4元/頁(yè)收取,可門(mén)診收費處繳納,也可記入電子病歷系統。
八、病案室建立專(zhuān)用復印登記本,登記信息應準確、無(wú)誤、無(wú)遺漏,并留存相關(guān)證明材料復印件。
九、申請人偽造證件、委托書(shū)或關(guān)系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責任。
病歷管理制度8
一、患者住院期間,由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,建立住院病歷,并由所在科室妥善保管,任何人不得涂改、隱匿,銷(xiāo)毀,搶奪,竊取,丟失病歷?浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理,審查病歷文書(shū),根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫師負責制,出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)一周,并及時(shí)報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,未歸檔病歷需要復印時(shí),應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí),持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后,去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字,經(jīng)病案室批準后查閱,查閱后立即歸還。
六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》,病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料,包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的.病歷資料一律加蓋病案室公章,否則無(wú)效。
病歷管理制度9
為進(jìn)一步加強病案質(zhì)量管理,保障病案資料及時(shí)歸檔,更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能,根據《三級精神病醫院評審標準(20xx年版)實(shí)施細則》,結合我院實(shí)際,制定本制度。
一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度,即病歷在患者出院三日內歸入病案室。
二、病案室監控病歷歸檔時(shí)限,并報醫務(wù)科備案。
三、歸檔日計算方式
。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日:病案首頁(yè)的出院日期后三日內歸檔。
。ǘ┕澕偃粘鲈翰v歸檔日:按節假日順延至三個(gè)工作日。
四、病案歸檔采取收、送結合的方式。
。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆,主管醫師應將病歷交科室主任審核,科主任審核后,安派人員將病歷送至病案室。
。ǘ┎“甘邑撠煻ㄆ诖呓徊v,各臨床科室接到催收病歷電話(huà)后,應在三日內將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。
。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時(shí),若發(fā)現病案有缺頁(yè)、缺項、填寫(xiě)不全、嚴重玷污和破損等問(wèn)題時(shí),有權拒收、并由相關(guān)科室完善后當日送交病案室,歸檔時(shí)間不得延遲。
。ㄋ模┎v歸檔過(guò)程中,送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。
五、病案室每周五下午對應歸檔病案進(jìn)行梳理,未及時(shí)歸檔的病案要及時(shí)通知主管醫師并報醫務(wù)科,醫務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰:
(一)對未按時(shí)歸檔的病歷,科主任、醫師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分,直至病歷歸檔為止。
。ǘ┽t務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進(jìn)行抽查,若發(fā)現病案室有未報、漏報、錯報現象,每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。
。ㄈ┯捎谔厥庠虿“覆荒馨磿r(shí)歸檔時(shí),主管醫師應及時(shí)和醫務(wù)科溝通,醫務(wù)科將根據實(shí)際情況通知病案室延長(cháng)相關(guān)病案歸檔時(shí)間。
六、各臨床科室及病案室應妥善保管病案,若有遺失,按照以下措施處罰:
。ㄒ唬┻z失一份歸檔病歷罰款500元,從遺失者(或病案室)效益工資中扣除。
。ǘ┻z失一份運行病歷罰款500元,從遺失者(或遺失科室)效益工資中扣除。
。ㄈ┤缭诟骺剖也v交接不清楚情況下遺失,出現推諉扯皮現象,所涉科室或個(gè)人各扣罰300元。
。ㄋ模┤舨v遺失當中出現醫療糾紛的`,除經(jīng)濟處罰外,責任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規定由醫務(wù)科負責解釋。
八、本規定自下發(fā)之日起執行。
病歷管理制度10
第一條為了加強醫療機構病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規,制定本規定。
第二條病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫療機構應當建立病歷管理制度,設置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫療機構建有門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由醫療機構負責保管;沒(méi)有在醫療機構建立門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫療機構負責保管。
第五條醫療機構應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫療機構有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫療機構應當建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(mén)(急)診病歷和住院病歷應當標注頁(yè)碼。
第八條在醫療機構建有門(mén)(急)診病歷檔案患者的門(mén)(急)診病歷,應當由醫療機構指定專(zhuān)人送達患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的,應當由醫療機構指定專(zhuān)人送達后續就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結束后24小時(shí)內,其門(mén)(急)診病歷應當收回。
第九條醫療機構應當將門(mén)(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時(shí)內歸入門(mén)(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。
病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等檢查結果后24小時(shí)內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負責集中、統一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí),應當由病區指定專(zhuān)門(mén)人員負責攜帶和保管。
第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:
。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯砣;
。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人;
。ㄈ┍kU機構。
第十三條醫療機構應當由負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時(shí),應當要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料:
。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说,應當供給其有效身份證明;
。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说,應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬的,應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的,應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
。ㄎ澹┥暾埲藶楸kU機構的,應當供給保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當供給保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十四條公安、司法機關(guān)因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫療機構應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的'有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,應當在醫務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以供給。
第十七條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后,由負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員通知負責保管門(mén)(急)診病歷檔案的部門(mén)(人員)或者病區,將需要復印或者復制的病歷資料在規定時(shí)間內送至指定地點(diǎn),并在申請人在場(chǎng)的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后,醫療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫療機構復印或者復制病歷資料,能夠按照規定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫療事故爭議時(shí),醫療機構負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會(huì )診意見(jiàn)、病程記錄等。
封存的病歷由醫療機構負責醫療服務(wù)質(zhì)量監控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度11
1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。
3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。
4、出院病歷一般應在7天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天,并及時(shí)報病案室登記備案。
5、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時(shí),應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。
6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。
7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí),可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存,封存病歷應有醫患雙方簽字,封存的病歷由醫務(wù)科保管,封存的病歷可以是復印件。
8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的`醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外,其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷,借閱病歷要辦理借閱手續。
9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后,方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
10、住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
病歷管理制度12
為加強病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,維護醫患雙方的合法權益,按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規,結合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區負責保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自己保管,留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控,為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫師應及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管,如延長(cháng)歸檔時(shí)間,將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,病歷首頁(yè)填寫(xiě)正確率在98%以上,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單,病區應及時(shí)交給病案室,由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員,以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務(wù)科提出申請,經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位,需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準,可以摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后,方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱;本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數限制。病案室應在及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況,查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續,有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后,再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理
醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請,并按規定提供病歷復制或者查閱服務(wù),受理申請時(shí),應當要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū);
5、申請人為死亡患者法定繼承人的',應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院可以為申請人復制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
。1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明;
。2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
。3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
。4)保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時(shí),可以對已完成病歷先行復印,在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后,由指定醫教科通知病案室,并在申請人在場(chǎng)的情況下復制;復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后,加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料,可以按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí),應當在醫務(wù)科、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,對病歷共同進(jìn)行確認,簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí),應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫院可以在公證機構公證的情況下,對病歷進(jìn)行確認,由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫務(wù)科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行封存。
5、開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
出現下列情況者,當事人承擔全部法律責任:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者隱私權者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執行。
病案管理委員會(huì )
xx年xx月xx日
病歷管理制度13
一、監控組織
(一)設立醫院病案管理委員會(huì ),分管院長(cháng)任主任,并下設辦公室。
主要職責:
1.負責確立病歷質(zhì)量管理目標;
2.對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控;
3.對重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理;
4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn);
(二)各科室成立醫療質(zhì)量控制小組,科主任任組長(cháng),護士長(cháng)任副組長(cháng),高年資醫師任質(zhì)控醫師,高年資護士任質(zhì)控護士,全面負責本科室病歷質(zhì)量,科室醫療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責:
1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監控
3.對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規范
(一)嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)的有關(guān)要求。
(二)電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范(試行)》(國衛辦醫發(fā)[20xx]8號)文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍:
包括:運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監控流程
(一)基礎教育質(zhì)量控制
1.新職工入院教育期間,醫院統一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內容的培訓課程。
2.各科室由主管醫師對新入科的實(shí)習生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
(二)環(huán)節質(zhì)量控制:主要由科室醫療質(zhì)量控制小組負責。
病歷環(huán)節質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監控從事后檢查向事前預防轉化的關(guān)鍵?剖覒訌姴v形成過(guò)程中的管理,按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規定時(shí)限內及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1.嚴格執行三級醫師負責制。
。1)住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)要求書(shū)寫(xiě)病歷。
。2)主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應認真檢查整份病歷質(zhì)量。
。3)主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質(zhì)量;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管醫師應按規定在24小時(shí)內填寫(xiě)出院(死亡)記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全,補充完善后簽字。質(zhì)控醫師根據“住院病歷檢查評價(jià)標準”進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內容,按規定排列順序整理病歷,并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護士”欄簽字,將合格病歷送交病案室。歸檔后的'病案內容任何人不得隨意更改。
3.科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。
4.科主任應重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室醫療質(zhì)量控制小組的工作。
5.醫院每月定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷,及時(shí)反饋并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
(三)終末質(zhì)量控制
1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,交由醫院病案管理委員會(huì )專(zhuān)家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?己私Y果由醫務(wù)科進(jìn)行統計匯總。
2.各科室醫療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查中存在問(wèn)題,科室定期召開(kāi)討論會(huì ),針對存在問(wèn)題制定整改措施,不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3.病案管理委員會(huì )每季度定期召開(kāi)會(huì )議,就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
(四)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1.嚴格執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》(20xx版)有關(guān)要求。
2.護理文書(shū)由取得護士執業(yè)證書(shū)的護士書(shū)寫(xiě)。
3.護理質(zhì)量管理委員會(huì )下設護理文書(shū)檢查組,由其每季度對全院護理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結、反饋。
4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,交護士長(cháng)或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
5.新職工入院后,由護理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護理文書(shū)知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書(shū)知識講座,不斷提高護理人員的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫療、護理病歷獎懲辦法
(一)出現乙級病歷一份,扣科室當月績(jì)效考核2分;
(二)出現丙級病歷一份,扣科室當月績(jì)效考核5分;
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績(jì)效5分;
超過(guò)4份末歸檔,每超過(guò)1份,扣科室獎金50元。
(三)因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者,每份扣相關(guān)責任科室獎金200元。
(六)醫院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查,出現不合格病歷,按上述規定處理。
(七)凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣1000元,同時(shí)根據有關(guān)規定追究當事人的責任。
(八)私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者,一次罰款500元。
(九)借閱病歷延期不還者,每天扣當事人50元。
病歷管理制度14
為加強病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,維護醫患雙方的合法權益,按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》等法律法規,結合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區負責保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管,留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人保密的資料應按照相關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控,為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改善供給支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫師應及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,3日內送交病案室歸檔保管,如延長(cháng)歸檔時(shí)間,將按照醫院有關(guān)規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂
病歷,并按號排列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單,病區應及時(shí)交給病案室,由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫務(wù)人員,以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務(wù)科提出申請,經(jīng)同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還,借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位,需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準,能夠摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后,方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱;本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數限制。病案室應在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景,查閱部門(mén)應在三周內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續,有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后,再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請,并按規定供給病歷復制或者查閱服務(wù),受理申請時(shí),應當要求申請人供給有關(guān)證明材料,并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的,應當供給其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的,應當供給患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū);
5、申請人為死亡患者法定繼承人的,應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的'有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院能夠為申請人復制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:
。1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明;
。2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
。3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
。4)保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時(shí),能夠對已完成病歷先行復印,在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后,由指定醫教科通知病案室,并在申請人在場(chǎng)的情景下復制;復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后,加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料,能夠按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí),應當在醫教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的`情景下,對病歷共同進(jìn)行確認,簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí),應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫院能夠在公證機構公證的情景下,對病歷進(jìn)行確認,由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),能夠對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律職責出現下列情景者,當事人承擔全部法律職責:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者保密權者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
病歷管理制度15
為加強病歷管理,保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,維護醫患雙方的合法權益,按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》等法律法規,結合我院實(shí)際情況制定我院病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區負責保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號,病歷編號是患者在本院就診病歷檔案惟一及永久性的編號。
6、門(mén)診病歷由病人自己保管,留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照像關(guān)法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》 、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控,為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)允許書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫師應及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,3日內送交病案室歸檔保管,如延長(cháng)歸檔時(shí)間,將按照醫院有關(guān)規定賦予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,并按號羅列后上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,應在24小時(shí)內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單,病區應及時(shí)交給病案室,由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員,以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務(wù)科提出申請,經(jīng)允許并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當即將歸還,借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位,需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準,可以摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或者復印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后,方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷,需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱;本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區和病案室不許擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的.機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數限制。病案室應在及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況,查閱部門(mén)應在三周內歸還。
7、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續,有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后,再辦理相關(guān)離院手續。
五、病歷復制管理
醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請,并按規定提供病歷復制或者查閱服務(wù),受理申請時(shí),應當要求申請人提供有關(guān)證明材料,并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū);
5、申請人為死亡患者法定繼承人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。
7、醫院可以為申請人復制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)允許書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫療機構可以根據需要提供患者部份或者全部病歷:
(1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明;
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
(4)保險機構因商業(yè)保險審核等需要,提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人允許的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時(shí),可以對已完成病歷先行復印,在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后,再對新完成部份進(jìn)行復印。
10、醫院受理復制病歷資料申請后,由指定醫教科通知病案室,并在申請人在場(chǎng)的情況下復制;復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后,加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院復制病歷資料,可以按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí),應當在醫教科、患者或者者其代理人在場(chǎng)的情況下,對病歷共同進(jìn)行確認,簽封。
2、醫院申請封存病歷時(shí),應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者拋卻實(shí)施病歷封存的,醫院可以在公證機構公證的情況下,對病歷進(jìn)行確認,由公證機構簽封病歷復制件。
3、醫教科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對已完成病歷先行封存,當醫師按照規定完成病歷后,再對新完成部份進(jìn)行封存。
5、開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》 、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
浮現下列情況者,當事人承擔全部法律責任:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者隱私權者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執行。
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