病歷管理制度實(shí)用【15篇】

　　在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，越來(lái)越多地方需要用到制度，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。那么擬定制度真的很難嗎？以下是小編收集整理的病歷管理制度，歡迎大家分享。

病歷管理制度1

　　1、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　　3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。

　　4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)10天，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。

　　6、各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

　　7、發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)科保管，封存的病歷可以是復印件。

　　8、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　9、本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的`病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

病歷管理制度2

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》等法律法規，結合我院實(shí)際情況制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案惟一及永久性的編號。

　　6、門(mén)診病歷由病人自己保管，留觀(guān)觀(guān)察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照像關(guān)法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。

　　二、病歷書(shū)寫(xiě)

　　醫師按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》 、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》和醫院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，各科室須加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改進(jìn)提供支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)允許書(shū)、會(huì )診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重(病危)患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長(cháng)歸檔時(shí)間，將按照醫院有關(guān)規定賦予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并按號羅列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時(shí)內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時(shí)交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫務(wù)人員，以及經(jīng)衛生計生行政部門(mén)、中醫藥管理部門(mén)或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務(wù)科提出申請，經(jīng)允許并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當即將歸還，借閱病歷應當在3個(gè)工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫務(wù)科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或者復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經(jīng)醫務(wù)科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不許擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續的'機構和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況，查閱部門(mén)應在三周內歸還。

　　7、本院工作人員因工作調離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續，有關(guān)部門(mén)應根據病案室認可印章后，再辦理相關(guān)離院手續。

　　五、病歷復制管理

　　醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定提供病歷復制或者查閱服務(wù)，受理申請時(shí)，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權委托書(shū)；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權委托書(shū)。

　　7、醫院可以為申請人復制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)允許書(shū)、麻醉允許書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情允許書(shū)、特殊檢查(特殊治療)允許書(shū)、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會(huì )保障、保險以及負責醫療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部份或者全部病歷:

　　(1)該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調取病歷的法定證明；

　　(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。

　　(4)保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人允許的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行復印，在醫務(wù)人員按照規定完成病歷后，再對新完成部份進(jìn)行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場(chǎng)的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫教科確認無(wú)誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發(fā)生醫療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應當在醫教科、患者或者者其代理人在場(chǎng)的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時(shí)，應當告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者拋卻實(shí)施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部份進(jìn)行封存。

　　5、開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

　　七、病歷質(zhì)量管理

　　1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規定》執行。

　　2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》 、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

　　3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。

　　八、法律責任

　　浮現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

　　九、本制度按下發(fā)文件日期執行。

病歷管理制度3

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷(xiāo)毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書(shū)，根據法律、法規、部門(mén)規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時(shí)，應由醫護人員護送病案室專(zhuān)人復印。

　　四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時(shí)，持規定的相關(guān)證件到醫務(wù)科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的'病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

病歷管理制度4

　　一、建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　四級病歷質(zhì)量監控體系：

　　1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　3、三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范(20xx版)》(衛醫政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發(fā)[20xx)193號)及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。

　　1、病歷中的'首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血

　　前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或再病案室專(zhuān)人復印。

　　六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度5

　　一、管理辦法

　　1、實(shí)行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的

　　監督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務(wù)部對全院臨床科室醫療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫療質(zhì)量大檢查;

　　1.2配合值班領(lǐng)導檢查;

　　1.3各種臨時(shí)性不定期檢查。

　　2 、檢查內容

　　2.1病歷書(shū)寫(xiě)格式

　　嚴格按照20xx年病歷書(shū)寫(xiě)基本規范要求的書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)。

　　2.2病歷內容

　　嚴格按照20xx年病歷書(shū)寫(xiě)規范對門(mén)急診、住院病歷書(shū)寫(xiě)

　　要求進(jìn)行檢查，特別是對病歷的內在質(zhì)量進(jìn)行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁(yè)的填寫(xiě)等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實(shí)進(jìn)行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)溝通交流、確認

　　3 、由醫務(wù)部牽頭抽調專(zhuān)家組成醫療質(zhì)量評價(jià)組織，成員由科室負責人或學(xué)科帶頭人組成，并根據工作需要臨時(shí)抽調其人員組成醫療質(zhì)量評價(jià)小組，對臨床科室進(jìn)行質(zhì)量管理、監督、檢查和評價(jià)，根據檢查結果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見(jiàn)，報經(jīng)管辦直接與科室及個(gè)人利益掛鉤。

　　4、病歷質(zhì)量評價(jià)采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個(gè)人，不能確定個(gè)人的'要聯(lián)系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質(zhì)控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進(jìn)行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書(shū)寫(xiě)者。

　　3、對書(shū)寫(xiě)有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價(jià)

　　標準為根據，根據檢查結果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見(jiàn)，報經(jīng)管辦直接與科室及個(gè)人利益掛鉤。發(fā)現問(wèn)題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規定》執行。

病歷管理制度6

　�。ㄒ唬┙�立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

　　1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱(chēng)的醫師)、科護士長(cháng)組成。負責本科室或本病區病歷質(zhì)量檢查。

　　2．二級質(zhì)控部門(mén)由醫院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負責對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　3．三級質(zhì)控部門(mén)由醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4．四級質(zhì)控組織由院長(cháng)或業(yè)務(wù)副院長(cháng)及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱(chēng)的醫、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負責人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內涵質(zhì)量的審查。

　�。ǘ�）貫徹執行衛生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的'有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　�。ㄈ�）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監控。

　　1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。

　　2．平診患者入院后，主管醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時(shí)內完成；首次病程記錄原則上應在小時(shí)內完成；搶救記錄因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時(shí)內完成；死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見(jiàn)記入病歷中。

　　5．階段小結：

　　(1)第1次階段小結應在住院后4周完成；

　　(2)以后每個(gè)月寫(xiě)1次階段小結。

　　6．各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　　7．出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或由病案室專(zhuān)人復印。

　　9．各醫院的臨床科室應建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

　　10．發(fā)生醫療事故爭議時(shí)，可以根據患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務(wù)處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　11．除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　12．本院醫師經(jīng)醫務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

病歷管理制度7

　　一、門(mén)（急）診病歷必須有連續的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀(guān)期間，急診留觀(guān)病歷由急診科負責保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí)，應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外，其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務(wù)人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛(ài)護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復�。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供）

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　�。�1）病員本人或其代理人。

　�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。

　�。�3）保險機構。

　　2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：

　�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的'法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�5）申請人為保險機構的。，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí)，由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

病歷管理制度8

　�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時(shí)后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　�。ǘ�）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關(guān)，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料。

　�。ㄈ�）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜。

　�。ㄋ模�復印或者復制病歷資料時(shí)，應當有病案室工作人員和申請者在場(chǎng)，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無(wú)誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　�。ㄎ澹﹪澜�任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱患者的`病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)醫務(wù)科批準后方可在病案室查閱。

　�。�六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過(guò)期歸還者按違規處罰。

　�。ㄆ撸�為科研或教學(xué)大批量借閱病案時(shí)，須事先與病案室約定時(shí)間，由病案室按時(shí)提供，每次借閱不得超過(guò)三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個(gè)月后歸檔。

　�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇�歷資料完畢后，可以按照省物價(jià)部門(mén)規定向申請者收取工本費，并出據發(fā)票。

病歷管理制度9

　　1.建立健全醫院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級病歷質(zhì)量監控體系：

　　1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長(cháng)（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質(zhì)量檢查。

　　1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫師（由主治醫師以上職稱(chēng)的醫師擔任）、護士長(cháng)組成。負責本科室對門(mén)診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

　　1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(cháng)、質(zhì)控辦、院醫療護理質(zhì)量管理委員會(huì )專(zhuān)家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫務(wù)人員綜合目標考評內容，進(jìn)行量化管理。

　　2.貫徹執行衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》（衛醫政發(fā)[20xx]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書(shū)規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進(jìn)修醫師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識及技能培訓。

　　3.加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監控。

　　3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng )檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書(shū)寫(xiě)或審查簽名。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

　　3.2平診患者入院后，醫師應在8小時(shí)內查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時(shí)內完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫務(wù)人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小時(shí)內應有主治醫師以上職稱(chēng)醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

　　3.4重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

　　3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時(shí)粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關(guān)內容記入病程紀錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時(shí)，應請本院相關(guān)科室醫師會(huì )診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì )診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

　　4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報病案室登記備案。

　　5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時(shí)，應由醫護人員護送或在病案室專(zhuān)人復印。

　　6.依據《蚌埠三院醫療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度10

　　一、基本要求

　　(一)門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

　　(二)門(mén)(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

　　(三)門(mén)(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫師都必須填寫(xiě)就診日期及科別,急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書(shū)寫(xiě)在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫(xiě)在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng )傷患者及精神病患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話(huà)。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱(chēng)及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。

　　二、門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(yè)(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續時(shí)間

　　4、現病史:現病史應重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱(chēng)后“”或寫(xiě)“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱(chēng)。 8、處理措施:

　�、潘幤访�稱(chēng)、劑量、總量、用法

　�、七M(jìn)一步診治的措施

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh

　　9、醫師簽全名(楷書(shū))

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著(zhù)重記錄既往陽(yáng)性體征的變化及新發(fā)現的陽(yáng)性體征。

　　4、需要補充的'輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無(wú)變更,可不再重寫(xiě)。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會(huì )診,會(huì )診醫師應在病歷上寫(xiě)明會(huì )診意見(jiàn)、時(shí)間并簽全名。

　　7、處理措施:

　�、潘幤访�稱(chēng)、劑量、總量、用法。

　�、七M(jìn)一步診治的措施。

　�、亲⒁馐马椈蚪ㄗh。

病歷管理制度11

　　為進(jìn)一步加強病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時(shí)歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據《三級精神病醫院評審標準（20xx年版）實(shí)施細則》，結合我院實(shí)際，制定本制度。

　　一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內歸入病案室。

　　二、病案室監控病歷歸檔時(shí)限，并報醫務(wù)科備案。

　　三、歸檔日計算方式

　�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰�歷的歸檔日：病案首頁(yè)的出院日期后三日內歸檔。

　�。ǘ�）節假日出院病歷歸檔日：按節假日順延至三個(gè)工作日。

　　四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

　�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕�日內，主管醫師應將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。

　�。ǘ�）病案室負責定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話(huà)后，應在三日內將未及時(shí)歸檔的病歷送至病案室。

　�。ㄈ�）病案室工作人員在接收歸檔病案時(shí)，若發(fā)現病案有缺頁(yè)、缺項、填寫(xiě)不全、嚴重玷污和破損等問(wèn)題時(shí)，有權拒收、并由相關(guān)科室完善后當日送交病案室，歸檔時(shí)間不得延遲。

　�。ㄋ模┎�歷歸檔過(guò)程中，送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。

　　五、病案室每周五下午對應歸檔病案進(jìn)行梳理，未及時(shí)歸檔的病案要及時(shí)通知主管醫師并報醫務(wù)科，醫務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰：

　　(一）對未按時(shí)歸檔的病歷，科主任、醫師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。

　�。ǘ�）醫務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進(jìn)行抽查，若發(fā)現病案室有未報、漏報、錯報現象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。

　�。ㄈ�）由于特殊原因病案不能按時(shí)歸檔時(shí)，主管醫師應及時(shí)和醫務(wù)科溝通，醫務(wù)科將根據實(shí)際情況通知病案室延長(cháng)相關(guān)病案歸檔時(shí)間。

　　六、各臨床科室及病案室應妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：

　�。ㄒ唬┻z失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。

　�。ǘ�）遺失一份運行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。

　�。ㄈ�）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現推諉扯皮現象，所涉科室或個(gè)人各扣罰300元。

　�。ㄋ模┤舨�歷遺失當中出現醫療糾紛的.，除經(jīng)濟處罰外，責任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。

　　七、本規定由醫務(wù)科負責解釋。

　　八、本規定自下發(fā)之日起執行。

病歷管理制度12

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時(shí)上鎖。

　�。ǘ�）病員出院（或死亡）時(shí)，由醫師按規定的格式填寫(xiě)，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進(jìn)行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁(yè)各欄填寫(xiě)有否完整，并將首頁(yè)信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　�。ㄋ模┍驹横t師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛(ài)護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪栏駡绦胁“附栝喼贫�，凡借閱病案者應當愛(ài)護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　�。ǘ�）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　�。ㄈ�）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門(mén)的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權委托書(shū)、單位介紹信、身份證、主管部門(mén)的審批單，方可調閱復印客觀(guān)病案內容。

　�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁(yè)內容的檢索要設立密碼，防止無(wú)關(guān)人員檢索病案首頁(yè)信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線(xiàn)路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開(kāi)庫房時(shí)要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房?jì)劝囱b火災報警裝置。

　�。�六）保持庫房清潔衛生和適當的溫度、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。

　　三、 病歷書(shū)寫(xiě)制度

　�。ㄒ唬┗�本要求

　　1 、病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。

　　3 、病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

　　4 、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫(xiě)的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文，通用的.外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

　　6 、病歷書(shū)寫(xiě)應規范使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。

　　7 、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　8 、上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名；實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)本醫療機構注冊的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫務(wù)人員由醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。

　　10 、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯數字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　　11 、對需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)，應當由患者本人簽署知情同意書(shū)�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時(shí)，應當由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

　�。ǘ�）門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內容及要求

　　1、 門(mén)（急）診病歷內容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。

　　3 、門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等；復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等；急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

　　4 、門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　5 、急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內容及要求執行。

　　四、 電子病歷管理制度

　�。ㄒ唬�為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實(shí)施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門(mén)《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及配套文件，綜合醫院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　�。ǘ�）參與電子病歷活動(dòng)的醫務(wù)人員應遵守有關(guān)法律、行政法規，遵守誠實(shí)信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協(xié)調、醫療文書(shū)格式的審定與規范、醫務(wù)人員的操作培訓與用戶(hù)確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　�。ㄋ模╇娮硬�歷使用權的準入和注銷(xiāo)：

　　1、 使用電子病歷的醫務(wù)人員，應接受計算機書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓，經(jīng)審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開(kāi)通用戶(hù)。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開(kāi)展工作；

　　2 、醫務(wù)人員或管理人員調離崗位或較長(cháng)時(shí)間外出或停止授權范圍工作后，有關(guān)科室應及時(shí)向醫教科、護理部提出注銷(xiāo)其使用權限，電腦房接到通知后應及時(shí)給予辦理注銷(xiāo)。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開(kāi)通或變更日期、使用范圍、注銷(xiāo)日期，注銷(xiāo)人等。未經(jīng)過(guò)醫教科、護理部審批同意，其他任何部門(mén)或人員不得私自開(kāi)通、變更、注銷(xiāo)電子病歷使用權限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實(shí)行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過(guò)密鑰安全認證合法身份后進(jìn)行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　�。ㄆ撸╇娮硬�歷的建立。病人就診時(shí)由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁(yè)上的部分記錄。病人的醫囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　�。ò耍╇娮硬�歷的書(shū)寫(xiě)要求：電子病歷的書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、規范、完整；電子病歷的書(shū)寫(xiě)應符合《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書(shū)寫(xiě)及修改權限：

　　1、 書(shū)寫(xiě)電子病歷的醫務(wù)人員應取得書(shū)寫(xiě)病歷的資格，進(jìn)修實(shí)習、輪轉醫生書(shū)寫(xiě)的電子病歷應當經(jīng)過(guò)帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫務(wù)人員應按照醫院賦予的權限書(shū)寫(xiě)及修改電子病歷，修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。

　�。�1）進(jìn)修、輪轉醫生僅可書(shū)寫(xiě)入院大病史；住院醫生可書(shū)寫(xiě)本組內所有的醫療文書(shū)，修改本組進(jìn)修、輪轉醫生記錄，并在規定的時(shí)限范圍內修改自己的記錄，最后手寫(xiě)簽名確認。

　�。�2）副主診醫師書(shū)寫(xiě)入院48小時(shí)副主診醫師意見(jiàn)，并有鑒別診斷和診治意見(jiàn)，按要求書(shū)寫(xiě)相應的醫療文書(shū)，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書(shū)寫(xiě)相應的醫療文書(shū)，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫(xiě)簽名確認。

　�。�3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書(shū)應及時(shí)、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名，同時(shí)應注明修改時(shí)間。

　　3、 經(jīng)管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時(shí)，應由值班醫師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時(shí)限：

　　1 、醫務(wù)人員應按照《XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（20xx版）》文件要求在規定時(shí)間內完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)。

　　2 、應搶救極�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。

　�。ㄊ�一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫務(wù)人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時(shí)有據可查，電子病歷在使用過(guò)程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書(shū)寫(xiě)人、書(shū)寫(xiě)時(shí)間、書(shū)寫(xiě)內容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內容。

　�。ㄊ�二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書(shū)必須按規定時(shí)間定時(shí)打印，出院后應有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時(shí)送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實(shí)行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專(zhuān)用數據庫中。

　�。ㄊ�三） 電子病歷安全性保護：

　　1、 為滿(mǎn)足臨床、科研、教學(xué)和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運行。

　　2、 所有用戶(hù)應嚴守個(gè)人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，嚴格按照要求通過(guò)密鑰安全認證合法身份或進(jìn)行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過(guò)程中，任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權，無(wú)權進(jìn)入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時(shí)間和權限范圍內，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學(xué)影像/圖文報告以及整個(gè)診療過(guò)程的費用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門(mén)因公務(wù)需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關(guān)證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫療工作需要，經(jīng)批準后可以在允許的范圍內進(jìn)行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

病歷管理制度13

　　為了維護病案的'完整與安全，最大限度在延長(cháng)病案的“壽命”，制定本制度。

　　一、防火

　�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ�防火，建筑構件符合耐火要求。

　�。ǘ�）病案庫房?jì)韧夥阑�，病案庫房�(jì)葒澜�存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線(xiàn)路經(jīng)常檢查維修；離開(kāi)庫房要切斷電源；庫房?jì)韧馀鋫湎�防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房?jì)劝惭b火警報警裝置，及時(shí)發(fā)現火情。

　　二、防水、防潮（屋頂、門(mén)窗、外墻、地面）。

　　三、防塵：庫房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃，保持衛生清潔。

　　四、防蟲(chóng)

　�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ�條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。

　�。ǘ�）控制庫房溫度在14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲(chóng)生長(cháng)。

　�。ㄈ�）保持入庫前檢查，對可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。

　�。ㄋ模┍３謳旆�?jì)韧馇鍧嵭l生，防止害蟲(chóng)生長(cháng)繁殖。

　�。ㄎ澹�庫房?jì)确胖梅老x(chóng)劑。

　�。�六）害蟲(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求。

　　五、防光：庫房?jì)炔捎冒谉霟�，不宜使用日光燈�?/p>

病歷管理制度14

　　一、病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)要求：

　　1、病歷包括門(mén)診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診或住院病歷，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改。門(mén)診病歷當時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)應具體到分鐘。門(mén)診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫務(wù)科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專(zhuān)人將病歷進(jìn)行 油泵復印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見(jiàn)臺一醫《住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)制度具體規定》）。進(jìn)修實(shí)習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習醫生書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰�歷質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的`重要事項、醫生分析意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫生或值班醫生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時(shí)內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線(xiàn)劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實(shí)病人知情同意權，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動(dòng)知情同意書(shū)，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話(huà)、簽字。委托書(shū)同時(shí)附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為準。

　　二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規定

　　1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結果將在《醫療質(zhì)量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個(gè)人獎懲依據。

病歷管理制度15

　　為了解決轉科病歷在交接、保管過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定本制度。

　　一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現象的發(fā)生。

　　二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應當對整份病歷的完整性和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負責。

　　三、病歷轉科前，轉出科室應當依據《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)、上級醫師審核等，并及時(shí)將病歷資料交于歸檔科室（或轉入科室）。

　　四、當發(fā)現轉科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉入科室）有責任提醒轉出科室完善病歷資料，轉出科室應當積極配合，并做好交接。若轉出科室不予配合，歸檔科室（或轉入科室）應書(shū)面報告醫務(wù)科，特別是對涉及醫療糾紛或存在醫療糾紛風(fēng)險的.病歷，應立即報告醫務(wù)科，特殊情況可先口頭報告，事后補寫(xiě)報告。

　　五、經(jīng)醫務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責任科室及人員，將給予警告或視情節輕重按有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

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