商業(yè)健康保險的定義及分類(lèi)研究

[摘 要] 對商業(yè)健康保險的定義及分類(lèi)不統一，造成了健康保險統計數據的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險的狀況，而且為專(zhuān)家學(xué)者的學(xué)術(shù)和領(lǐng)導決策提供了不實(shí)信息。根據各國對健康保險的定義及分類(lèi)，我國商業(yè)健康保險應定義為：以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長(cháng)期看護保險。　　一、商業(yè)健康保險的定義　　，我國各保險公司對健康保險的定義及分類(lèi)不統一，是在健康保險專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對于哪些險種應該納入健康保險專(zhuān)業(yè)化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來(lái)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理；有的認為健康保險與財產(chǎn)保險類(lèi)似，只包括一年期及一年期以下的險種，長(cháng)期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷(xiāo)售的主險，附加醫療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統計數據的嚴重混亂。（見(jiàn)表1）　　從表1可以看出，不同途徑的統計數據相差甚遠，而且同一途徑的數據亦不合常理，如《保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監督管理委員會(huì )網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比 2000年下降了4個(gè)億，而各保險公司的事實(shí)卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(cháng)，如中國人壽2000年較上年增長(cháng) 55％；太平洋人壽2000年較上年增長(cháng)90％，2001年較上年增長(cháng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(cháng)97％，2001年較上年增長(cháng)98％；友邦2000年較上年增長(cháng)115％，2001年較上年增長(cháng)63％�！　�為什么不同渠道獲得的數據與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類(lèi)沒(méi)有一個(gè)統一的認識，保監會(huì )亦沒(méi)有嚴格定義的商業(yè)健康保險的統計報送制度�！　�為了準確客觀(guān)地反映我國商業(yè)健康保險的現狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類(lèi)進(jìn)行分析的基礎上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類(lèi)建議。　　二、部分國家健康保險定義及分類(lèi)分析　　1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類(lèi)　　德國健康保險股份公司是一家專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類(lèi)型。從補償的性質(zhì)上來(lái)看，前兩類(lèi)保險主要是補償被保險人在接受的過(guò)程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟損失�！　♂t療費用保險是根據被保險人在門(mén)診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費用給付約定比例保險金的保險，根據未參加保險人群和已參加社會(huì )保險的需求不同又分為醫療費用綜合保險和補充性醫療保險�！　∽≡喝疹~津貼保險則是當被保險人必須住院時(shí)，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險�！　∈杖霌p失補償保險要求投保人投保時(shí)必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險人退休時(shí)止，對該期間內喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(cháng)，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡�！　�2.美國健康保險學(xué)會(huì )（HIAA）對健康保險的定義及分類(lèi)　　在美國健康保險學(xué)會(huì )的會(huì )員資格的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務(wù)需求提供經(jīng)濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償的失能保險”，分為醫療費用保險、補充醫療保險、長(cháng)期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療保險五類(lèi)�！　♂t療費用保險主要保障被保險人包括門(mén)診、住院方面的基本醫療支出�！　⊙a充醫療保險是為醫療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫療保險中�！　￠L(cháng)期看護醫療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出�！　�傷殘失能保險保障的與DKV所稱(chēng)收入損失補償保險完全相同�！　」芾硎结t療保險屬于一類(lèi)比較特殊的保險，其保障的內容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內容。該類(lèi)計劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多形成醫院，與保險公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險來(lái)為其參加者進(jìn)行醫療管理�！　�3.日本對健康保險的定義及分類(lèi)　　日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門(mén)診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類(lèi)�！　☆櫭�思義，門(mén)診保險和住院保險是根據就診方式的不同進(jìn)行區分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類(lèi)被稱(chēng)為疾病醫療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學(xué)會(huì )所稱(chēng)的長(cháng)期看護醫療保險、傷殘失能保險是同一概念�！　�4.我國對健康保險的定義及分類(lèi)　　《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費用或損失獲得補償的一種人身保險”�！　”ｋU監督管理委員會(huì )2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類(lèi)：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險�！薄　〔浑y看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的損失。而產(chǎn)品類(lèi)型基本就是保障門(mén)診費用支出的保險、根據住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據住院天數補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區根據其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類(lèi)�！　�從各種定義和分類(lèi)上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說(shuō)，如重疾險無(wú)可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長(cháng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險期間的長(cháng)短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說(shuō)，則更無(wú)根據。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷(xiāo)售過(guò)，也作為附加險銷(xiāo)售過(guò)，難道同樣一個(gè)險種，作主險銷(xiāo)售時(shí)它就是健康保險，作為附加險銷(xiāo)售時(shí)它就不是健康保險了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著(zhù)名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫療險；既包括了長(cháng)期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。　　三、我國商業(yè)健康保險定義及分類(lèi)的建議　　1.對健康保險定義及分類(lèi)需考慮的一些基本因素　　首先，從健康保險術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去就診，醫療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱(chēng)為健康保險，比較易于理解�！　∑浯�，從管理所需具備的基本知識來(lái)看，健康保險需要較多的醫學(xué)知識。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險相關(guān)的醫學(xué)知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫學(xué)知識。例如重大疾病保險，投保審核時(shí)需考慮被保險人的死亡風(fēng)險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫學(xué)概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區別等。這些需更專(zhuān)業(yè)的醫療知識的保險歸為一類(lèi)，由更專(zhuān)業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風(fēng)險控制�！　〉谌�，從產(chǎn)生風(fēng)險的來(lái)源來(lái)看，健康保險的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險不僅來(lái)源于被保險人，還來(lái)源于第三方，即醫療服務(wù)的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據醫療服務(wù)機構提供的一些單證和票據處理賠案，在這其中，醫療機構的誠信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接保險人的風(fēng)險控制及結果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統一管理，由專(zhuān)門(mén)的人員來(lái)協(xié)調公司與醫療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險�！　〉谒�，從風(fēng)險的管理方式來(lái)看，健康保險不能等被保險人申請賠付時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險控制，而應該采用過(guò)程管理的風(fēng)險控制方法。應在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險控制，一方面查證客戶(hù)的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶(hù)的住院過(guò)程全程監控，既幫助客戶(hù)配合醫院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監控了醫院的醫療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險�！　�2.對健康保險定義及分類(lèi)需考慮到我國健康保險的現狀與　　我國健康保險是在改革開(kāi)放后開(kāi)始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的還不算太長(cháng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險，各保險公司在新險種開(kāi)發(fā)上更是抱著(zhù)謹慎又謹慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫療保險，后來(lái)嘗試著(zhù)推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開(kāi)發(fā)出一系列作為主險銷(xiāo)售的住院醫療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等�！　‰S著(zhù)人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國自上世紀實(shí)行計劃生育政策以來(lái)，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(cháng)期護理保險會(huì )應運而生。失去工作能力后家庭往往會(huì )面臨較大財務(wù)危機，這種保險需求也會(huì )逐漸增加。該兩種類(lèi)型的保險，國外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗，已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來(lái)，我國就會(huì )出現這樣的產(chǎn)品�！　�3.健康保險的定義及分類(lèi)建議　　關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點(diǎn)，需要大家統一認識�！　≡诜诸�(lèi)方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來(lái)作為分類(lèi)的標準�！　〗ㄗh將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類(lèi)型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系�！　♂t療保險，是與醫療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監會(huì )的提法是“以約定的醫療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫療費用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫療保險的其它險種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫療費用”換成“約定醫療的發(fā)生”應可較全面地表達該意思�！　∈杖氡Ｕ媳ｋU，保障的不是為恢復健康帶來(lái)的直接損失，而是由失去工作能力帶來(lái)的間接損失，應單獨作為一類(lèi)險種�！　￠L(cháng)期看護保險，保障失去自理能力后產(chǎn)生的護理需求，與前述的三類(lèi)都不相同，建議亦單獨作為一類(lèi)健康險種�！　【C上所述，商業(yè)健康保險應是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長(cháng)期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫療保險指以約定醫療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長(cháng)期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導致需要看護為給付保險金條件的保險。

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