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小兒重度燒傷救治體會(huì )
作者：高鳳榮 劉書(shū)娟 王漫麗1 臨床資料
我院自2007~2010 年收治28 例小兒特重燒傷，其中男性17 例，女性11 例，年齡11 月~12 歲，平均3.8 歲。燒傷總面積25%~90%，平均總面積38.1%，平均深I(lǐng)I°面積21.7%，平均 III°面積6.62%。28 例中出現一種或先后發(fā)生多種并發(fā)癥15例，占53.5%，主要并發(fā)癥有休克9 例，占32.1%，敗血癥7 例，占25%，肺炎3 例，占10.7%，驚厥2 例，占7.1%，上消化道出血1 例，占3.5%，死亡1 例，占3.5%。
2 結果
28 例小兒特重燒傷，治愈26 例，治愈率為92.8%，退院1 例，死亡1 例，死亡率為3.5%。
3 治療體會(huì )
3.1 小兒與成人生理特點(diǎn)有明顯差異，小兒相對體表面積大，體液含量高，血容量少，各系統器官發(fā)育不全，代償能力差，因此小兒特重燒傷較成人更易發(fā)生休克，休克進(jìn)展快，嚴重危及生命，必須盡早積極治療。休克期復蘇治療體會(huì )如下：
①盡快建立可以保證輸液速度的靜脈通路；
②輸液量、成分與比例：休克期第一個(gè)24 小時(shí)擴容，晶膠體總量補液公式1.8~2 ml/Kg/1%。第二個(gè)24 小時(shí)晶膠體總量減半，晶膠體比例一般為2：1~1：1，視燒傷嚴重性增減膠體量。晶體常選用平衡液、生理鹽水、5%糖鹽水、5%碳酸氫鈉等，膠體選用血漿、白蛋白及全血等，每日水分80~100 ml/kg，補液時(shí)晶體、膠體、水分交替進(jìn)行。
③根據休克監測指標，其中最重要的是每小時(shí)尿量來(lái)調整輸液速度及增減輸液量，一般維持尿量1~1.5 ml/kg/h 為宜。
④頭面頸部嚴重燒傷及合并吸入性損傷者，應限制輸液量，適當增加膠體比例，在無(wú)休克條件下，休克期可邊補液邊脫水，宜選用20%甘露醇利尿脫水以防止發(fā)生腦水腫、呼吸道梗阻、肺水腫等并發(fā)癥。
⑤最好用輸液泵輸液，這樣能較好地控制輸液速度，防止因短期內輸液過(guò)多過(guò)快所致的并發(fā)癥如腦水腫、充血性心衰、肺水腫等。
⑥小兒腎臟發(fā)育不全，對水電解質(zhì)酸堿平衡的調節能力差，輸液時(shí)應動(dòng)態(tài)監測相應的化驗指標，及時(shí)調整輸液內容以維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
3.2 敗血癥的防治
除小兒自身抵抗力差外，小兒特重燒傷后，大面積皮膚受損，屏障抗感染力降低，為細菌敞開(kāi)了門(mén)戶(hù)；另外大量體液及蛋白從創(chuàng )面丟失導致患兒血清白、球蛋白等明顯下降；燒傷休克及毒素對免疫系統的損害，都降低了患兒機體抗感染能力；故小兒特重燒傷后易發(fā)生全身侵襲性感染敗血癥，死亡率高，積極防治敗血癥是提高小兒特重燒傷治愈率的關(guān)鍵之一。敗血癥的發(fā)生與小兒特重燒傷嚴重程度、休克、創(chuàng )面感染、腸道細菌失調與易位，全身營(yíng)養狀況及抵抗力有關(guān)。因此防治敗血癥要從以下幾個(gè)方面著(zhù)手。
①全面了解患者傷情及發(fā)生敗血癥的潛在因素。
②休克期力爭平穩渡過(guò)，避免休克對機體免疫系統的損害，休克期補液一開(kāi)始就應注意支持治療，輸血漿、白蛋白、全血、人血免疫球蛋白、補血康等以增強機體抵抗力。
③加強創(chuàng )面處理，特別是早期創(chuàng )面處理，防止創(chuàng )面感染，并定期創(chuàng )面培養，了解創(chuàng )面細菌及藥敏情況供選擇抗菌素參考。 ④補液時(shí)保證足夠熱卡、維生素及蛋白質(zhì)，減輕負氮平衡，同時(shí)要維持水電解質(zhì)酸堿平衡。
⑤早期胃腸道營(yíng)養促進(jìn)胃腸功能恢復，對長(cháng)期飲食不佳的患兒采取以靜脈營(yíng)養為主的綜合。
⑥合理使用抗生素，防止腸內菌群失調與易位。
⑦若患兒出現敗血癥早期表現，應立即抽血進(jìn)行細菌普通培養、厭氧培養及藥敏試驗，同時(shí)宜早選用兼顧G+菌、G—菌及厭氧菌的抗生素聯(lián)合應用，血培養結果一出來(lái)，則選用敏感抗生素，應用廣譜抗生素時(shí)應注意防治真菌感染。
3.3 驚厥的誘因及處理
小兒大腦皮層發(fā)育不成熟，抑制機制不健全，興奮易擴散，容易發(fā)生驚厥，是燒傷早期嚴重并發(fā)癥之一，若處理不當，嚴重危及患兒生命。小兒燒傷后引起驚厥的原因很多，病因也很復雜，常見(jiàn)原因為高熱、休克、低鈉血癥、代謝性酸中毒、腦缺氧和中毒性腦病。應針對原因加以預防。主要應注意：
①快速有效的抗休克復蘇治療，臨床上在處理休克時(shí)應對伴有高熱的患兒進(jìn)行積極降溫處理，必要時(shí)減少包扎等妨礙散熱因素，保持創(chuàng )面干燥，及時(shí)切削痂清除壞死組織，減輕感染和減少毒素吸收。預防應激性潰瘍上消化道出血使血壓驟降造成腦組織供血、供氧不足。
②在抗休克復蘇治療的同時(shí)，應注意及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其應避免不含鈉液體過(guò)于集中輸入或無(wú)限制的過(guò)多飲用白開(kāi)水而致稀釋性低鈉血癥，必要時(shí)用含鈉230 mmol/L 的高滲鹽復蘇抗休克，既能預防低鈉血癥的發(fā)生，又能有效降低肺循環(huán)和體循環(huán)的外周阻力，降低心力衰竭和肺水腫的發(fā)生率。我們體會(huì )低鈉血癥需依賴(lài)生化檢查，難以作到立刻出結果，認為驚厥發(fā)生于輸入低鈉性液體時(shí)而又能除外高熱等其他因素者，應首先考慮為低血鈉，此時(shí)應及時(shí)改用鹽水并對癥處理，以免失去時(shí)機。
③驚厥發(fā)生時(shí)應將患兒口擴開(kāi)，放上牙墊，以防咬傷舌部。抽搐久者應注意氣道通暢及施行人工呼吸，吸氧，密切觀(guān)察呼吸心率變化。立即應用魯米那等一種或多種藥物快速止痙；保持安靜，減少刺激；降溫、脫水劑應用。驚厥發(fā)生后處理一定要及時(shí)，以避免造成嚴重后果。
3.4 小兒皮膚嫩薄，附件較少，特重燒傷患兒大多以深度創(chuàng )面為主，直接暴露、受壓時(shí)間太長(cháng)、嚴重感染及粗暴清創(chuàng )極易加深創(chuàng )面，加上小兒不能較好地配合治療，增加了創(chuàng )面處理的難度。在注意全身治療的同時(shí)正確處理好創(chuàng )面，避免上述加深創(chuàng )面的因素，保護好創(chuàng )面，則上皮生長(cháng)較成人為快，有利于創(chuàng )面修復。一般軀干和四肢II°創(chuàng )面多采用包扎療法，根據條件和創(chuàng )面深淺選用輻照豬皮、人造皮、燒傷油紗布或抗菌素紗布等覆蓋創(chuàng )面。會(huì )陰部采用暴露療法。對于大片集中于四肢部位的III°創(chuàng )面，宜在傷后3～5 天內切削痂，根據術(shù)中情況，創(chuàng )面立即植皮或暫時(shí)用生物敷料覆蓋，待后植皮。
頭面、軀干部位III°創(chuàng )面宜脫痂培育肉芽創(chuàng )面后植皮，功能部位III°創(chuàng )面切削痂時(shí)宜盡可能保留較多的正常脂肪組織，并植整張自體皮片，有利于功能最大限度恢復。此外應加強五官及會(huì )陰護理，防止創(chuàng )面感染，多翻身，防止創(chuàng )面長(cháng)時(shí)間受壓加深創(chuàng )面。
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