機械通氣患者的護理及監測

    目的：為提高應用機械通氣患者的護理質(zhì)量,機械通氣觀(guān)察護理要點(diǎn)。方法：通過(guò)對225例應用機械通氣患者進(jìn)行專(zhuān)科監測、常規的護理。結果：機械通氣好轉的患者204例。放棄治療8例死亡13例。結論  良好的護理技術(shù)及扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識為使用機械通氣治療的患者贏(yíng)得治療基礎疾患的時(shí)間。
      危重癥患者；人工氣道；監測；護理

    呼吸機的應用在搶救呼吸衰竭患者中起到了積極的作用，正是由于其積極的作用越來(lái)越多的地廣泛地運用于臨床，使許許多多的患者獲得新生。我院ICU于2008年1月-2010年12月收治225例機械通氣患者，其中196例效果明顯，現將護理體會(huì )介紹如下。
    1臨床資料 
    資料：本組患者225例為2008年1月—2010年12月收治于ICU使用機械通氣患者，男130例，女95例，年齡最大93歲，最小7月齡，平均年齡46歲。其中呼吸衰竭105例，符合國際診斷標準[1]，手足口病19例，顱腦手術(shù)61例，胸外科手術(shù)24例，腹部手術(shù)11例。其他5例，使用時(shí)間最長(cháng)781小時(shí)，最短2天。
    2機械通氣護理
    2.1人工氣道建立后呼吸道特點(diǎn)，氣囊起至聲門(mén)處的導管與氣管壁間形成了人工死腔，此處的溫度適合細菌生長(cháng)、繁殖。當患者受到刺激咳嗽氣囊就受壓力作用瞬間回縮，使沉積在氣囊上部的分泌物借重力作用流入到肺部，引起感染。
    2．2口腔護理 由于人工氣道建立后呼吸道的特點(diǎn)，保持口腔清潔尤為重要。每天2-3次，以0.9%生理鹽水作為常用護理液，對口腔有異味、口腔炎患者選擇不同的護理液，可選護理液有：過(guò)氧化氫、朵貝氏液、碳酸氫鈉、洗必泰、0.1%氯已定等。 清醒合作患者應用刷牙漱口吸引法[2],昏迷患者常規口腔護理。每天更換牙墊和固定管道繃帶，對口腔分泌物多者要經(jīng)常吸出，保持固定帶清潔、干燥，做到隨臟隨換。
    2．3 眼部護理 部分昏迷病人眼瞼無(wú)法閉合可將金霉素眼涂在球結膜上蓋上無(wú)菌方沙或是用透氣膠布合住上下眼瞼以保護眼防止球結膜潰瘍。
    2．4 體位護理 機械通氣中體位護理的好壞直接反映著(zhù)病區護理質(zhì)量管理的優(yōu)劣。由于使用機械通氣后如無(wú)反指征均要求患者取有一定角度臥位，患者保持頭、頸、肩在一個(gè)水平面，根據患者的舒適程度將床頭搖高15-30°角，1-2小時(shí)變換一次床頭角度。防止枕頭過(guò)高使氣道變窄，影響氣流通過(guò)降低療效。如翻身時(shí)角度不能太大，背后墊一軟物，持續12小時(shí)。以保護背部皮膚不會(huì )因長(cháng)時(shí)間受壓感到疲勞，患者易于接受。
    2．5 治療前后的心理護理 患者在接受治療時(shí)具有恐懼 焦慮不安心理。因此常常會(huì )出現人機對抗現象，此期也是發(fā)生人機對抗最多時(shí)期[3]。加重呼吸困難及瀕死感。擔心不能及時(shí)撤機產(chǎn)生依賴(lài)心理或是使用時(shí)的安全可靠性。諸多的問(wèn)題顯示出心理護理的重要性。治療前向患者及家屬做好心里疏導，說(shuō)明治療目的、使用的大概時(shí)間，根據患者及家屬的文化程度采用通俗易懂的方言或示范的方法解除不安心理。治療后教會(huì )清醒的病人使用眼語(yǔ)和肢體語(yǔ)打消患者擔心無(wú)法交流和表達情感的顧慮。
    3專(zhuān)科護理
    3．1呼吸機管道的護理 經(jīng)口腔、鼻腔插管應嚴密觀(guān)察管外長(cháng)度，班班交接并做好記錄，固定好舌墊及導管，系帶松緊一般能通過(guò)一食指為宜。且要定期檢查、消毒滅菌。    3．2氣道壓力的監測 密切觀(guān)察氣道壓力。如氣道壓力過(guò)高檢查管道是否打折、氣切套管脫出至皮下、或氣道內痰液較多，氣道高壓可導致胸腔內壓增高，阻礙靜脈回流使血壓下降，影響氧彌散，氣流過(guò)大使患者產(chǎn)生不適，如躁動(dòng)不安，降低了的依從性。每天評估患者應用呼吸機效果，發(fā)現異常立即報告醫生調節參數，并將調節后的參數記錄在機械通氣治療本。認真做好參數設置的交接班并做到簡(jiǎn)潔明了。
    3．3通氣量監測 潮氣量是靜息狀態(tài)下每吸入或呼出1次的氣體量[4]，潮氣量、通氣量增大或減少都要檢查分析原因，無(wú)自主呼吸患者增大是否已有自主呼吸或是淺昏迷患者躁動(dòng)引起，應報告醫生進(jìn)行評估呼吸模式是否需要調整。潮氣量降低時(shí)大多數是由于管道銜接處銜接不穩，傾倒疏水杯內水、更換管道、吸痰后，在225例患者中成人出現5例，手足口病患兒2例，由于及時(shí)發(fā)現和處理未出現病情變化。 
    3．4血氧監測 主要監測肺的氧合功能,護理常規監測是PH、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓。,最主要是應用經(jīng)皮無(wú)創(chuàng )監測氧和二氧化碳.將血氧夾置于病人的手指或腳趾。每4小時(shí)更一次部位。保持血氧飽和度＞94℅。當氧飽和度＜94℅時(shí)，應檢查氧夾位置是否正確，手、腳末稍的色澤及冷暖，以確定是假性缺氧或真性缺氧。床旁血氣分析儀，是最直接的手段，也不會(huì )因為反復抽血出現輔助檢查抽血性貧血。
    3．5氣道溫 濕化 人工氣道的建立破壞了正常鼻咽腔及呼吸道對吸入氣體溫化 濕化功能，使氣道分泌物濃縮干燥，形成痰痂或血痂不易排出，導致細菌侵入引起肺部感染
    3．6清理呼吸道痰液操作是ICU護士應掌握的最基本的一項護理技術(shù)。在俞琬如等[5]調查中發(fā)現,頻繁吸痰(≥8次/d)是引發(fā)感染的一個(gè)重要因素。此外,因吸痰操作不當造成肺萎陷2例。為防止低氧血癥的發(fā)生采用開(kāi)放式吸痰前后給予純氧吸入3min，吸痰次數嚴格控制，吸痰時(shí)間<15s,兩人共同完成吸痰操作。高PEEP治療患者應用一次性密閉吸痰管。在吸痰時(shí)要邊吸邊旋轉，避免牽拉呼吸管路,避免在導/套管內反復上下提插,造成吸痰無(wú)效。
    總之，護理機械通氣患者，專(zhuān)業(yè)知識是提高護理質(zhì)量的基礎，基礎護理、專(zhuān)科護理是預防其它并發(fā)癥有效的護理措施和保證。 

[1]朱元鈺，陳文彬主編.呼吸病學(xué)[M] 第一版.北京：人民衛生出版社2003-1424
[2]覃麗娟，吳曉云，王飛杰.危重癥清醒患者刷牙漱口吸引效果觀(guān)察[J] 護雜志，2010,13（25）：53-54
[3]蔡映云. 機械通氣及臨床應用. 上海: 上海技術(shù)出版社. 2002.8.143
[4]張偉英主編.實(shí)用重癥監護護理[M]上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.4:55
[5]俞琬如,許淑琴.機械通氣患者肺部感染相關(guān)因素分析與護理對策.實(shí)用護理雜志,2001,17(9):8

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