有機磷農藥中毒與臨床搶救

【摘要】  　　目的 探討如何使用解毒劑和盡快達阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈樣癥狀，減輕對重要臟器（心、肺）的損害，以及積極預防反跳，從而提高搶救成功率。方法 迅速清除毒物，盡早使用解毒劑并短期達阿托品化，對癥治療。結果 89例有機磷農藥中毒患者中81例經(jīng)及時(shí)搶救治療3～10天后，病情穩定，痊愈出院；8例出現反跳，其中5例均經(jīng)嚴密觀(guān)察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時(shí)間1般為急性中毒的10h～6天，樂(lè )果中毒反跳時(shí)間較晚，大多在中毒的第5～9天。結論 有機磷中毒的搶救治療其急性期處理關(guān)鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后預防反跳重于治療。

【關(guān)鍵詞】  有機磷農藥； 中毒； 阿托品； 乙酰膽堿酶

　　急性有機磷農藥中毒是急診工作中常見(jiàn)的急癥之1。其作用機制是：有機磷農藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，引起乙酰膽堿積蓄，使膽堿能神經(jīng)受到持續沖動(dòng)，導致先興奮后抑制的1系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統等癥狀［1］。經(jīng)積極治療后可使病情緩解，但是如果洗胃不徹底或阿托品減量過(guò)快或停藥過(guò)早則易出現反跳現象，搶救不及時(shí)則死亡率高，同時(shí)阿托品化延遲也會(huì )導致死亡率增高。這就是本文探討的關(guān)鍵�，F將我院1999～2006年的89例有機磷農藥中毒患者的治療情況分析如下。

    1  資料與方法

    1．1  1般資料  89例患者中，男28例，女61例；年齡最大73歲，最小18歲，平均約29歲。服用農藥種類(lèi)：敵敵畏47例，樂(lè )果25例，敵百蟲(chóng)9例，甲胺磷8例。服毒劑量在20～250ml之間，且均為口服中毒。其中輕度中毒49例，中度中毒32例，重度中毒8例。

    1．2  治療方案

    1．2．1  迅速清除毒物  89例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復洗滌被污染皮膚、毛發(fā)，同時(shí)用清水反復洗胃，直至洗出液體清澈無(wú)藥物氣味為止，然后給予硫酸鎂導瀉。

    1．2．2  盡早使用解毒劑并短期達阿托品化  89例患者均采用阿托品和氯磷定治療。短期達阿托品化的時(shí)間1般是在搶救的前半小時(shí)盡快達阿托品化，達阿托品化的時(shí)間長(cháng)短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為：輕度則肌注阿托品2～5mg，以后則每隔1～2h肌注1～2mg，直至達阿托品化。達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再?lài)烂苡^(guān)察3天以上。中度則靜脈推注阿托品5～10mg，以后則每隔30min肌注2～5mg，直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情緩解，再?lài)烂苡^(guān)察5天以上。重度則靜脈推注阿托品10～40mg，以后則每隔10～20min肌注5～20mg直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再?lài)烂苡^(guān)察10天以上，預防反跳發(fā)生。氯磷定的使用均為0.5～1g靜脈滴注，使用次數則根據輕中重的病情而定。

    1．2．3  對證治療  89例患者均根據患者不同癥狀給予及時(shí)對癥治療，同時(shí)加強護理，預防感染。以維持呼吸功能，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

    2  結果

    89例有機磷農藥中毒患者中81例均及時(shí)搶救治療3～10天后，病情穩定，痊愈出院；8例出現反跳，其中5例均經(jīng)嚴密觀(guān)察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發(fā)生反跳的時(shí)間1般為急性中毒的10h～6天，樂(lè )果中毒反跳時(shí)間較晚，大多在中毒的第5～9天。

    3  討論

    根據上述治療結果可以看出及時(shí)徹底的清除毒物，預防反跳，盡早的使用解毒劑、短期盡快地達阿托品化以及及時(shí)對癥處理是治療有機磷中毒的關(guān)鍵。這里值得提醒的是短期達阿托品化的時(shí)間筆者1般是在搶救的前30min盡快達阿托品化，達阿托品化的時(shí)間長(cháng)短則主要取決于首劑阿托品的用量。同時(shí)在治療過(guò)程中患者病情1旦好轉、穩定，不要疏忽大意，而更要嚴密觀(guān)察以防止反跳。如果1旦發(fā)生反跳，則要引起高度重視及時(shí)處理，才能減少死亡率。

    降低死亡率為了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期達阿托品化和首劑使用阿托品的量很關(guān)鍵；因為阿托品能與M膽堿能受體結合競爭性地阻滯乙酰膽堿對M受體的激動(dòng)作用，從而阻斷節后膽堿能神經(jīng)對平滑肌、腺體和心臟等效應器官的支配。劑量很大時(shí)還能阻斷神經(jīng)節N膽堿能受體。因而對抗血液中因有機磷中毒而儲蓄的大量乙酰膽堿；拮抗患者毒蕈樣癥狀；阿托品在體內1般在靜脈推注后12h內，有85%～88%從尿中排除，當再次追用阿托品時(shí)因為首劑阿托品量足夠大，它在短期內不能完全代謝，這就能保證有足夠的阿托品對抗在體內積儲的大量乙酰膽堿，同時(shí)有利于在短期內達阿托品化［1］。2是防止反跳，有機磷中毒發(fā)生反跳是因為：（1）阿托品減量過(guò)快和停藥過(guò)早；（2）洗胃不徹底，殘留毒物吸收再次出現中毒；（3）與中毒藥品種類(lèi)有關(guān)，如氧化樂(lè )果，對硫磷及內吸磷等；（4）與中毒持續時(shí)間有關(guān)；（5）與臨床醫師經(jīng)驗不足，對反跳的先兆癥狀缺乏認識或者未全面仔細觀(guān)察病情變化而失去搶救機會(huì )有關(guān)。

    對阿托品及復能劑使用，提倡早期、足量、反復、準確給藥，盡快短期內達阿托品化；阿托品化的維持給藥不得少于72h，樂(lè )果中毒不得少于1周。阿托品給藥方法，以靜脈給藥較佳，可持續均勻的拮抗有機磷的毒性，緩解患者的毒蕈樣癥狀。但是阿托品應用指標是達阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停藥指標，主要依靠膽堿酶活力高低而定，如中毒癥狀完全消失，膽堿酯酶活力穩定在50%～60%以上可考慮停藥觀(guān)察。

    對樂(lè )果中毒反跳病例，仍主張在使用阿托品及復能劑的同時(shí)，輸注新鮮全血，以降低反跳死亡率。對并發(fā)呼吸衰竭的病人，可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)。進(jìn)行機械通氣，以保證肺的通換氣，避免因缺氧而加重中毒。

    總之，有機磷中毒的搶救治療急性期處理關(guān)鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關(guān) ；急性期處理后則預防反跳重于治療，切不可麻痹大意放松后期的觀(guān)察、治療。病情觀(guān)察要仔細，治療要全面，防止并發(fā)癥的出現。另1方面，阿托品減量不宜過(guò)快，停藥不能過(guò)早是治療搶救和預防反跳發(fā)生的主要措施，出現反跳現象應盡早使用阿托品，以維持患者生命，減少死亡。

【參考文獻】
  1 麻世跡.實(shí)用內科急癥手冊，第2版.上海：上�？萍冀逃�出版社，1995，292.

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