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急性有機磷農藥中毒伴呼吸衰竭人工氣道的護理問(wèn)題和對策
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急性有機磷農藥中毒(AOPP)在基層醫院比較常見(jiàn)，我院急診科2000-2009年收治了5l例AOPP伴呼吸衰竭患者，在機械通氣治療過(guò)程中掌握疾病的護理特點(diǎn)，取得了良好療效，提高了搶救成功率。
1 臨床資料
本組51例患者中，男性19例，女性32例；年齡9～7O歲，平均27．2歲；全部為口服有機磷農藥急性中毒，服毒劑量3O～250 mL；服毒至洗胃時(shí)間20 min至2 h，均伴有不同程度的呼吸困難、肺水腫及低血壓表現。服毒至發(fā)生呼吸衰竭時(shí)間30 min至25 h。所有患者入院均立即給予徹底洗胃、導瀉，迅速并維持阿托品化，膽堿酯能復活劑足量應用等綜合治療基礎上，其中7例患者在自主呼吸突然停止后約3 rain內氣管插管機械通氣，余44例患者均在出現下列情形之一時(shí)行經(jīng)口氣管插管機械通氣：潮式呼吸，呼吸窘迫，動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)持續低于8O ，動(dòng)脈血氧分壓(PaO )≤60 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCOz)≥45 mm Hg，呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，經(jīng)口氣管插管接呼吸機行機械通氣治療。在插管后72 h后，如不能脫機的情況下，行氣管切開(kāi)術(shù)。同時(shí)持續心電血壓血氧飽和度監測；上機時(shí)間為2～13 d，其中，45例患者在1～7 d內清醒。45例患者成功撤機、好轉或治愈，2例自動(dòng)出院，4例因服毒量大，未及時(shí)就診，雖經(jīng)及時(shí)心肺復蘇，終因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。
2 護理問(wèn)題及對策
2．1 心理護理AOPP達到呼吸衰竭的患者，多數中毒藥量較大，多為自服，從救治中清醒后，表現出異常的煩躁或抑郁。此類(lèi)患者心理上有它的特殊性，患者心理上一般分為2種情況：①患者求死想法已定，抗拒治療，通常他們趁人不備拔掉呼吸機管路和輸液通路，也有的患者情緒不穩定、煩躁，還有的患者情緒抑郁。②患者服藥后立即后悔，求生心切，同時(shí)覺(jué)得愧見(jiàn)家屬，精神壓力大，心理負擔重。針對不同患者的不同特點(diǎn)和疾病的不同時(shí)期，護理人員一方面積極配合搶救、治療；另一方面要安慰患者，并提供健康教育，向患者說(shuō)明不良情緒對疾病的影響，穩定情緒，提高患者的合作能力，加強氣道管理和心理護理以盡可能避免并發(fā)癥發(fā)生，早期撤機，使患者早期康復。
2．2 密切觀(guān)察病情，掌握上機時(shí)機
2．2．1 氣管插管呼吸機輔助呼吸是搶救成功的關(guān)鍵：重度有機磷農藥中毒患者加強心電監護及氧飽和度監測，密切觀(guān)察病情及呼吸情況，一旦出現呼吸困難，呼吸節律和頻率變化，氧飽和度進(jìn)行性下降，要及時(shí)進(jìn)行氣管插管呼吸機輔助通氣，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)輔助呼吸。有機磷中毒致呼吸衰竭的先兆癥狀一般表現為：① 意識的改變：意識可由清楚變不清，或原有的意識障礙加重；② 面色、口唇、四肢末梢出現紫紺；③ 呼吸節律、頻率和幅度的改變，可表現為呼吸費力、急促，而后逐漸轉變?yōu)楹粑鼫\表、微弱，有時(shí)也出現憋氣、雙吸氣等，甚至呼吸停止；④ 神志清的患者可出現煩躁、胸悶、喉頭阻塞感等不適。當患者出現呼吸節律和頻率的變化時(shí)，如呼吸頻率>35～4O次／min或< 1O次／min，應及時(shí)通知有關(guān)人員行氣管插管，并迅速做好術(shù)前準備，包括用物、患者體位等。
2．2．2 呼吸機管理很重要：實(shí)際潮氣量可用模肺試測，注意實(shí)際氣道壓，防止氣壓傷。上機初，給以較大的通氣量糾正缺氧。當紫紺消退、氧飽和度上升到95 以上時(shí)，應減小通氣量，以最小的潮氣量維持患者血氧飽和度在95 以上、患者無(wú)缺氧為標準，根據氧飽和度及病情調整呼吸參數�；颊邿o(wú)呼吸時(shí)用機控呼吸，有自主呼吸且規則時(shí)選用同步輔助呼吸，恢復期給以間歇指令通氣，呼吸頻率開(kāi)始可選擇較快，以后隨著(zhù)病情好轉，自主呼吸恢復可選擇較慢的節律。
2．3 氣道管理護理加強呼吸道管理，是搶救成功的基礎，所有進(jìn)行機械通氣的患者都涉及到氣道的管理，但AOPP患者的氣道有其特殊性，其特征包括：① 誤吸率高。由于嘔吐，反復大量的洗胃，患者煩躁不配合等。機械通氣患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素，若無(wú)禁忌證均取半臥位_1]。② 氣道損傷概率高�；颊卟缓献�，在氣管插管、吸痰等過(guò)程中操作困難需反復進(jìn)行，造成呼吸道黏膜損傷的機會(huì )多。③ 治療的不良反應造成呼吸道分泌物排出不暢�；颊吆粑婪置谖镙^多，及時(shí)清除口咽、氣管分泌物是保持呼吸道通暢、防止肺部感染，保證搶救的重要環(huán)節，因此，做好氣道管理也非常重要。
2．3．1 有嘔吐的患者要立即吸引：吸痰管應插入足夠的深度以刺激患者嗆咳，并反復進(jìn)行，在吸引過(guò)程中頭要保持側位。誤吸發(fā)生后要加強翻身拍背，體位引流，盡可能采用半臥位，應用有效抗生素預防感染的發(fā)生。
2．3．2 為保持呼吸道通暢，痰液的處理是關(guān)鍵：當患者出現下列情況時(shí)應予吸痰：患者咳嗽或有呼吸窘迫時(shí)；可在床邊聽(tīng)到患者呼吸有痰鳴音；呼吸機氣管壓力升高有警報時(shí)；氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)l2]。吸痰能刺激咳嗽，清除呼吸道分泌物，促進(jìn)肺泡膨脹。吸痰動(dòng)作要輕柔，避免損傷氣道黏膜。每次吸痰時(shí)問(wèn)不超過(guò)15 s，吸痰管盡可能插深，便于吸出深部的痰液，螺旋向外抽出吸附在氣管壁內側的痰液。主張一次性吸引，吸痰管進(jìn)入氣管的次數一般不能超過(guò)3次，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度回升后再繼續吸痰l3]。
吸痰過(guò)程中要注意觀(guān)察患者的呼吸，口唇及四肢末梢皮膚· 299 ·顏色的變化，對清醒患者予以翻身拍背，鼓勵患者先咳嗽，然后再吸痰。吸痰要及時(shí)有效，并觀(guān)察痰量多少的變化，及時(shí)通知醫生，以隨時(shí)調整阿托品量。呼吸道和痰液的管理是至關(guān)重要的。有機磷農藥中毒時(shí)大劑量阿托品以及脫水劑、利尿劑的使用，容易造成痰液黏稠，不及時(shí)抽吸、稀釋、濕化痰液，會(huì )造成呼吸道不同程度的阻塞，導致呼吸困難和肺部感染難以控制，所以保持呼吸道通暢顯得十分重要。
2．3．3 加強氣道的濕化：濕化療法是機械通氣中防止和減少并發(fā)癥、保持呼吸道通暢、降低肺部感染的一個(gè)重要措施 。有機磷中毒患者達到阿托品化后，呼吸道分泌物驟減，此時(shí)一定要注意加強呼吸道濕化，人工氣道濕化不夠，將在人工氣道或上呼吸道形成痰痂，引起氣道堵塞對肺功能會(huì )造成損害，引起肺部感染；濕化過(guò)度可引起頻繁咳嗽，呼吸急促，甚至引發(fā)肺水腫。因此，合理的呼吸道濕化可促進(jìn)痰液排出。
2．3．4 預防感染：有機磷中毒的患者，采用機械通氣后，發(fā)生醫源性肺部感染的機會(huì )顯著(zhù)增加，因此在護理操作中要嚴格無(wú)菌操作規程使用一次性吸痰管，吸痰前要帶一次性手套，接觸另一患者要洗手。定時(shí)更換、消毒呼吸機管道，減少醫源性感染的機會(huì )。① 保持室內空氣清新，定時(shí)通風(fēng)，2次／d紫外線(xiàn)空氣消毒；② 根據口腔pH 值選用口腔清洗液；需要每日2～3次進(jìn)行口腔護理，經(jīng)口腔插管的口腔護理不易進(jìn)行，可兩人合作，取下牙墊，使用開(kāi)口器，在確保固定好氣管內導管的同時(shí)進(jìn)行口腔護理�？谇蛔o理時(shí)，氣管內導管的氣囊要封閉，避免口腔清潔液直接進(jìn)入氣管引起嗆咳，口腔護理時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理。③ 使用過(guò)程中呼吸機的管理呼吸機及回路管道常有高濃度的致病菌污染，連續使用48 h后給予更換 J。機械通氣期間，及時(shí)傾倒呼吸機管道內冷凝水，在處理冷凝水后應先洗手方可接觸其他患者。濕化器應用時(shí)間長(cháng)，容易發(fā)生細菌定植，我們應定期徹底清理和消毒。④ 每日更換密閉式吸痰管和呼吸機近患者端管道1次，2次／周消毒管道及儲水槽。
2．3．5 脫機前后的護理：當患者神志清楚，情緒、自主呼吸穩定，吸痰前后末梢血氧飽和度沒(méi)有明顯變化，血氣分析沒(méi)有低氧血癥和二氧化碳潴留時(shí)可以考慮暫時(shí)脫機觀(guān)察。脫機后仍需保留人工氣道以備急用，并繼續氣道濕化，并指導患者有效咳嗽排痰。
脫機24～48 h后生命體征穩定，患者無(wú)呼吸困難感，可自主咳嗽，血氣分析各指標滿(mǎn)意可考慮撤除人工氣道。
拔管前后要注意充分清理氣道，預充純氧等，并要在床旁備有重新插管的設備及藥品，防止拔管出現意外時(shí)措手不及。
拔管后觀(guān)察患者的呼吸、咳嗽、吞咽、發(fā)音等有無(wú)異常，生命體征是否穩定。
3 討 論
急性有機磷農藥中毒可直接或間接抑制呼吸中樞，出現呼吸肌麻痹，是其死亡的主要原因。及時(shí)建立人工氣道，機械通氣可有效降低病死率，改善預后。臨床工作中，在應用呼吸機期間護理措施的關(guān)鍵是嚴密觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現呼吸衰竭的先兆，掌握上機時(shí)機，熟悉和掌握與機械通氣有關(guān)的知識，并且嚴格做好呼吸道的管理是搶救有機磷中毒致呼吸衰竭的關(guān)鍵。應用呼吸機治療的患者，多為呼吸衰竭者，生活不能自理、語(yǔ)言表達障礙、合并癥多病情變化快、機械儀器用得多。這些必然給護理工作增加困難和工作量，稍有疏忽即可造成患者的生命危險。人工氣道機械通氣是搶救AOPP伴呼吸衰竭患者的重要措施，它的應用為搶救患者爭取了時(shí)間和條件。實(shí)踐證明，良好的護理是提高療效，減少并發(fā)癥，縮短機械通氣時(shí)間及住院天數的重要保障。機械通氣期間做好全面的病情觀(guān)察和護理，加強人工氣道的管理和濕化，嚴格無(wú)菌操作預防感染，并結合AOPP的特殊性同時(shí)做好各項基礎護理和心理疏導，能促使患者早日康復，有效地降低病死率。
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