臨床畢業(yè)論文
當代，論文常用來(lái)指進(jìn)行各個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的文章，簡(jiǎn)稱(chēng)之為論文。它既是探討問(wèn)題進(jìn)行學(xué)術(shù)研究的一種手段，又是描述學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一種工具。下面就是小編整理的臨床畢業(yè)論文，一起來(lái)看一下吧。
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目前,44%~83%的機械通氣病人在拔管后存在吞咽障礙,常出現誤吸,易導致吸入性肺炎的發(fā)生,進(jìn)而延長(cháng)病人住院時(shí)間,增加死亡率及再插管率[3-4。因此,早期識別拔管后吞咽障礙具有重要臨床意義,但目前國內尚缺乏相關(guān)研究。標準吞咽功能評估(SSA)是一種簡(jiǎn)便的吞咽功能篩查方法,本研究以電視X線(xiàn)透視吞咽功能檢查(VFSS)為金標準,探討SSA在機械通氣病人拔管后誤吸篩查中的應用價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1—12月,選擇我院ICU行機械通氣治療病人59例為研究對象,其中男35例,女24例,年齡34~65歲。帶管時(shí)間52~185h。均為外科術(shù)后病人。入選標準:病人神志清,生命體征平穩,氣管帶管超過(guò)48h,能理解和執行治療人員的簡(jiǎn)單指令,簽署知情同意書(shū)。排除標準:聲帶功能障礙,口咽惡性腫瘤,腦血管意外,帕金森病及神經(jīng)肌肉疾病,頸部手術(shù),既往有其他原因的吞咽功能異常病人。
1.2 研究方法
1.2.1SSA所 有 病 人 于 拔 管 后24h內 進(jìn) 行SSA。
首先檢查病人:①是否意識清楚,對言語(yǔ)刺激有無(wú)反應;②能否直立坐位,維持頭部位置;③自主咳嗽能力;④有無(wú)流涎;⑤舌的活動(dòng)范圍;⑥有無(wú)呼吸困難;⑦有無(wú)構音障礙,聲音嘶啞,濕性發(fā)音。如上述指標均無(wú)異常,進(jìn)一步行吞咽水試驗。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次,60mL水1次,在每次吞咽前后觀(guān)察有無(wú):①水漏出口外;②缺乏吞咽動(dòng)作;③咳嗽;④嗆咳;⑤氣促;⑥吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音等。如病人上述過(guò)程中出現任意一項異常,即終止檢查,認為病人SSA為陽(yáng)性,提示可能存在誤吸。如病人上述檢查均未出現異常,則認為病人SSA陰性,不存在誤吸。所有病人的吞咽功能檢查均由同一人完成。
1.2.2
VFSS檢查 拔管后24h內行VFSS檢查,采用盲法由ICU住院醫師和放射科高年資醫師對病人的VFSS情況進(jìn)行反復評定。參考文獻[5方法,采用島津SHIMADZU數字胃腸機進(jìn)行透視采集,詳細觀(guān)察吞咽的動(dòng)態(tài)過(guò)程,了解病人吞咽功能和解剖結構及有無(wú)誤吸等異常征象。誤吸為造影劑進(jìn)入喉前庭達到聲襞以下,隱匿性誤吸為VFSS發(fā)現誤吸后1min不出現咳嗽或其他臨床不適癥狀。如病人存在明顯誤吸,則立即停止檢查。
1.2.3 肺炎診斷 追蹤病人正常進(jìn)食或進(jìn)水后有無(wú)肺炎發(fā)生。肺炎的診斷按照衛生部2001年制定的院內感染診斷標準[6。
1.3 統計方法
應用SPSS17.0軟件進(jìn)行統計學(xué)分析,數據間比較采用χ2檢驗。以VFSS作為判斷誤吸的金標準,計算SSA對誤吸診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預測值和陰性預測值。
2 結 果
2.1
SSA對誤吸診斷的可靠性本組56例病人完成VFSS檢查,其中30例存在誤吸。以VFSS為金標準,SSA篩查對誤吸診斷的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽(yáng)性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%。見(jiàn)表1 。
2 . 2 隱匿性誤吸病人的SSA篩查結果VFSS檢查發(fā)現14例病人表現為隱匿性誤吸,其中11例SSA篩查陽(yáng)性,3例篩查陰性。
2 . 3 SSA篩查對肺炎風(fēng)險的預測本組59例病人正常進(jìn)食后,有7例發(fā)生肺炎,SSA篩查陽(yáng)性病人發(fā)生率為20%,SSA篩查陰性病人均未發(fā)生肺炎,SSA篩查陽(yáng)性和陰性病人的肺炎發(fā)生率比較差異有顯著(zhù)性(χ2=3. 67, P<0.05)。
3 討 論
機械通氣病人在拔管后常存在吞咽功能障礙,但在臨床中往往被忽視。早期發(fā)現吞咽障礙,最大程度減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,對病人具有重要意義。然而,國內尚缺乏機械通氣病人拔管后誤吸篩查相關(guān)研究。盡管VFSS是目前國際公認的評估病人吞咽障礙的金標準[7,但其檢查費用較高,需將病人轉運到放射科進(jìn)行檢查,要求病人具備一定的體力,并接受X線(xiàn)照射[8,本研究中有3例病人因無(wú)體力支撐坐位而無(wú)法完成檢查。對于機械通氣治療后的癥病人,VFSS適用面較窄,因此不能作為吞咽障礙的篩查方法。
SSA 量表由ELLUL等人于1996年首先報道,專(zhuān)門(mén)用于評定病人的吞咽功能,目前使用也較廣泛,在國內外研究中具備良好的信度和效度,較高的靈敏度和特異度[5,9。SSA評定內容由易到難,分別評估病人的意識狀況、體位控制及唇、舌、咽等結構的功能,再行進(jìn)一步吞咽水試驗,從5mL逐步增加到60mL,出現任一異常征象即終止試驗,避免了檢查中病人出現大量誤吸的風(fēng)險,提高了篩查試驗的安全性。SSA不需要專(zhuān)門(mén)的設備,只需用壓舌板等工具及少量的水便可判斷出病人有無(wú)吞咽障礙,病人易于理解與接受;臨床醫護人員經(jīng)短期培訓均可掌握[10。
吞咽是一種高度協(xié)調復雜的神經(jīng)肌肉反射性運動(dòng),按其神經(jīng)反射機制分為口腔期、咽期、食管期。拔管后吞咽障礙病變主要集中在口咽期,其最重要的并發(fā)癥為誤吸,因此對于誤吸的診斷是臨床評定的主要目的。在誤吸的篩查試驗中,診斷的靈敏度和特異度是最重要的指標,且越接近金標準越好。
本研究中,我們以V FSS作為診斷標準,觀(guān)察SSA對誤吸的診斷情況,結果顯示,SSA診斷誤吸的靈敏度為86.7%,特異度為65.4%,陽(yáng)性預測值為74.3%,陰性預測值為80.9%,具有較高的靈敏度和特異度,與既往文獻報道相似[5,表明SSA是臨床應用中一個(gè)有價(jià)值的篩查工具。床旁吞咽功能篩查工具對隱匿性誤吸的診斷是國內外研究中較為關(guān)注的問(wèn)題。本研究顯示,SSA對隱匿性誤吸具有良好的診斷作用,在14例隱匿性誤吸病人中,SSA篩查提示有11例病人存在誤吸風(fēng)險。這與SSA篩查評估的項目較為全面有關(guān)[10。因此,在臨床工作中對拔管后病人可采用SSA方案進(jìn)行早期篩查和評定以發(fā)現吞咽障礙,并給予飲食指導、體位調整等早期吞咽功能訓練[11,以減少誤吸性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
肺炎是誤吸最嚴重的并發(fā)癥,可延長(cháng)機械通氣病人住院時(shí)間,增加病死率和再插管率,不利于病人的預后[3。本研究中,59例拔管后病人正常飲食后有7例病人(11.9%)發(fā)生肺炎,其SSA結果均為陽(yáng)性,而SSA篩查陰性的病人均未發(fā)生肺炎,兩組間肺炎發(fā)生率的差異有顯著(zhù)性,提示SSA篩查對機械通氣病人拔管后肺炎的發(fā)生具有良好的預測價(jià)值,可以為臨床預防拔管后誤吸性肺炎提供依據。
需要指出的是,本文研究對象均為機械通氣治療后的重癥病人,入選病例數偏少,今后將進(jìn)一步擴大樣本量,更準確地評價(jià)SSA的應用價(jià)值。
綜上所述,SSA能靈敏地發(fā)現機械通氣病人拔管后的誤吸,對于隱匿性誤吸也有良好的診斷價(jià)值,且SSA本身使用方便安全,病人易于接受,是臨床評定拔管后吞咽障礙較好的篩查工具。
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