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內科臨床教學(xué)辯證分析論文
1如何準確理解疾病的共性和個(gè)性
剛進(jìn)入臨床的實(shí)習醫師其醫學(xué)知識基本上局限于書(shū)本，而教科書(shū)上所列某病癥狀、體征多為臨床常見(jiàn)者，不可能將所有癥狀、體征一一列出。這就導致實(shí)習醫師容易對某病的診斷簡(jiǎn)單化、書(shū)本化、絕對化。殊不知有些疾病的表現常常異常復雜，變化多端。沒(méi)有長(cháng)期的臨床實(shí)踐則難以把握。為此，在臨床教學(xué)中，我們常引導實(shí)習醫師:醫生眼中只有病人，沒(méi)有疾病。也就是說(shuō)，每種病是以具體病人來(lái)體現的，沒(méi)有所謂抽象的“病”，每種疾病既有共性也有個(gè)性，在是與非之間有一系列中間狀態(tài)，有時(shí)是一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程，不能簡(jiǎn)單的說(shuō)成非黑即白。如胃潰瘍在臨床上是一種常見(jiàn)的胃部疾病，胃潰瘍這個(gè)病是通過(guò)千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)具體的胃潰瘍病人來(lái)體現的，其共性為多數患者有上腹痛，但對于每個(gè)患者來(lái)說(shuō)，有些人無(wú)疼痛，疼痛者其程度也有輕重之分。再比如在胃癌和非胃癌之間有一系列中間狀態(tài)，慢性胃炎→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→胃癌。說(shuō)明癌的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)、量變的過(guò)程。同時(shí)，這也為臨床診斷帶來(lái)復雜性。為加強學(xué)生對這方面的理解，我們對每個(gè)疾病如胃潰瘍或胃癌患者進(jìn)行分析，找出共同點(diǎn)和不同點(diǎn)，然后加以歸納，這樣學(xué)生對某個(gè)疾病就有了比較全面的認識［2，3］。
2如何準確、客觀(guān)地對診斷進(jìn)行描述
在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài)，而實(shí)習醫師往往在診斷術(shù)語(yǔ)上有絕對化傾向，如確診什么病，完全排除什么病。為此，我們結合具體病人，講解在臨床實(shí)際工作中如何辯證的看待所下的診斷以及常用的診斷術(shù)語(yǔ):(1)確診:如通過(guò)胃鏡檢查，結合病理，可以確診胃癌，一般來(lái)說(shuō)，這是可靠的，當然，這也和內鏡醫師、病理醫師的個(gè)人水平有關(guān)，也是相對的，如在某家醫院確診了某病而在另一家醫院又被否定。(2)診斷為某某病，如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張，有乙肝病史，B超檢查有肝硬化表現，臨床上可以診斷為肝硬化，但嚴格來(lái)說(shuō)，這不是確診，因為肝硬化的確診須靠病理檢查。(3)考慮為某某病:如某老年患者有大量腹水，無(wú)發(fā)熱、盜汗，B超檢查無(wú)肝硬化征象，亦未發(fā)現心腎病變，腹水檢查發(fā)現高度異型細胞，從臨床的角度來(lái)看，要考慮腹腔轉移癌，之所以說(shuō)是考慮某某病，亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定。(4)疑似某某病:亦即懷疑某某病，如一個(gè)老年患者，既往無(wú)消化系統病變，現有消瘦、貧血、嘔血、黑便，在未作系統檢查之前，我們應懷疑有上消化道腫瘤可能。懷疑某病，相對來(lái)說(shuō)，其診斷證據又較考慮為某病弱些。(5)排除某病:如某患者臨床診斷為肝硬化，但腹水治療效果差，不消退，要排除是否合并腫瘤。上述診斷術(shù)語(yǔ)，從確診到要排除某病，診斷的可靠性(肯定性)減弱，診斷把握性減弱。準確的診斷術(shù)語(yǔ)要求我們客觀(guān)地反映某病目前的診斷情況，同時(shí)也為今后的診療提供方向，如對疑似某病的患者就要增加檢查以試圖確診。通過(guò)上述講解使實(shí)習醫師對診斷疾病有一個(gè)辯證的看法，從而不落入絕對化。
3如何準確理解功能性疾病和器質(zhì)性疾病
在臨床上，我們常常把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病，如炎癥、腫瘤、畸形等我們稱(chēng)之為器質(zhì)性疾病，而經(jīng)過(guò)一系列檢查沒(méi)有發(fā)現器質(zhì)性病變，而病人又有疾病癥狀，我們則稱(chēng)之為功能性疾病，如功能性消化不良。在臨床教學(xué)中我們針對實(shí)習醫師對功能性疾病的理解簡(jiǎn)單化、絕對化，強調一定要以發(fā)展的、辯證的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看待功能性疾病和器質(zhì)性疾病的劃分。首先，一定要作認真、細致的檢查，排除了器質(zhì)性病變，才能考慮為功能性疾病，切不可一開(kāi)始就給病人下功能性疾病的診斷，或者未經(jīng)細致的檢查就給病人下功能性疾病的診斷，這往往易致誤診，如一個(gè)頭昏、失眠的病人，如果不細致檢查就診斷為神經(jīng)癥，就有可能誤診，因為很多器質(zhì)性病變可伴隨頭昏、失眠;其次，有些患者在診斷時(shí)考慮為功能性疾病，但隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)，一段時(shí)間后，出現了器質(zhì)性疾病征象，說(shuō)明當初診斷時(shí)由于認識、設備、技術(shù)所限，或疾病本身的“隱蔽性”，癥狀未充分暴露，使得我們未能診斷為器質(zhì)性病變。這就提醒我們:即使對某些患者診斷為功能性疾病，也要定期隨訪(fǎng)，隨時(shí)修正診斷。再者，疾病本身的表現、深層次的病理是非常復雜的，有些病現在認為是功能性的，幾十年后，則有可能認為是器質(zhì)性的。隨著(zhù)循證醫學(xué)的興起，我們在臨床診治疾病的過(guò)程中，越來(lái)越強調證據的重要性，同時(shí)，循證醫學(xué)的證據是不斷更新的［4］。因此，我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看待診斷，而不能以一成不變的觀(guān)點(diǎn)來(lái)對待［5］。
4如何看待診斷中的衛生經(jīng)濟學(xué)
消化系統疾病中，腫瘤較多，這也是危害很大的一類(lèi)疾病，直接威脅到病人生命，也是患者最害怕的，而要查清腫瘤有時(shí)又不是一件簡(jiǎn)單的事，如要查出胃癌，往往要行鋇餐或胃鏡檢查，后者診斷的準確性更高，但有一定的痛苦，并要花費相對高的經(jīng)濟代價(jià)。要查出胰腺癌往往要行CT或磁共振檢查，這些檢查費用較昂貴。從理論上講，我們選擇檢查手段時(shí)，最好是該檢查診斷價(jià)值高，無(wú)痛苦或痛苦小，價(jià)格低廉，但在臨床實(shí)際工作中，這幾點(diǎn)較難統一起來(lái)，有時(shí)診斷價(jià)值高的檢查有痛苦，患者不愿接受，如胃鏡和腸鏡檢查;診斷價(jià)值高、無(wú)痛苦的檢查如CT或磁共振檢查，價(jià)格相對較高。在臨床教學(xué)中，我們結合具體病人，通過(guò)分析每一種檢查的利與弊，讓學(xué)生懂得對每一種檢查都要辯證的看待，沒(méi)有哪一種檢查是萬(wàn)能的，最貴的檢查不一定都是最好的，只有最適合于具體病人的檢查才是最好的選擇。在選擇具體檢查時(shí)，我們引導學(xué)生除掌握必需的基本原則(如適應證、禁忌證)外，應結合當時(shí)情況綜合判斷，如所處醫院的醫療條件(哪些是該院的強項)、病人的病情、病人的經(jīng)濟狀況、病人的主觀(guān)愿望等。以最小的代價(jià)獲得最大的診斷價(jià)值是我們所追求的。如一個(gè)患者有大量腹水、消瘦、左鎖骨上淋巴結腫大，臨床上要考慮消化系統惡性腫瘤腹腔及左鎖骨上淋巴結轉移，但要尋找原發(fā)灶及腹腔轉移灶有時(shí)較困難，可以行各種影像學(xué)檢查，但代價(jià)較大，有些有一定痛苦，臨床上行腹腔穿刺或左鎖骨上淋巴結穿刺，則是代價(jià)小而診斷價(jià)值又較高的一種檢查。再如胃病的診斷，通過(guò)引導學(xué)生對不同國家發(fā)病率的分析，從而認識到因為我國是胃癌高發(fā)區，無(wú)論從衛生經(jīng)濟學(xué)角度還是從診斷的陽(yáng)性率考慮，胃鏡檢查都應是重點(diǎn)考慮的，相反，對某些胃癌發(fā)病率很低的西方國家則胃鏡不一定為首選。這就要求我們在選擇檢查手段時(shí)既要考慮到診斷的準確性，又要考慮到病人的依從性，還有衛生經(jīng)濟學(xué)，要以人為本，而不是單一的僅考慮某一方面［6］�？傊�，在消化內科臨床教學(xué)中，一方面我們要強調加強醫學(xué)理論學(xué)習和臨床實(shí)踐，從而提高實(shí)習醫師的診斷水平。另一方面，我們也要強調啟發(fā)他們自主思考［7，8］、提高他們辯證思維能力，力爭做到思維和客觀(guān)實(shí)際相一致［9］。要自覺(jué)運用有關(guān)哲學(xué)原理來(lái)分析我們臨床中遇到的問(wèn)題［9，10］，當然，這種運用是自然的、融會(huì )貫通的，而不是牽強附會(huì )、死搬硬套的。有了辯證思維能力，在臨床工作中，他們的診斷水平將會(huì )有更大的提高，筆者有感于此，今后愿在這方面作進(jìn)一步學(xué)習、探索。
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