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急診中西醫臨床教學(xué)分析論文
1、中西醫結合急診醫學(xué)教學(xué)面臨的問(wèn)題
我科承擔了我院急診醫學(xué)教研室的工作和上海中醫藥大學(xué)急診醫學(xué)課程教學(xué)，在教學(xué)過(guò)程發(fā)現目前教學(xué)中明顯存在以下問(wèn)題:
第一，固守中醫不能治療急危重癥的觀(guān)念。急診醫學(xué)是運用醫學(xué)理論和現代科學(xué)手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規律和診療技術(shù)及救護措施的一門(mén)學(xué)科。急救意識的強弱和急救能力的高低是醫務(wù)人員、醫療機構乃至某個(gè)地區醫療水平的重要體現和標志，而中醫藥由于種種歷史原因被人誤解為只能治療慢性病，不能治療急癥、危重癥，這樣就限制了中醫急救治療的發(fā)展。從臨床教學(xué)角度看，如何培養中醫專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫救治能力是我們所面臨的嚴峻問(wèn)題［4］。
第二，中西醫不同醫學(xué)體系的混淆。盡管中西醫結合急診醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)模式是“兩個(gè)基礎，一個(gè)臨床”，但中西醫對疾病的認識方法不同，講授的重點(diǎn)也因此不同［5］。每個(gè)疾病的中西醫病因病機大多是講課的難點(diǎn)，學(xué)生容易將兩個(gè)不同醫學(xué)體系的發(fā)病機制相互混淆，甚至相互排斥。如何將中西醫教學(xué)內容整合，中西醫知識融會(huì )貫通是我們必須探討的問(wèn)題。
2、中西醫結合急診醫學(xué)教學(xué)的實(shí)施
2．1合理安排中西醫教學(xué)內容，優(yōu)化課程結構
首先在學(xué)生頭腦中清晰地建立起中醫、西醫兩個(gè)不同的理論體系，在認識上不能混淆;其次，根據臨床經(jīng)驗，以中西醫兩個(gè)體系對疾病的療效來(lái)分配內容和課時(shí)［5］，旨在達到中西醫之間的相互銜接、有機聯(lián)系，使急診醫學(xué)成為中醫、西醫兼容結合和交叉滲透的課程體系，達到理論與實(shí)踐結合、教學(xué)內容與臨床醫療實(shí)際結合。
例如，膿毒癥的治療就很具有代表意義，該病具有綜合征的特點(diǎn)，其發(fā)生、發(fā)展與感染、免疫和凝血系統功能改變等因素有關(guān)，具有復雜的病理生理機制;而從中醫角度分析，該病屬于中醫學(xué)“熱病”范疇，感染性休克和多臟器功能障礙則屬于“厥證”“脫證”，主要病機為陽(yáng)氣來(lái)復，邪熱熾盛，正邪交爭，陰津耗損;若進(jìn)展至代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)階段，正氣嚴重耗損，常表現為正虛邪盛。將全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)與溫病學(xué)說(shuō)的衛氣營(yíng)血辨證體系的關(guān)系歸納如下:前驅期(衛分證)-急性典型期(氣分證)-各器官系統感染(各臟腑氣分證)-全身炎癥反應綜合征(營(yíng)分證)-多器官功能障礙綜合征(營(yíng)分證、血分證)(炎癥介質(zhì)異常釋放)-多器官功能衰竭(內閉外脫證)-炎癥介質(zhì)正常釋放［6］。
這樣培養學(xué)生逐步掌握中醫的辨證論治體系，掌握西醫的客觀(guān)化指標和科學(xué)研究方法學(xué)的思路，將兩者有機結合，在認知理念和研究方法上相互交叉滲透，由此形成中西醫結合的臨床思維方式。
2．2培養中西醫結合的急診思維方式
急診工作的首要原則是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因為強求中醫治療卻違背醫學(xué)倫理道德，所以中醫急診階段仍以中西醫結合急診學(xué)為方向。例如，在搶救重癥“中風(fēng)”昏迷的患者時(shí)西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開(kāi)竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時(shí)應用于同一患者時(shí)，既讓學(xué)生看到了中藥“安宮牛黃丸”開(kāi)竅醒神的很好的臨床療效，又體現了中西醫結合的治療方法。所以培養中西醫結合的急診思維方式是培養臨床急診觀(guān)念的重要方面［4］。
2．3加強臨床見(jiàn)習、實(shí)習與病案討論
急診醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的臨床課程。在中西醫結合教學(xué)中，除中西醫理論的結合外，更要提倡理論與實(shí)踐相結合的方針，因此見(jiàn)習、實(shí)習尤為重要。讓學(xué)生自己接診、問(wèn)診、查體、提出診斷、辨證以及治療方案，同時(shí)書(shū)寫(xiě)病史，最后由帶教醫師進(jìn)行示范和點(diǎn)評，這樣能激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習熱情和醫生的使命感。每?jì)芍芤淮蔚慕虒W(xué)病例討論，可使用PBL教學(xué)法，此法強調以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習為主，借用到急診醫學(xué)可有良好效果［7］。每次教學(xué)病例討論，我們均事先告知學(xué)生，引導學(xué)生理解疾病的病因，再自行到圖書(shū)館或網(wǎng)絡(luò )查閱資料，尋找答案，待集中討論時(shí)亦以學(xué)生為主體，帶教醫師在此過(guò)程中注重啟發(fā)、引導思路，加強對中醫經(jīng)典文獻的復習和應用，學(xué)生可以充分表達自己的觀(guān)點(diǎn)，討論結束后布置每位學(xué)生完成一份中醫病案，并由帶教醫師進(jìn)行點(diǎn)評。通過(guò)這樣的學(xué)習過(guò)程，使學(xué)生的中醫思維能力得到了進(jìn)一步提高。
2．4注重教學(xué)效果反饋，促進(jìn)急診醫學(xué)學(xué)科建設
在實(shí)施中西醫結合急診醫學(xué)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，我們在課堂教學(xué)、臨床教學(xué)、臨床實(shí)習中均注意收集反饋意見(jiàn)，及時(shí)總結并改進(jìn)。要增強學(xué)生學(xué)習積極性，提高學(xué)生急診實(shí)際工作能力，同時(shí)拓寬教學(xué)內容，使原來(lái)單一的急診西醫教學(xué)轉向中西醫結合急診教學(xué)。經(jīng)過(guò)近幾年的不斷實(shí)踐，急診醫學(xué)、中西醫結合急診醫學(xué)在進(jìn)度計劃、課堂教學(xué)、技能實(shí)訓、臨床見(jiàn)習、理論與技能考核等方面已形成了比較成熟、合理的教學(xué)方法，也促進(jìn)了急診醫學(xué)學(xué)科建設的全面發(fā)展。今后我們將在臨床教學(xué)改革、問(wèn)題法教學(xué)、引導式教學(xué)、案例式教學(xué)等方面不斷地探索、實(shí)踐，進(jìn)一步優(yōu)化課程結構，豐富教學(xué)內容，提高教學(xué)質(zhì)量和臨床技能，以期培養更多急診綜合能力強的實(shí)用型醫學(xué)人才。
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