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重癥急性胰腺炎胃腸動(dòng)力障礙的研究進(jìn)展
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 胰腺炎
重癥急性胰腺炎（SAP）胃腸道損傷，在其病理生理過(guò)程中起關(guān)鍵性作用，主要為胃腸動(dòng)力功能障礙（其中麻痹性腸梗阻即胃腸功能衰竭占35%～58%）及胃腸黏膜受損。胃腸功能衰竭是治療SAP的難點(diǎn)，常常發(fā)生在其他臟器衰竭之前 ［1］ 。正常的胃腸蠕動(dòng)可將進(jìn)入胃的有害菌1h排入結腸，2h排出腸道 ［2］ 。胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸道內細菌和毒素排泄障礙，腸道內細菌過(guò)度生長(cháng)繁殖，造成菌群失調，引起細菌易位和毒素的吸收 ［3，4］ 。在危重病的病理生理過(guò)程中，胃腸功能衰竭積極地參與了SIRS（全身炎癥反應綜合征）和MODS（多器官功能衰竭）的病理生理過(guò)程 ［5］ 。而胃腸動(dòng)力學(xué)的恢復是緩解胃腸功能衰竭最初和最關(guān)鍵的途徑 ［1～6］ �，F將這幾年在SAP時(shí)胃腸動(dòng)力障礙的研究綜述如下。
1 SAP胃腸動(dòng)力功能障礙的機制
1.1 胃腸道血液循環(huán)障礙 胃腸道正常的血液循環(huán)可以維持胃腸道正常的能量代謝功能，帶來(lái)營(yíng)養物質(zhì)和氧，帶走代謝產(chǎn)物，維持胃腸道的正常生理功能。SAP患者機體處于應激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)受抑制。其神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素增加，作用于腹腔臟器血管的α受體，進(jìn)而血管收縮;應激時(shí)腎上腺分泌的兒茶酚胺增多可以產(chǎn)生大量的氧自由基，損傷血管內皮細胞;SAP時(shí)大量胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，其中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、脂肪酶等的自身消化作用也損傷血管;SAP常伴有全身炎性反應，中性粒細胞產(chǎn)生大量氧自由基，損傷血管。由于炎癥介質(zhì)IL-1、IL-6、肺瘤壞死因子（TNF）等的刺激及血管受損，大量體液在腸腔及第3腔隙積聚，有效循環(huán)血容量減少，血黏度升高。以上因素導致胃腸道血液循環(huán)障礙。
1.2 胃腸激素分泌紊亂 胃腸道是人體最大、最復雜的內分泌器官，有40多種內分泌細胞，分泌200多種激素，通過(guò)遠距分泌和旁分泌及神經(jīng)分泌發(fā)揮調節消化腺的分泌和消化道的蠕動(dòng)，對消化道的營(yíng)養作用，調節其他激素的分泌等作用。近年來(lái)對胃泌素（gestyin）、血管活性肽（VIP）、胃動(dòng)素（MTL）、膽囊收縮素（CCK）、1氧化氮（NO）等對SAP胃腸動(dòng)力的影響研究較多。在SAP時(shí)的變化及其對胃腸動(dòng)力功能的影響研究也較多。徐敏 ［3］ 等報道:在SAP患者，血清MIL CCK水平下降，VIP水平升高，胃腸IMC3相收縮減弱，胃腸蠕動(dòng)減弱。MTL為1肽類(lèi)激素，由102指腸及近端空腸隱窩中M細胞分泌，作用于胃和小腸的胃動(dòng)素受體，其與消化間期運動(dòng)復合波（MMC）的相關(guān)性已被證明，通過(guò)平滑肌細胞膜上的胃動(dòng)素受體直接興奮人結腸環(huán)狀平滑肌，其受體對胃平滑肌收縮的調節不依賴(lài)細胞外Ca 2+ 的存在，而與細胞內Ca 2+ 釋放與否密切相關(guān) ［7］ 。也有學(xué)者認為其是通過(guò)作用于胃和小腸的胃動(dòng)素受體，促進(jìn)乙酰膽堿（Ach）釋放，啟動(dòng)MMC的。CCK降低引起胃體和Oddi括約肌受縮，但胃竇和膽囊舒張;VIP是NANC抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過(guò)作用于胃腸平滑肌表面的特異性受體（VIP2），結合Gs蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶（AG）使cAMP含量增加，從而活化cAMP依賴(lài)的蛋白酶A（PKA），引起平滑肌細胞超極化，Ca 2+ 內流減少，從而導致胃腸平滑肌舒張 ［8］ 。Chen等 ［9］ 報道，在急性胰腺炎的急性期血漿內皮素-1升高，胃腸道動(dòng)力障礙。內皮素是1種胃腸調節肽，它可使胃、回腸和結腸平滑肌收縮，參與胃腸節律運動(dòng)的調節，這可能是通過(guò)NO來(lái)實(shí)現的�？傊�，在SAP時(shí)機體胃腸激素分泌發(fā)生了很大變化，許多機制尚未研究清楚。
1.3 乙酰膽堿釋放減少及M受體功能障礙
1.3.1 Ach促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的機制 影響腸道蠕動(dòng)功能的體液因素很多，但腸道膽堿能神經(jīng)末梢曲張體釋放Ach起主要作用，其與平滑肌細胞膜上的M受體結合，細胞興奮，Ca 2+ 進(jìn)入細胞內并激發(fā)平滑肌細胞肌漿網(wǎng)釋放Ca 2+ ，從而導致平滑肌細胞收縮。（1）腸道平滑肌M受體:膽堿能M受體屬7螺旋受體家族，現在發(fā)現共有5個(gè)亞型。M受體在膜外與其配體乙酰膽堿或其他類(lèi)似物結合后，再由膜內側的3磷酸鳥(niǎo)苷結合蛋白（G蛋白）激活細胞內信息傳遞系統 ［10］ 。消化道平滑肌膜主要含M 2 和M 3 兩個(gè)亞型 ［11］ 。這兩類(lèi)受體分別經(jīng)不同的G蛋白而激活不同的細胞內信息傳遞機制，而最終實(shí)現膽堿能興奮的生理作用;（2）Ach作用于M 2 受體促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的機制:M 2 受體不論在正�；蜓装Y時(shí)均參與小腸縱肌的收縮，部分還可以參與炎癥時(shí)的 環(huán)肌收縮。其增強胃腸道平滑肌收縮的作用在正常情況下不甚明顯，但在應激情況下，則明顯表現出來(lái)。M 2 受體與許多細胞內信息傳遞通路相聯(lián)系，其中最為顯著(zhù)和肯定的是其降低細胞內cAMP水平的作用，當細胞外配體乙酰膽堿興奮消化道平滑肌M 2 受體，便激活Gi蛋白，Gi蛋白則降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使胞內cAMP含量減少，促使平滑肌收縮 ［12］ ;（3）Ach作用于M 3 受體促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的機制:M 3 受體主要激活Gq蛋白，Gq蛋白與磷脂酶C相聯(lián)系，磷脂酶C則可使膜上4，5-2磷酸肌醇磷脂水解，而產(chǎn)生3磷酸肌醇和1，2-2�；视�。3磷酸肌醇水平的升高可使肌漿網(wǎng)內貯存Ca 2+ 釋放，胞漿內Ca 2+ 增多后觸發(fā)平滑肌收縮。1，2-2�；视退降纳呖杉せ畹鞍准っ窩，而使其發(fā)生重分布至胞膜，產(chǎn)生磷酸化功能。蛋白激酶C重分布可能使胞膜上受體介導的Ca 2+ 通道激活，促使Ca 2+ 內流;也可能使胞漿內腺苷酸環(huán)化酶活性降低，從而使cAMP水平降低;也可直接磷酸化收縮蛋白而激活收縮機制 ［13］ 。
1.3.2 SAP時(shí)胃腸道Ach及其受體的變化 在SAP時(shí)，因為應激、內毒素等作用、抑制副交感神經(jīng)的興奮性;腹膜后的炎性滲出物對支配腹腔臟器的神經(jīng)損傷，腸道副交感神經(jīng)的興奮性降低，再加上電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，曲張體釋放的Ach減少�，F在發(fā)現在機體不同的地方M受體有M 1 、M 2 、M 3 、M 4 、M 5 ，其分布的種類(lèi)不同，在平滑肌細胞表面，M受體與Ach特異性結合后，細胞Ca 2+ 通道開(kāi)放，Ca 2+ 進(jìn)入平滑肌細胞，同時(shí)促進(jìn)胞內鈣庫釋放Ca 2+ 平滑肌細胞收縮。但是，在SAP時(shí)是否有M受體的質(zhì)和量的變化或受體后功能障礙，現在還未見(jiàn)報道。
1.4 平滑肌細胞受損 在SAP時(shí)因為血液低灌流量，缺血―再灌注損傷，脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的損傷等造成平滑肌細胞的結構和功能破壞。
2 SAP胃腸動(dòng)力功能障礙的治療
2.1 西醫西藥 有學(xué)者認為盡早空腸內營(yíng)養可以促進(jìn)腸動(dòng)力功能恢復 ［14］ 。最近幾年發(fā)現紅霉素有促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能，并對其機制進(jìn)行了大量的研究，認為是通過(guò)作用于胃動(dòng)素受體促進(jìn)平滑肌收縮的，但在SAP時(shí)療效欠佳 ［15］ 。還有報道認為頭孢類(lèi)抗生素有促胃腸動(dòng)力作用，但還需進(jìn)1步研究。
2.2 中醫中藥 有報道認為清胰湯、大承氣湯等有提高胃動(dòng)素水平，促胃腸蠕動(dòng)的作用 ［15］ 。吳咸中等用通里攻下的代表方―大承氣湯治療SAP的胃腸動(dòng)力功能障礙取得了良好療效;黃宗文等 ［16］ 用柴芩承氣湯治療SAP的胃腸動(dòng)力功能障礙取得了良好臨床療效;也有學(xué)者對大黃等單味中藥進(jìn)行了研究，并用于臨床取得了很好療效 ［1］ 。但對其作用機制尚有待于進(jìn)1步研究。
參考文獻
1 盧金凌，趙海英，王緒華.大黃對重癥急性胰腺炎并發(fā)胃腸功能衰竭的療效觀(guān)察.中國誤診雜志，2003，3（5）:685-686.
2 陳曉理，馮凱祥.腸道動(dòng)力學(xué)改變在急性胰腺炎的病程及治療中的意義.中國普外基礎與臨床雜志，1999，6（6）:325-327.
3 徐敏，王興鵬，袁耀宗，等.急性胰腺炎患者胃腸動(dòng)力變化及其機制研究.中華急診醫學(xué)雜志，2002，11（5）:327-330.
4 Alverdy，JohnC MD Laughlin，RobertS DDS Wu，et al.Influence of the critically ill state on host-pathogen interactions with the intestine:Gut-derived sepsis redefined.Critical Care Medicine，2003，31（2）:598-607.
5 陳得昌，楊興易，景炳文，等.大黃對多臟器功能障礙綜合征治療作用的臨床研究.中國中西醫結合急救雜志，2002，9（1）:6-8.
6 Wo Ai-Jun Zhu，Jing-Sen Shi，Xue-Jun Sun.Organ failure associat-ed with severe acute pancreatitis.World J Gastroenterol，2003，9（11）:2570-2573.
7 Van Assche G，Deoortere L，Thijs T.Contractile effects and intracellular Ca 2+ signolling induced by motilin and erythromycin in circulur smooth muscle of himan colon.Neurognstroenterol Motil，2001，13:27-35.
8 Vittoria A，Costagliofa A，Carrese F，et al.Nitric oxide-containing neu-rons in the bovine gutwoth special rference to their relationship with VIP and galanin.Arch histal cytal，2000，63:357-368.
9 Chen FY.Endotlielin-1is a candidate mediating intestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis.Did Dis Sci，1999，44:922-926.
10 Felder CC.Muscarinic acetylcholine receptoy:signal transduction through multiple effectors.FASEBJ，1995，9（8）:619-625.
11 Zhang L，Horowitz B，Buxton ILO.Muscarinic receptor in canine colonic circular smooth muscle1Coexistence of M2 and M3 subtypes.Molpharmacol，1991，40（6）:943-951.
12 Reddy H，Watson，Ford AP.Characterizationof interaction between muscarinic M 2 receptors and betaadrenoceptor subtypes in guinea pig isolated ileum.Brit Jpharmacol，1995，114（1）:49-56.
13 Shixz，Saran SK.Inflammatiory modulation of muscarinic receptor acti-vation incanine ileal circular muscle cells.Gastroenterology，1997，112（3）:864-874.
14 Hamvas J，Schwab R，Pap A，et al.Jenunal feeding in necrotizing acute pancreatitis-a retrospective study Acta，1999，38:177-185.
15 傅風(fēng)霞，李建軍，楊小軍，等.清胰湯、紅霉素對急性胰腺炎大鼠腸動(dòng)力的影響.江蘇醫藥雜志，2002，2（2）:103.
16 黃宗文，夏慶，陳光遠，等.早期應用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析.成都中醫藥大學(xué)學(xué)報，2003，26（3）:25.
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