腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效

　　【摘要】 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。行根治性全胃切除術(shù)63例，近端胃大部切除術(shù)52例，遠端胃大部切除術(shù)198例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。結果 321例患者有317例成功實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，4例中轉開(kāi)腹。手術(shù)平均時(shí)間：全胃切除術(shù)(323±58)min，近端胃切除術(shù)(268±76)min，遠端胃切除術(shù)(274±52)min，聯(lián)合臟器切除術(shù)(335±32)min。術(shù)中平均出血量(120±82)ml，平均清掃淋巴結(35.2±13.5)枚，胃癌標本近、遠切緣長(cháng)度分別為(6.3±1.7)cm和(5.8±1.9)cm。術(shù)后有26例患者出現并發(fā)癥，2例圍手術(shù)期死亡。319例隨訪(fǎng)3～43個(gè)月，隨訪(fǎng)期內有50例復發(fā)，其中45例為單1類(lèi)型復發(fā)，5例為多種類(lèi)型復發(fā)。結論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、可行，能夠達到與開(kāi)腹手術(shù)相當的根治效果，具有廣闊的應用前景。

　　【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤； 根治性切除； 腹腔鏡

　　【Abstract】 Objective To investigate the feasibility, safety, complication and outcome of laparoscopic?assisted radical gastrectomy for gastric cancer. Methods The clinical data of 321 gastric cancer patients received laparoscopic?assisted radical gastrectomy from March 2004 to August 2007 were analyzed retrospectively. Radical total gastrectomy were performed on 63 patients, proximal subtotal gastrectomy on 52, distal subtotal gastrectomy on 198 and combined organs resection on 8. Results A total of 317 patients successfully underwent laparoscopic?assisted surgery and the other 4 were conversed to open surgery. The mean operation time was (323±58) minutes for total gastrectomy, (268±76) minutes for proximal subtotal gastrectomy, (274±52) minutes for distal subtotal gastrectomy and (335±32) minutes for combined organs resection, respectively. The mean volume of blood loss, numbers of harvested lymph nodes, lengths of upper and lower segment of resection for gastric cancer was (120±82) ml, 35.2±13.5, (6.3±1.7) cm and (5.8±1.9) cm, respectively. Twenty?six patients occurred postoperative complications, and 2 died during operation. Of all, 319 patients were followed up for 3?43 months, and 50 patients had recurrence, including 45 with single pattern recurrence and 5 with multiple patterns recurrence. Conclusions Laparoscopic?assisted radical gastrectomy is feasible and safe, and can achieve the same outcomes as the open operation.

　　【Key words】 Gastric neoplasm; Radical gastrectomy; Laparoscope

　　自1994年日本Kitano首次報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來(lái)，腹腔鏡早期胃癌手術(shù)在日本得到了較廣泛的應用，并取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當甚至優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)的近、遠期療效［1］。但進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的臨床療效以及其對胃癌復發(fā)、轉移的影響仍處于探索階段。本文總結我院2004年3月至2007年8月321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　本組321例通過(guò)病理檢查確診為胃癌患者，其中男201例，女120例；中位年齡54歲(17～78歲)。腫瘤位于胃底及賁門(mén)部70例，胃體部75例，胃竇及幽門(mén)176例。行根治性全胃切除術(shù)63例，近端胃大部切除術(shù)52例，遠端胃大部切除術(shù)198例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。術(shù)前均常規行上消化道鋇餐及電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類(lèi)型；行胸部X線(xiàn)片、腹部超聲及上腹部CT檢查，了解是否有肝臟及其他部位轉移。術(shù)后均常規抗感染及全腸外營(yíng)養支持治療。術(shù)后248例患者接受全身靜脈化療，方案為：5?氟尿嘧啶＋奧沙利鉑＋亞葉酸鈣或5?氟尿嘧啶＋紫杉醇＋亞葉酸鈣/希羅達＋奧沙利鉑/希羅達＋紫杉醇。術(shù)后早期腹腔內化療者102例，方案為：5?氟尿嘧啶＋順鉑＋喜典。

　　1.2 手術(shù)方法

　　采用氣管插管全麻，術(shù)前準備同常規開(kāi)腹手術(shù)。根據腫瘤的部位行根治性遠端胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)、根治性近端胃大部切除術(shù)及聯(lián)合臟器切除術(shù)。根據腫瘤分期嚴格按照日本第13版胃癌處理規約進(jìn)行胃周淋巴結的清掃。具體手術(shù)方法根據文獻［2］進(jìn)行。

　　2 結果

　　2.1 手術(shù)完成情況

　　321例中有317例在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，有4例中轉開(kāi)腹。其中2例因腫瘤直徑大，侵犯周?chē)�器官而中轉開(kāi)腹，2例因周?chē)�淋巴結融合包裹動(dòng)脈，清掃分離淋巴脂肪組織困難而中轉開(kāi)腹。按淋巴結清掃范圍，D1根治術(shù)7例，D1＋α根治術(shù)10例，D1＋β根治術(shù)7例，D2及D2＋根治術(shù)296例，D3根治術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間：全胃切除術(shù)(323±58)min(265～435 min)，近端胃切除術(shù)(268±76)min(212～390 min)，遠端胃切除術(shù)(274±52)min(190～380 min)，聯(lián)合臟器切除術(shù)(335±32)min(300～380 min)。術(shù)中平均出血量(120±82)ml(20～500 ml)。

　　2.2 術(shù)后病理檢查結果

　　所有病例殘端均未見(jiàn)癌細胞，近殘端距腫瘤邊緣平均距離為(6.3±1.7)cm(4.0～10.0 cm)，遠殘端平均距離為(5.8±1.9)cm(3.5～8.0 cm)。平均清掃淋巴結(35.2±13.5)枚(8～83枚)。術(shù)后病理診斷：高分化腺癌29例，中分化腺癌77例，低分化腺癌199例，黏液腺癌10例，神經(jīng)內分泌癌1例，胃潰瘍癌變5例。321例胃癌患者按TNM分期，ⅠA期45例，ⅠB期32例，Ⅱ期57例，ⅢA期71例，ⅢB期106例，Ⅳ期10例。

　　2.3 術(shù)后恢復情況

　　術(shù)后患者胃腸功能恢復時(shí)間2～5 d，進(jìn)流質(zhì)時(shí)間3～7 d，下床活動(dòng)時(shí)間2～6 d。術(shù)后有26例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為8.1%(26/321)。其中有2例出現了多種并發(fā)癥。102指腸殘端漏6例，腹腔內出血3例，胃無(wú)力癥3例，吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔內疝2例，腹腔積液2例，切口感染2例，肺部感染6例，附睪炎1例。2例圍手術(shù)期死亡：1例為肝功能不全患者術(shù)后并發(fā)腹腔內出血死亡，另1例術(shù)后出現腹腔內疝，經(jīng)手術(shù)后并發(fā)DIC死亡。6例102指腸殘端漏均經(jīng)禁食水、持續胃腸減壓、腹腔引流2～3周后痊愈。2例腹腔內出血經(jīng)再次手術(shù)止血痊愈。3例胃無(wú)力癥經(jīng)禁食水、持續胃腸減壓及營(yíng)養支持等治療3～4周后痊愈。1例腹腔內疝經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。其余患者經(jīng)相應處理后均痊愈出院。

　　2.4 術(shù)后隨訪(fǎng)結果

　　所有患者均進(jìn)行了隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為3～43個(gè)月，平均18.2個(gè)月。定期進(jìn)行體格檢查、胸部X線(xiàn)片、腹部B超或腹部CT、胃鏡及血CEA檢查。隨訪(fǎng)方式：住院化療、門(mén)診、電話(huà)、書(shū)信。術(shù)后復發(fā)、死亡主要依靠病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查及再手術(shù)明確。術(shù)后復發(fā)50例，復發(fā)率為15.7%(50/319)，其中死亡44例。復發(fā)的胃癌患者術(shù)后病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，Ⅱ期2例，ⅢA期12例，ⅢB期28例，Ⅳ期6例。單1類(lèi)型復發(fā)者45例，多種類(lèi)型復發(fā)同時(shí)存在者5例。術(shù)后復發(fā)時(shí)間為4～25個(gè)月。術(shù)后<12個(gè)月復發(fā)者29例(3例為多種類(lèi)型復發(fā))，其中腹膜種植復發(fā)21例，血源性轉移復發(fā)9例，區域局部復發(fā)2例；術(shù)后13～24個(gè)月復發(fā)者20例(2例為多種類(lèi)型復發(fā))，其中腹膜種植復發(fā)11例，血源性轉移復發(fā)9例，局部吻合口復發(fā)2例。術(shù)后>24個(gè)月復發(fā)者1例，為局部吻合口復發(fā)。

　　3 討論

　　3.1 腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治效果

　　目前關(guān)于腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌能否達到對胃癌的根治性切除仍存在爭議。但近幾年來(lái)，臨床報道腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療部分較早期的進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)后微創(chuàng )優(yōu)點(diǎn)明顯，能達到與開(kāi)腹手術(shù)相當的效果，取得了較滿(mǎn)意的近期療效［3-5］。本組均按照日本第13版胃癌規約要求，行腹腔鏡胃癌D2及D2＋根治術(shù)296例。由于腹腔鏡有1定的放大效應，且超聲刀及電凝鉤有良好止血效果及對周?chē)�組織損傷輕，可以完裸露露血管，實(shí)現血管根部結扎。由于只需要用抓鉗對少量組織抓持進(jìn)行暴露，游離過(guò)程中基本上可以不接觸或擠壓腫瘤組織。將腫瘤提出腹腔過(guò)程中，我們用兩端開(kāi)口的塑料袋包裹胃組織，保護切口，可以避免切口的癌種植。并且采用小切口腹腔外胃腸道重建，可以清楚觀(guān)察腫瘤的邊緣，保證足夠的切緣。317例中，平均近切端距離為6.3 cm，遠切端為5.8 cm，無(wú)1例殘端發(fā)現癌細胞，術(shù)中平均清掃淋巴結35.2枚。我們認為腹腔鏡手術(shù)能夠達到胃癌的根治性切除，但也有1定局限性。1方面當腫瘤較大，侵犯周?chē)�器官，胃周轉移淋巴結相互融合并包裹動(dòng)脈，胃周組織微創(chuàng )解剖間隙消失時(shí)，腹腔鏡下操作困難，術(shù)中清掃淋巴結容易出血，在此情況下，應考慮中轉開(kāi)腹，以達到對胃癌的根治性切除；另1方面沒(méi)有手的觸覺(jué)，對小腫瘤的探查定位較難，需要胃鏡的輔助。

　　3.2 腹腔鏡胃癌手術(shù)的并發(fā)癥

　　關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥文獻報道不1［6-7］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)除了與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥外，其他與開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似。其中最常見(jiàn)為出血和吻合口漏。多數文獻報道，相對于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，D1＋α與D2根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，手術(shù)并發(fā)癥主要與醫生的熟練程度有關(guān)［4，8］。腹腔鏡胃癌手術(shù)是否促進(jìn)胃癌術(shù)后腫瘤復發(fā)及轉移目前仍無(wú)定論，仍然是外科醫生關(guān)注的焦點(diǎn)。胃癌腹腔種植轉移與胃漿膜受累情況有關(guān)，當胃癌侵犯漿膜層時(shí)，腹腔脫落癌細胞陽(yáng)性率隨著(zhù)侵犯面積增加而增加。實(shí)驗研究發(fā)現，腹腔鏡手術(shù)可能是通過(guò)手術(shù)操作不當使癌細胞脫落至腹腔，癌細胞與手術(shù)切口、戳孔直接接觸，影響腹腔局部免疫、改變腹膜結構、影響癌細胞黏附等原因增加腹腔腫瘤播散及戳孔種植幾率［9］。因此，對于腹腔鏡下探查到進(jìn)展期胃癌胃漿膜有較大面積受侵者，采用腹腔鏡手術(shù)應慎重。另外，術(shù)中應嚴格遵守無(wú)瘤技術(shù)，采取相應的保護措施防治胃癌腹腔種植及戳孔轉移。本組共有26例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥。其中，最主要的是吻合口漏和出血。我們體會(huì )，術(shù)后小切口直視下全層縫合102指腸殘端、吻合口能有效地減少102指腸殘端漏與吻合口漏的發(fā)生率。本組有2例發(fā)生了腹腔內疝，發(fā)生于根治性遠端胃大部切除術(shù)后行BⅡ式吻合的患者，遠端的空回腸通過(guò)胃空腸吻合口與橫結腸間的間隙形成內疝，造成腸梗阻。其原因可能與術(shù)中采用小切口吻合，對遠端空回腸影響小，術(shù)后小腸間、小腸與切口很少有粘連，腸蠕動(dòng)恢復后，遠端的空回腸通過(guò)胃空腸吻合口與橫結腸間的間隙到達左側腹腔引起。采用BⅡ式+布朗式吻合或行Roux?en?Y吻合能有效避免腹腔內疝的發(fā)生。

　　3.3 腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠期療效

　　腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌遠期療效目前報道較少，但結果顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能取得與開(kāi)腹手術(shù)相當的中、遠期療效［4，10］。本組胃癌患者隨訪(fǎng)3～43個(gè)月，有50例(15.7%)出現復發(fā)，其中44例死亡，其余患者均生存，無(wú)復發(fā)，取得了較好的近、中期療效，但遠期療效仍需繼續隨訪(fǎng)。

　　我們認為只要手術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，嚴格按照胃癌根治的手術(shù)原則，腹腔鏡胃癌手術(shù)完全可以達到與開(kāi)腹手術(shù)相同或優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)的根治效果，取得較好的臨床療效。

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