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探討胃癌根治術(shù)中發(fā)生脾損傷的原因和處理
摘要: 目的 探討胃癌根治術(shù)中發(fā)生脾損傷的原因和處理方法。方法 回顧性分析1990年1月~2007年12月胃癌根治術(shù)中發(fā)生醫源性脾損傷病例的資料。結果 728例胃癌切除術(shù)中發(fā)生脾損傷42例,Ⅰ級31例,Ⅱ級8例,Ⅲ級3例。37例保脾成功,其中用游離大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合25例。全部治愈出院。結論 胃癌手術(shù)尤其是經(jīng)腹近側胃切除和全胃切除術(shù)易發(fā)生脾損傷。胃癌切除術(shù)中發(fā)生的脾損傷多為Ⅰ、Ⅱ級損傷,用游離的大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合是簡(jiǎn)單有效的處理方法。關(guān)鍵詞: 胃癌;醫源性脾損傷;止血法
醫源性脾損傷主要是指在手術(shù)中由于醫生操作不當造成的脾損傷。一旦發(fā)生損傷就不可避免地導致手術(shù)時(shí)間延長(cháng),失血增加,延長(cháng)患者住院時(shí)間,嚴重者可導致失血性休克,切除脾臟,甚至危及生命。我院1990年1月~2007年12月共行胃癌根治手術(shù)728例,出現醫源性脾損傷42例,現分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 42例脾損傷皆為胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)生,男32例,女10例;年齡34~82歲,平均58歲。占同期胃癌根治性手術(shù)的5.7%(42/728),其中全胃切除192例,脾損傷24例(12.5%);遠側胃切除476例,脾損傷11例(2.3%);近側胃切除60例,脾損傷7例(11.6%)。按第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì )的脾臟損傷程度分級標準,Ⅰ級31例,Ⅱ級8例,Ⅲ級3例。
1.2 損傷因素 剖腹后探查時(shí)因脾周?chē)尺B撕破脾臟2例,切除大網(wǎng)膜左側部時(shí)損傷8例,結扎脾胃韌帶脾側斷端時(shí)撕裂脾臟 1例,不當的深部拉鉤2例,吸引管戳傷1例,放置切口保護器不當1例,其余均為游離脾胃韌帶時(shí)損傷27例。其中脾周?chē)姓尺B2例,患者高齡、脾退行性變、質(zhì)地變脆有關(guān)者4例。
1.3 脾損傷處理方法和結果 本組醫源性脾損傷的發(fā)生率為5.7%。37例保脾成功,其中單純電凝止血3例,電凝加醫用生物膠止血6例,用游離大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合25例,大網(wǎng)膜或肌瓣介導電凝止血4例,脾下級部分切除1例。5例全脾切除,均發(fā)生于1997年前。本組病例均于術(shù)中發(fā)現并及時(shí)處理,無(wú)手術(shù)死亡,術(shù)后常規放置脾窩引流管,無(wú)術(shù)后再出血及腹腔感染,痊愈出院。
2 討論
2.1 胃癌根治術(shù)中醫源性脾損傷的原因 既往(20世紀90年代)大部分文獻報道胃切除術(shù)中脾損傷率為0.27%~3%[1~3],查閱近10年國內文獻,胃癌手術(shù)中脾損傷率為4.3%~6.4%[4~6],本組5.7%,胃癌手術(shù)需切除大網(wǎng)膜、清掃淋巴結,胃的切除范圍大,是胃癌手術(shù)脾損傷率相對較高的原因。尤其是全胃切除和經(jīng)腹近側胃切除,脾損傷率比遠側胃切除高得多。本組全胃切除和經(jīng)腹近側胃切除分別為12.5%和11.6%,而遠側胃切除僅為2.3%。這主要因為全胃切除時(shí),胃體上部及胃底的顯露和操作更困難,對脾施加的拉力往往更大所致。本組數據表明胃切除時(shí)脾損傷大多發(fā)生在游離脾胃韌帶(27例,64%)和切除大網(wǎng)膜左側部(8例,19%),這和術(shù)者的有關(guān)局部解剖知識欠缺及操作不當有關(guān),脾臟內側前方與胃大彎之間為脾胃韌帶,其上端往往較短,使脾上極與胃底大彎側十分靠近,手術(shù)分離切斷此韌帶時(shí)易損傷脾臟。脾下極前方和脾門(mén)間的大網(wǎng)膜內有條索狀的束帶稱(chēng)為脾網(wǎng)膜束帶,當向右、前或下方牽拉胃或大網(wǎng)膜時(shí),該束帶成為著(zhù)力點(diǎn),易造成脾下極或脾門(mén)撕裂。如術(shù)者對脾損傷缺乏足夠的警惕,操作粗暴,用力過(guò)大,則極易造成脾損傷。當老年患者脾臟發(fā)生退行性變脆性增加,包膜變得更薄弱時(shí),更易發(fā)生脾損傷。深部拉鉤如放置不當或用力過(guò)猛,就會(huì )損傷脾臟,本組有2例,主要為麻醉效果欠佳,腹部肌松不滿(mǎn)意,腹腔暴露不清,助手盲目牽拉所致。本組還有1例是放置防止切口種植轉移的切口保護器環(huán)口所致,2例探查時(shí)發(fā)生,這都和術(shù)者動(dòng)作粗暴有關(guān)系。 2.2 醫源性脾損傷的處理 無(wú)脾切除適應證的胃癌切除術(shù)中發(fā)生的脾損傷,其處理原則和創(chuàng )傷性脾損傷有共同之處,都應當是止血保命第一,保脾第二,盡量保脾。失去脾臟的成年人,終生處于對感染敏感性增加的危險中,脾切除后兇險感染發(fā)病率雖然僅0.5%~1.0%,卻有極高的病死率[7,8],這已得到了大家的公認。本組行全脾切除的5例病例均發(fā)生在1997年前,也反映了我們對脾臟功能和脾損傷認識觀(guān)念的轉變。Pachter等[7]認為胃手術(shù)所致的醫源性脾損傷多為Ⅱ級以下,Ⅲ級少見(jiàn),Ⅳ級損傷一般不可能出現,因此,除了病理性脾臟,術(shù)中脾損傷絕大多數可以保脾止血。術(shù)中根據脾臟損傷分級采用不同的止血方法。對于一般的小出血點(diǎn)及脾包膜小面積撕裂傷直接電凝省時(shí)省力,效果良好,該法是把電能轉換成熱能,將電凝刀頭靠近組織,利用刀頭噴出的火花使組織凝固變性達到止血目的,同時(shí)可加用蛋白膠封閉創(chuàng )面,效果良好,本組共有9例使用該方法成功止血。有文獻報道[5]脾葉或脾段血管損傷時(shí)出血量一般較大,此時(shí)單純電凝效果不佳,可采用肌瓣或大網(wǎng)膜介導電凝止血法,此法最早應用于處理直腸癌根治術(shù)中骶前出血,將肌瓣或大網(wǎng)膜壓迫在出血處,減少血流,再利用介導組織的緩沖降溫使破損的血管緩慢凝固達到止血目的。本組采用該方法病例較少,為4例,止血成功。對于大多數的Ⅰ、Ⅱ級脾損傷我們都采用了縫合修補的方法,首先如無(wú)脾周?chē)尺B,須用棉墊填塞脾窩,托起脾臟,方便操作,我們發(fā)生過(guò)因操作不當而進(jìn)一步加重脾損傷的例子,然后用可吸收帶針腸線(xiàn)在裂口處做兜底U形或8字縫合,將明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞、襯墊,在其上再打結,打結時(shí)松緊適度,既能對受傷部位產(chǎn)生足夠的擠壓力,又不會(huì )切割脾組織。在實(shí)際操作中,我們發(fā)現網(wǎng)膜作襯墊,其支撐力比被血浸濕的明膠海綿大,并且有創(chuàng )面的組織都能釋放凝血活素,可促凝血,其效果要好于明膠海綿。本組25例均采用該方法,取得成功。本組還有1例脾損傷做了脾下極部分切除術(shù),該病例為拉鉤暴力致脾下極動(dòng)脈損傷及下極近1/2橫斷傷口,控制脾蒂,脾下極動(dòng)脈結扎脾下極部分切除后創(chuàng )面用氬氣刀燒灼止血,用蛋白膠封閉創(chuàng )面,最后用大網(wǎng)膜覆蓋縫扎,止血成功。但目前該手術(shù)風(fēng)險高,應慎重。胃癌手術(shù)時(shí),脾損傷失血危及患者安全、妨礙手術(shù)的進(jìn)行或止血、觀(guān)察花費很長(cháng)時(shí)間都是不允許的。因此,應選擇簡(jiǎn)便、省時(shí)、可靠的止血方法,保證患者安全和胃癌手術(shù)的順利進(jìn)行。及時(shí)發(fā)現脾損傷是正確處理的前提,胃癌手術(shù)中發(fā)現不明來(lái)源的出血一定要檢查脾臟,關(guān)腹前應把檢查脾臟列為手術(shù)的常規步驟。
2.3 醫源性脾損傷的預防 文獻顯示術(shù)中醫源性脾損傷發(fā)生在胃部手術(shù)的所占比例最高。20世紀60年代至90年代國內外文獻報道醫源性脾損傷中因胃手術(shù)所致占23.9%~50
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