結直腸癌根治術(shù)中醫源性輸尿管損傷的原因分析、預防要點(diǎn)與處理策

【關(guān)鍵詞】 ,結直腸癌
　　【摘要】 目的 減少結直腸癌根治術(shù)中醫源性輸尿管損傷的發(fā)生率，提高對醫源性輸尿管損傷的預防和治療水平。方法 通過(guò)具體病例回顧性分析，就如何有效預防術(shù)中輸尿管損傷以及正確的外科處理進(jìn)行總結。結果 本組病例統計結直腸癌根治術(shù)中醫源性輸尿管損傷的發(fā)生率為1.9%。經(jīng)正確及時(shí)處理，患者預后良好。結論 對于結直腸癌根治術(shù)中醫源性輸尿管損傷，臨床上重點(diǎn)在于警惕高危因素、明確損傷原因，從而有針對性地加以處理。
　　【關(guān)鍵詞】 結直腸癌；根治術(shù)；輸尿管損傷
　　【Abstract】 Objective To decrease the incidence of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction and enhance the level of prevention and treatment of iatrogenic ureteral injury.Methods This article summed up how to prevent ureteral injury in surgery effectively and treat it correctly via retrospective analysis.Results By statistical analysis,incidence rate of iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction was 1.9%.The patients got good prognosis via correct and prompt treatments.Conclusion For iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer radical correction,what’s most important in clinic lies in preventing high risk factors,making sure the causes of injury and performaning effective corresponding therapy.
　　【Key words】 colorectal cancer；radical correction；ureteral injury
　　結直腸癌根治術(shù)中由于解剖變異以及病理因素或操作失誤造成的醫源性輸尿管損傷并不少見(jiàn)。因此如何有效預防術(shù)中損傷及進(jìn)行正確的外科處理是臨床上的重要課題。
　　1 臨床資料
　　1.1 一般資料 本組病例共260例，男137例，女123例；年齡33~82歲，平均56歲。其中Miles術(shù)96例，Dixon術(shù)84例，結腸癌根治術(shù)80例；發(fā)生醫源性輸尿管損傷5例，其中2例發(fā)生于Miles術(shù)，2例發(fā)生于Dixon術(shù)，1例發(fā)生于根治性右半結腸切除術(shù)。5例輸尿管損傷患者中有4例在術(shù)中即發(fā)現損傷，1例在術(shù)后第2天發(fā)現輸尿管損傷，經(jīng)正確及時(shí)處理，5例患者均預后良好。
　　1.2 醫源性輸尿管損傷的原因及處理 Miles術(shù)中切斷直腸側韌帶時(shí)誤將輸尿管一并鉗夾切斷1例；因腫瘤浸潤累及輸尿管，造成切除腫瘤時(shí)一并切斷輸尿管1例。Dixon術(shù)中分離乙狀結腸系膜時(shí)切斷結扎輸尿管1例；關(guān)閉盆底腹膜時(shí)誤縫扎輸尿管1例。根治性右半結腸切除術(shù)中因解剖層次不清致輸尿管損傷1例。處理：?jiǎn)渭兘Y扎者松解結扎線(xiàn)即可。破裂者給予腸線(xiàn)縫合修補，腹膜外置引流管引流。切斷且位置較高者，則行輸尿管端端吻合，內置輸尿管導管支撐，腹膜外置引流管引流；切斷位置近膀胱處，則行輸尿管膀胱內植入術(shù)加輸尿管導管支撐。
　　2 討論
　　輸尿管是結直腸癌根治術(shù)中最容易被損傷的器官。本組病例統計輸尿管損傷發(fā)生率為1.9%。歐美統計發(fā)生率更高，據Anderson大量病例統計分析顯示，其發(fā)生率為0.7％~5.7％，平均3.7％［1］。醫源性損傷部位多見(jiàn)于輸尿管盆段及乙狀結腸、盲腸后方的輸尿管腰段，且盆段多于腰段［2］，尤其多發(fā)生在輸尿管盆段近膀胱的5cm范圍。損傷類(lèi)型包括部分或完全切斷、區段切除、血管鉗挫壓、部分或完全結扎、結扎縫合鄰近組織時(shí)引起輸尿管扭曲、游離過(guò)長(cháng)可發(fā)生局部壞死或尿瘺等，其中以結扎和完全離斷為最常見(jiàn)。
　　2.1 輸尿管損傷原因分析 （1）術(shù)中解剖層次不清是引起損傷的重要原因。當游離結腸系膜時(shí)，如解剖層次不清，可將輸尿管一并提起而誤傷；在游離乙狀結腸、剪開(kāi)乙狀結腸兩側腹膜時(shí)，也可誤傷輸尿管。因左側輸尿管貼近乙狀結腸系膜，故輸尿管損傷以左側多見(jiàn)。（2）由于腸系膜下動(dòng)脈位于左輸尿管腰段的前內側，并與輸尿管平行下降進(jìn)入盆腔，故在結扎腸系膜下動(dòng)脈時(shí)容易把輸尿管一起結扎切斷。（3）處理直腸側韌帶時(shí)，誤切輸尿管。（4）腫瘤浸潤累及輸尿管，造成切除腫瘤時(shí)一并切斷輸尿管；或因盆腔有廣泛粘連，致使解剖關(guān)系不清而引起誤傷。（5）在肛提肌水平游離直腸側壁時(shí)，將輸尿管拉向外側而被損傷；另外經(jīng)腹游離直腸若未達肛提肌平面，則會(huì )陰部術(shù)者可誤將膀胱和輸尿管拉向會(huì )陰部術(shù)野而誤傷之。（6）過(guò)深、過(guò)外在膀胱兩側縫合盆底腹膜時(shí)可將輸尿管縫扎在內。（7）過(guò)長(cháng)、過(guò)分地剝離輸尿管周?chē)�的筋膜組織會(huì )造成輸尿管缺血。（8）在膀胱直腸凹或子宮直腸凹進(jìn)行分離時(shí)，近骶骨岬部輸尿管與輸精管便在此處交叉，如操作不慎就可能損傷輸尿管和輸精管。（9）結扎髂內動(dòng)脈時(shí)，可損傷跨越該動(dòng)脈前方至盆壁的輸尿管。（10）術(shù)中遭遇大出血時(shí)，慌忙鉗夾結扎止血，亦可誤傷輸尿管。輸尿管損傷常發(fā)生于術(shù)者試圖控制出血的時(shí)候，此時(shí)由于盆腔位置深、暴露困難，以及出血時(shí)周?chē)�組織關(guān)系不清，容易出現輸尿管損傷。（11）另外，惡性腫瘤粘連、增大的子宮、非正常解剖以及盆腔器官脫垂等，這些情況大多改變了輸尿管及其周?chē)�的正常解剖關(guān)系，分離組織困難導致輸尿管損傷。
　2.2 輸尿管損傷預防要點(diǎn) （1）首先必須熟悉輸尿管的解剖與毗鄰器官的關(guān)系，尤其是上述易損傷的部位。（2）剪開(kāi)乙狀結腸側腹膜時(shí)，左側后腹膜的切開(kāi)應在輸尿管的外側，盆腔部乙狀結腸右側腹膜的切開(kāi)則應在輸尿管的內側。（3）在結扎腸系膜下動(dòng)脈之前，應在左側髂總動(dòng)脈分叉處找到左側輸尿管，在其右側找到右側輸尿管，并繼續向上顯露至乙狀結腸系膜根部，然后把左側輸尿管引向外側，在明視下結扎腸系膜下動(dòng)脈，這樣便可避免損傷輸尿管。（4）處理兩側直腸側韌帶之前，應將盆段輸尿管下段及膀胱牽開(kāi)，若有必要可將雙側輸尿管向下顯露直至膀胱，同時(shí)將直腸向對側上方提起，在直視下貼近盆壁分束切斷側韌帶。另外，在處理直腸側韌

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