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醫源性輸尿管損傷手術(shù)時(shí)機的選擇
【關(guān)鍵詞】 輸尿管損傷
輸尿管損傷多以醫源性損傷為主，直接損傷較少見(jiàn)，其中又以婦產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生率最高。醫源性輸尿管損傷若能早期發(fā)現，及時(shí)治療，愈后效果良好，否則易導致尿漏、感染及腎功損害。為了選擇合適的手術(shù)治療時(shí)機，對我院自1998～2005年收治20例醫源性輸尿管損傷患者進(jìn)行回顧性分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年齡28～73歲，平均45歲。具體病例見(jiàn)表1、表2。
表1 20例醫源性輸尿管損傷原因 婦產(chǎn)科手術(shù)例數普外科手術(shù)例數腔內器械操作例數子宮切除術(shù)9乙狀結腸切除術(shù)2輸尿管鏡碎石3卵巢切除術(shù)1腹膜后腫瘤切除術(shù)2經(jīng)膀胱鏡取D-J管1剖宮產(chǎn)術(shù)1——經(jīng)尿道輸尿管
球囊擴張術(shù)1
表2 20例醫源性輸尿管損傷情況（例） 輸尿管部位損傷程度發(fā)現時(shí)間下段損傷12完全切斷9術(shù)中發(fā)現13中段損傷6完全縫扎（雙側1例）6術(shù)后1周4上段損傷1穿孔3術(shù)后3周1全段損傷1粘膜損傷2術(shù)后4周2
1.2 診斷 術(shù)中發(fā)現的13例，其中5例術(shù)中發(fā)現管狀物斷端有液體滲出；2例術(shù)中發(fā)現一側輸尿管被結扎；1例為腹膜后腫瘤切除后發(fā)現長(cháng)14 cm管狀物一并切除；1例輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后4個(gè)月，經(jīng)膀胱鏡取雙“J”管時(shí)有阻力，用力拔出時(shí)，見(jiàn)管上有結石形成，部分輸尿管粘膜撕脫，隨后出現大量血尿；1例治療輸尿管炎性狹窄，行經(jīng)尿道輸尿管球囊擴張術(shù)，輸尿管破裂；1例輸尿管鏡碎石，結束后退輸尿管鏡后發(fā)現輸尿管粘膜完全剝脫；2例置輸尿管鏡引起輸尿管穿孔。術(shù)后診斷的7例，1例為子宮切除術(shù)后持續無(wú)尿，第3天行雙側輸尿管逆行插管受阻，行探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙側輸尿管均被縫扎；2例子宮切除術(shù)后3天內出現腰部脹痛，經(jīng)B超、輸尿管逆行插管、腎圖檢查明確診斷；3例于術(shù)后第5、20、30天出現陰道漏尿，經(jīng)鎂藍試驗排除膀胱陰道瘺、經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)及輸尿管逆行插管明確漏尿部位在輸尿管；1例右卵巢癌術(shù)后1個(gè)月右下腹部囊性包塊，穿刺引流術(shù)后每日引出1 000 ml尿液，行輸尿管逆行插管，發(fā)現右側輸尿管距膀胱4.0 cm處受阻而確診。
1.3 治療 術(shù)中發(fā)現的13例，3例行輸尿管端端吻合術(shù)，1例行輸尿管膀胱吻合術(shù)，1例行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；2例拆除結扎線(xiàn)；1例行腎切除術(shù)；4例留置雙“J”管，輸尿管自行愈合；1例行輸尿管皮膚造口，２個(gè)月后行自體腎移植。術(shù)后發(fā)現的7例，1例于術(shù)后第3天行輸尿管松解術(shù)；4例于明確診斷當日即術(shù)后3、5、20天行輸尿管膀胱吻合術(shù)；1例于術(shù)后30天行膀胱瓣輸尿管下段成形術(shù)；1例行尿囊腫引流3個(gè)月后，二期行輸尿管膀胱壁瓣成形術(shù)。
2 結 果
本組20例患者中，盡管手術(shù)時(shí)機和方法不同，均獲得滿(mǎn)意效果。除1例行腎切除，1例延期手術(shù)修補外，均在明確診斷后立即手術(shù)處理，痊愈出院。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，泌尿系彩超、靜脈尿路造影均顯示：腎功能良好，無(wú)腎盂和輸尿管擴張積水。2例損傷后3～4周內手術(shù)的患者與延期3個(gè)月后修補的患者，手術(shù)效果無(wú)明顯差異。
3 討 論
3.1 輸尿管是細長(cháng)的管狀器官，隱蔽在腹膜后間隙內，受到脊柱、腰大肌和腹腔臟器的保護，加之本身有一定的活動(dòng)范圍，所以外力損傷非常少見(jiàn)。隨著(zhù)婦產(chǎn)科手術(shù)的普及、腔內手術(shù)的開(kāi)展，醫源性輸尿管損傷呈增加趨勢。Terson等［1］報道婦產(chǎn)科手術(shù)約占醫源性輸尿管損傷的78%～82%。輸尿管與子宮動(dòng)脈、子宮陰道靜脈叢、子宮頸兩側結締組織關(guān)系極其密切，在行子宮切除術(shù)時(shí)，尤其是匆忙止血時(shí)極易造成輸尿管損傷。結扎子宮動(dòng)脈時(shí)，增加了輸尿管局部缺血壞死的可能。乙狀結腸、直腸與輸尿管比鄰，切除癌腫時(shí)易造成輸尿管損傷。輸尿管內鏡操作、體外沖擊波碎石術(shù)，也是造成輸尿管損傷的原因之一。Assimos等報道輸尿管腔內操作繼發(fā)性輸尿管損傷達2.3%。損傷的原因主要為術(shù)中解剖關(guān)系不清，結扎或損害輸尿管血運及操作粗暴、不熟練等。
3.2 輸尿管損傷后的典型癥狀是：梗阻側輸尿管致腎盂積水逐漸加重，而出現患側腰部脹痛，腎絞痛，腎區有叩痛，陰道漏尿，少數有發(fā)熱，超聲和IVU檢查示患側腎積水，膀胱鏡檢查患側未見(jiàn)問(wèn)題，逆行插管完全受阻。
3.3 輸尿管損傷的治療關(guān)鍵和原則：1保護腎功能；2盡快恢復尿路的連續性；3游離輸尿管一定要保護血液供應；4吻合口無(wú)張力；5為了防止狹窄,應作斜切口擴大吻合口斷端對準,只能間斷縫合；6內置支架管。手術(shù)方式應根據損傷部位以及輸尿管缺損長(cháng)度而定。輸尿管損傷的治療要達到兩個(gè)目的，即恢復輸尿管正常的排尿通路和保護患側腎功能。
3.4 由于造成輸尿管損傷的類(lèi)型各有不同，明確診斷輸尿管損傷又有早晚差異。治療方法的選擇上就有一定的區別。在考慮病人全身狀況的同時(shí)，又要考慮病人泌尿系統的損傷情況，如損傷的性質(zhì)、損傷的部位、損傷局部炎癥狀況等。治療原則在恢復輸尿管完整性的同時(shí)盡量減少局部狹窄和尿瘺形成［2］。
手術(shù)時(shí)機的選擇應該注意以下幾點(diǎn)：1、術(shù)中發(fā)現有輸尿管損傷應立即修復。多采用端—端吻合，并放置內支架管，手術(shù)成功率高。2、若為雙側輸尿管損傷致術(shù)后患者無(wú)尿或出現急性腎功能不全，應及時(shí)探查。3、對于手術(shù)后出現尿瘺超過(guò)72h或較長(cháng)時(shí)間確定的輸尿管損傷，筆者認為根據患者具體情況，只要病情允許可早期手術(shù)治療。我們的根據是：①輸尿管中放置雙“J”管，起支架、引流作用，手術(shù)成功率高；②現代的抗生素療效可靠，支持、營(yíng)養治療有利于輸尿管盡快的愈合。③早期手術(shù)解決了局部的尿瘺及泌尿系統的梗阻，改善了腎臟功能，糾正了內環(huán)境的紊亂，更有利于患者的恢復。④早期手術(shù)治療避免了病人在等待修復時(shí)期心理上和經(jīng)濟上的負擔，很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量。⑤且早期和延遲修復的成功率無(wú)明顯的差異性［3］。本文中的兩例患者為損傷后3～4周，行一期手術(shù)處理，術(shù)后效果滿(mǎn)意。對于非急性輸尿管損傷的病例，臨床上也有不同的觀(guān)點(diǎn)，主張延遲手術(shù)者認為手術(shù)過(guò)早，輸尿管周?chē)蚰蛲鉂B引起的組織充血，水腫等炎癥反應明顯局部血運較差，手術(shù)易失�。�4］。應在3個(gè)月后待局部炎癥水腫消退后行手術(shù)修復。但延遲手術(shù)有引起腎積水和腎功能喪失的危險［5］。
總之，目前在醫源性輸尿管損傷手術(shù)時(shí)機的選擇上仍有分歧。我們認為只要患者病情允許，操作細致，手術(shù)方法選擇得當，早期手術(shù)治療是可行的。
另外，預防是防止醫源性輸尿管損傷的關(guān)鍵。術(shù)者要了解輸尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。對估計有難度的可能涉及輸尿管的手術(shù)，術(shù)前行靜脈尿路造影，輸尿管逆行插管，不失為一種預防良策。
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