中心靜脈置管血液凈化35例臨床分析

【關(guān)鍵詞】 中心靜脈置管
　　中心靜脈置管在血液凈化中應用越來(lái)越廣泛，特別是急診透析和內瘺成熟之前以及沒(méi)有條件造瘺的患者�，F將筆者在血液凈化中進(jìn)行中心靜脈置管的35例病例總結如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 深靜脈置管35例42次，其中急診置管24例25次，維持性透析置管11例17次�；颊吣挲g16~88歲，平均（40.9±19.5）歲。其中股靜脈置管18例（19次），頸靜脈置管17例（23次）。應用于各種中毒18例，多器官功能衰竭并急性腎衰竭4例，高鉀血癥2例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病5例，慢性腎病2例。血液凈化方式：血液透析25例，血液灌流6例，血液濾過(guò)4例。穿刺使用導管為ABLE 11.5Fr-16cm。
　　1.2 方法 股靜脈穿刺插管部位選擇在股動(dòng)脈內側0.5~1.0cm，腹股溝韌帶下2~3cm，平行股動(dòng)脈與皮膚呈45°，針尖指向近心端；頸內靜脈插管部位選擇在右側胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭肌肉的交點(diǎn)向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger技術(shù)，即先以穿刺針經(jīng)皮膚穿入靜脈血管，送入導引鋼絲，用擴張管輕擴至血管內，然后再送入導管。導管用縫線(xiàn)固定，用無(wú)菌敷料覆蓋，注意觀(guān)察透析時(shí)的血流量，穿刺點(diǎn)處有無(wú)滲血。留置導管還需觀(guān)察敷料及導管位置，穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫。導管內常規每周2次注入2~2.5ml肝素生理鹽水（每毫升肝素鹽水含肝素625u），在推注過(guò)程中關(guān)閉導管夾。每次血透后或每3~4天常規用百多邦局部換藥，然后用無(wú)菌輸液貼和無(wú)菌紗布覆蓋針眼、用無(wú)菌紗布包裹導管外露部分。拔管后注意壓迫止血。
　　2 結果
　　2.1 導管留置時(shí)間 股靜脈置管18例，其中17例用于急診血液凈化，1例用于維持性血透，導管最長(cháng)留置時(shí)間16天，平均留置（3.5±3.9）天，頸靜脈置管17例，11例用于維持性血透，6例用于急診血液凈化，最長(cháng)留置時(shí)間30個(gè)月，平均（6.47±8.83）個(gè)月。用于維持性血透11例，平均留置時(shí)間（9.82±9.88）個(gè)月，單根導管留置時(shí)間最長(cháng)12個(gè)月，平均（6.35±3.33）個(gè)月。
　　2.2 并發(fā)癥及其處理 見(jiàn)表1。42例次深靜脈置管中有15例次發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，占35.7%。穿刺部位滲血6例（14.3%），1例發(fā)生在穿刺即刻，誤穿入動(dòng)脈形成縱隔血腫，其余均發(fā)生在第一次透析完成后或拔管后，局部壓迫3例滲血停止，1例壓迫1h后仍滲血，局部使用魚(yú)精蛋白后出血停止，1例經(jīng)靜脈注射魚(yú)精蛋白后方止血。導管血栓4例（9.5%），2例發(fā)生在股靜脈置管，2例次發(fā)生在頸靜脈置管為同一患者，給予潘生丁25mg，每日3次口服，未再發(fā)生栓塞現象。僅1例（2.4%）發(fā)生導管相關(guān)性感染，在留置導管6個(gè)月后出現發(fā)熱，抗生素治療無(wú)效，換管后好轉。4例（9.5%）導管脫落均發(fā)生在老年維持性血透患者，都是在睡眠中不慎脫出，未發(fā)生出血及其他并發(fā)癥。其中2例重新穿刺置管，2例經(jīng)原隧道置管，置管后常規抗炎治療3天，未發(fā)生感染現象。11例頸內靜脈置管進(jìn)行維持性血透患者，都間常有導管尖端貼壁現象［1］。
　　表1 42例次深靜脈置管的并發(fā)癥 （略）
　　3 討論
　　3.1 與傳統穿刺的不同之處 由于深靜脈插管方便快捷，已在血液凈化臨時(shí)性血管通路中廣泛使用，與傳統的臨時(shí)性動(dòng)靜脈穿刺相比，深靜脈插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管損傷小不影響造瘺、能很好地提供有效血流量以及不易脫落等優(yōu)點(diǎn)［2］。股靜脈穿刺由于該部位解剖結構相對簡(jiǎn)單，穿刺相對安全、快捷，操作易掌握，成功率高，是急危重患者，特別是藥物或毒物中毒需要進(jìn)行血液透析或血液灌流患者之首選，對于多器官功能衰竭患者，頸內靜脈已作中心靜脈置管測壓使用，股靜脈置管是血液凈化的最佳選擇。但是,股靜脈置管易折疊和形成血栓,留置時(shí)間短，且患者活動(dòng)不方便，不適宜用作維持性血液透析的血液通路。頸內靜脈置管血流量充足、恒定、不易受體位影響；與股靜脈相比，易固定，便于護理，導管相關(guān)感染發(fā)生率低，留置時(shí)間長(cháng)，可以重復置管；并且患者活動(dòng)不受限制，是維持性血透內瘺成熟前最常用的血管通路。對于老年人心肺功能差不能耐受造瘺，以及因其他情況無(wú)法進(jìn)行造瘺的患者，頸內靜脈置管也是最佳的血管通路。我院2例80歲以上患者以及1例因血管因素無(wú)法進(jìn)行造瘺的患者，使用頸內靜脈置管分別達32個(gè)月、26個(gè)月和16個(gè)月之久，至今仍在使用。筆者認為對于不具備造瘺條件的患者頸內靜脈置管可以長(cháng)期使用。
3.2 深靜脈置管的并發(fā)癥及其預防和處理 深靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血、血流不暢和導管栓塞、導管相關(guān)性感染以及導管脫落。
　　3.2.1 出血是深靜脈置管最常發(fā)生的并發(fā)癥 多為針眼滲血和皮下血腫，其發(fā)生率分別達到30.3％和3.9％［3］，本組資料出血的發(fā)生率為14.3%。即刻發(fā)生的出血多為操作不熟練反復穿刺或誤穿到動(dòng)脈所引起，本組1例患者由于誤穿到動(dòng)脈，壓迫時(shí)間太短，再加上前一天已使用過(guò)肝素，形成縱隔血腫，而在局部穿刺點(diǎn)無(wú)出血和血腫。熟練的技術(shù)和嚴格執行操作規程在深靜脈置管是非常重要的。其余病例所發(fā)生的出血在透析后或拔管以后，可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關(guān)，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關(guān)。出血通過(guò)壓迫大多能止血，部分患者需要使用止血藥物如魚(yú)精蛋白等。
　　3.2.2 導管相關(guān)性感染 感染是中心靜脈置管最主要及最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是血液凈化的主要并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率達5.2%［4］。感染途徑主要是微生物從患者皮膚沿導管表面上行所致；另一方面是導管接頭污染、治療時(shí)導管與外界相通所致。筆者在深靜脈置管后常規預防性地靜脈滴注抗生素3~5天，同時(shí)每天局部用百多邦換藥1次，以后則每3~4天換藥1次，針眼處先用輸液貼覆蓋，再在外層蓋上無(wú)菌紗布，導管消毒后用無(wú)菌紗布包裹，這可能與本組患者感染發(fā)生少（僅1例）有關(guān)。
　　3.2.3 血流不暢及導管栓塞 血流不暢大多數與導管尖端貼壁有關(guān)，通過(guò)旋轉導管或調整導管位置可使血流通暢；少數患者在插管后第一次透析時(shí)發(fā)生血流不暢也可能與血管痙攣等因素有關(guān)，通過(guò)調整導管位置和動(dòng)靜脈反接透析10min后血流即恢復正常。導管在留置時(shí)間較長(cháng)時(shí)容易形成血栓造成血流不暢，本組患者有4例（9.5%）導管形成血栓，與文獻報道相似［3］，1例86歲高血壓腎病患者反復導管內血栓形成導致2次拔除導管，給予潘生丁25mg口服，每日3次，至今10個(gè)月未再發(fā)生堵管現象。有文獻報道用口服小劑量阿司匹林可減少導管內血栓形成［5］，說(shuō)明抗血小板藥物可預防導管內血栓形成。
　　3.2.4 導管脫落 導管留置時(shí)間長(cháng)，縫線(xiàn)容易脫落，或由于皮膚過(guò)敏，縫線(xiàn)與皮膚脫離，導致導管脫落，每次血透后檢查導管和縫線(xiàn)可以避免。本組4例患者都是在睡眠中意外脫出，由于頸靜脈壓力低、皮下隧道長(cháng)，易形成血凝塊，所以沒(méi)有出血。從本組資料看深靜脈置管意外脫出引

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