鎖骨下靜脈置管的臨床應用及并發(fā)癥的分析與處理

　　【摘要】 目的 探討鎖骨下靜脈置管的臨床應用及護理。方法 嚴格遵循無(wú)菌操作原則和規程，定時(shí)更換置管處敷料及輸液裝置、定時(shí)封管、保持導管的固定及通暢，并對患者做好心理護理。結果 通過(guò)加強對鎖骨下深靜脈置管患者的護理，從而減少了常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。結論 加強鎖骨下深靜脈置管患者的護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對提高導管的留置時(shí)間至關(guān)重要。

　　【關(guān)鍵詞】 鎖骨下靜脈置管 并發(fā)癥 

　　中心靜脈穿刺置管已被廣泛應用于輸液、給藥、化療、靜脈營(yíng)養、危重病人的搶救、中心靜脈壓測定等臨床治療，它具有保留時(shí)間長(cháng)，輸液種類(lèi)廣泛等優(yōu)點(diǎn)，特別是需要在短時(shí)間內快速大量輸液、輸血或靜脈用藥頻度高、用藥品種多、持續輸液時(shí)間長(cháng)，且多種藥物使用有可能對血管產(chǎn)生刺激作用時(shí)，不僅減輕了患者因反復穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，贏(yíng)得治療及搶救時(shí)間，且減輕了護士的勞動(dòng)強度。

　　1、臨床資料

　　1.1一般資料 137例患者均為住院病人肺癌晚期和肺間質(zhì)纖維化的病人，其中男性88例，女性49例，年齡最大90歲，最小52歲。本組病人長(cháng)期住院化療、輸液等，周?chē)�靜脈穿刺困難，加之體質(zhì)差、營(yíng)養跟不上，需要靜脈營(yíng)養等問(wèn)題，我們采取了鎖骨下靜脈穿刺置管，置管時(shí)間最長(cháng)100天，最短的3天。

　　1.2材料 統一使用單腔或雙腔的中心靜脈導管，屬于硅膠材料，彈性及柔韌性對血管內皮損傷小，與組織相容性好，硅膠管可以防止細菌黏附并延長(cháng)置管時(shí)間。管徑有14Ca、16Ca、18Ca等3種，根據病情而定。

　　1.3 靜脈穿刺置管前準備工作

　　1.3.1應對患者進(jìn)行評估，有利于導管順利插入和降低并發(fā)癥。

　　1.3.1.1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手術(shù)傷疤,皮膚是否有炎癥等。

　　1.3.1.2患者體表,身體聚集指數20或30被認為是產(chǎn)生并發(fā)癥的危險因素[1] 。

　　1.3.1.3以前是否有鎖骨骨折,有無(wú)胸部、頸部或縱隔疾病。

　　1.3.1.4患者血小板計數、凝血機制是否正常。為置管的順利進(jìn)行做好置管前準備。

　　1.3.2患者準備

　　1.3.2.1心理護理 操作前應向病人和家屬詳細說(shuō)明鎖穿的目的、優(yōu)點(diǎn)，如何配合操作，鎖穿后注意事項。作好心理準備,消除緊張恐懼心理,以取得配合。

　　1.3.2.2操作者必須向患者講述操作過(guò)程及配合。

　　3讓患者簽好同意書(shū),清潔穿刺部位皮膚,以預防感染。

　　1.3.3患者體位 患者去枕平臥,頭偏向對側,解開(kāi)領(lǐng)扣,使之充分暴露穿刺部位。

　　1.4 靜脈穿刺置管過(guò)程中的護理

　　穿刺時(shí),要嚴格執行無(wú)菌技術(shù)原則,盡量減少人員走動(dòng)。與手術(shù)者密切配合,正確選擇穿刺點(diǎn),維持好體位,盡可能提高一次穿刺成功率。注意觀(guān)察患者的反應，在整個(gè)操作過(guò)程中，注意觀(guān)察患者的意識狀態(tài)及生命體征的變化，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別是重復穿刺時(shí)，為了防止出血壓迫穿刺部位時(shí)，用力要適當。

　　1.5穿刺注意要點(diǎn)：(1)、充分熟悉鎖骨下靜脈的走形及鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨、第一肋及胸膜等位置之間的解剖關(guān)系，根據解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作。(2)、穿刺時(shí)病人體位很重要，體位不當特別是肩部位置不當可能影響操作。采取頭低腳高位可使靜脈充盈，防止穿刺時(shí)進(jìn)入空氣，但要注意病人是否能夠舒適。(3)、如一次穿刺不成功，可稍稍調整角度，避免在原穿刺點(diǎn)反復穿刺或調整過(guò)度，防止盲目亂穿出現并發(fā)癥。(4)、無(wú)論進(jìn)針還是退針過(guò)程中都要進(jìn)行回抽。穿刺成功后如導絲放入不順利，可慢慢旋轉穿刺針，使針的斜面朝心臟方向，稍稍退針或進(jìn)針少許回抽血流通暢再置入，切勿硬性插入。(5)、穿刺完成后妥善固定，并檢查病人呼吸及胸部情況，以及排除損傷胸膜并發(fā)氣胸。(6)、置入深度為置入血管5cm-7cm為宜，既皮膚所對應的導管刻度為進(jìn)針深度加5-7cm。導管置入過(guò)長(cháng)對心臟及大血管壁刺激，會(huì )引起心慌氣急等。

　　2、結果

　　137例患者行鎖骨下中心靜脈留置管時(shí)間4小時(shí)至30天。其中發(fā)生并發(fā)癥6例，與導管感染有關(guān)1例，導管堵塞3例，脫管2例，并發(fā)癥發(fā)生占總數的4%。

　　3、護理

　　護理要點(diǎn) (1)、嚴格皮膚消毒機輸液裝置的連接。(2)、定時(shí)更換正壓輸液接頭，一周一換，可以用肝素帽采用62.5u/ml肝素鹽水2ml封管。(3)、及時(shí)更換敷貼加強護理，防止脫管。(4)、置管時(shí)間雖然能維持6個(gè)月，但是一般不超過(guò)6個(gè)月。因置管時(shí)間越長(cháng)CVC-R2的危險因素越大。CVC的時(shí)間不宜超過(guò)45天。如果病情嚴重需要繼續置管，可考慮更換置管部位或休息一段時(shí)間以后，再行置管。(5)、導管拔除后按壓穿刺點(diǎn)5-10min后消毒皮膚，凝血功能障礙者需延長(cháng)按壓時(shí)間，再覆蓋無(wú)菌紗布或凡士林紗布于穿刺點(diǎn)上至少保留24-72小時(shí)，也可根據導管的留置時(shí)間確定，同時(shí)應檢查拔下導管的刻度和導管的完整性，確認全部導管已被拔除。

　　4、討論常見(jiàn)并發(fā)癥分析及處理

　　4.1 感染 嚴格遵循無(wú)菌操作原則，防止發(fā)生感染。置管后注意觀(guān)察穿刺部位周?chē)�皮膚有無(wú)紅腫、滲血、滲液和輸注液體的性質(zhì)，另外定期監測血象及體溫。據報道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心靜脈管道的污染，細菌主要來(lái)自皮膚、導管接頭、肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來(lái)源。另外置管途徑、置管時(shí)間及封管方式亦與感染相關(guān)。因此常規用無(wú)菌小方紗布加壓后再用3M無(wú)菌透明貼膜粘貼，在距穿刺處8cm管道處用膠布交叉固定于患者皮膚上，肝素帽接頭處用無(wú)菌紗布包裹保護，防止污染。透明敷料較棉質(zhì)敷料易增加感染機會(huì )，因此置管處每日用215%安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7cm，待復合碘完全干透后，再貼3M敷料貼膜。置管24小時(shí)內更換3M敷料貼膜，以后每日更換，做好更換記錄。每24小時(shí)更換輸液器、三通接頭及肝素帽，肝素帽或三通管有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應及時(shí)更換。

　　4.2 管腔堵塞或輸液不暢 導管阻塞可因患者體位不當，導管受壓、反折等所致，應及時(shí)調整導管;也可因長(cháng)期輸注氨基酸、脂肪乳、血液制品等，其殘余液中的陽(yáng)離子復合物遺留在導管內使導管沖洗不徹底所致，輸注此類(lèi)藥液后要用生理鹽水沖管，并及時(shí)更換下一組液體，避免液體輸空。每次輸液前用生理鹽水20ml沖洗導管，并回抽見(jiàn)回血后方可接上輸液，交接班時(shí)必須確認導管是否暢通。

　　正確的掌握封管技巧和封管間隔時(shí)間是保證導管暢通的重要措施，因此輸液完畢后先用生理鹽水10-20ml沖洗管腔，再用0.9%氯化鈉溶液100ml+肝素鈉1支12500單位，抽肝素稀釋液5ml正壓或脈沖式封管。當導管發(fā)生部分堵塞時(shí)，可采用尿激酶1000U/ml3-5ml封管3-5小時(shí)，待血栓溶解后回抽，如見(jiàn)回血，則棄去血液3-5ml，沖洗導管，連接輸液針頭再沖管，切勿將血栓注入血管內。嚴防封管不當造成凝血堵管，封管時(shí)不要抽回血。每24小時(shí)封管一次。

　　4.3 導管脫出 有效的固定是防止導管滑出的方法之一，穿刺成功后，應用縫線(xiàn)將導管牢靠固定于患者皮膚上，穿刺點(diǎn)距皮膚穿點(diǎn)8-10cm處分別用膠布交叉固定。輸液管要保證有一段適合患者的長(cháng)度。防止因輸液導管牽拉而引起導管脫出。更換3M敷料貼膜時(shí)要檢查導管刻度，拆除敷料貼膜時(shí)應沿導管方向由下向上揭去透明敷料。個(gè)別患者因發(fā)熱出汗、煩躁、擦浴等原因影響3M敷料貼膜粘性，因此3M敷料貼膜變潮不粘時(shí)，應及時(shí)消毒皮膚后給予更換。躁動(dòng)患者適當約束雙手，必要時(shí)遵醫囑應用鎮靜藥物。

　　4.4 嚴格防止空氣栓塞 空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。實(shí)驗證明若壓力差在5cmH2O,空氣通過(guò)14G針孔快速誤入100ml空氣就足以致命。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或導管接頭脫落時(shí)。因此一定要及時(shí)更換液體，并仔細檢查輸液系統的各連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導管時(shí)應先關(guān)閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無(wú)漏氣現象后，再打開(kāi)導管的阻斷閥，定是巡視，防止在使用過(guò)程中脫落造成空氣栓塞。對接頭處使用的三通接頭、連接監測CVP的輸液器或肝素帽，發(fā)現松動(dòng)或脫落，立即予無(wú)菌操作下更換。

　　通過(guò)對患者鎖骨下靜脈置管的使用,我們體會(huì )到只要操作正確,嚴格遵守無(wú)菌操作、護理得當,鎖骨下靜脈置管是快捷、安全、可靠的;且能滿(mǎn)足快速輸液要求;同時(shí)可以監測中心靜脈壓,對指導補液起重要作用;對輸入刺激性較強的化療藥還可以避免靜脈炎的發(fā)生。

　　參考文獻

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