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腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療失敗原因分析
【摘要】 目的 探討腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復發(fā)的原因及處理措施。方法 對1995～2005年間本院及外院收治的39 例腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復發(fā)患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析。結果 39 例病例中，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。術(shù)前病程最長(cháng)18年，最短6個(gè)月，平均2.6年。術(shù)后發(fā)現手術(shù)失敗最長(cháng)3個(gè)月，最短4 d，平均15.4 d。結論 術(shù)前全面的檢查、準確的定位及術(shù)式的合理選擇，術(shù)中注意重建脊柱的穩定性，是防范椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 腰椎；椎間盤(pán)；外科手術(shù)；失敗
早在1962年Sheffied報告，腰椎間盤(pán)突出癥約占腰腿痛患者的10％左右。近年來(lái)該病的發(fā)病率明顯升高，絕大部分病例可采用非手術(shù)治療，約10％病例需手術(shù)治療［1］。因椎間盤(pán)解剖結構的特殊性，須手術(shù)醫生熟悉解剖和手術(shù)技巧。盡管如此，該手術(shù)的并發(fā)癥仍相當多�，F將我院及外院資料相對完整的919 例椎間盤(pán)手術(shù)病例統計，并對其中手術(shù)失敗39 例進(jìn)行了詳細分析，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長(cháng)18年，最短6個(gè)月，平均2.6年。術(shù)后發(fā)現手術(shù)失敗最長(cháng)3個(gè)月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手術(shù)失敗回顧 定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個(gè)間隙4 例(脫入蛛網(wǎng)下腔1 例，極外側型3 例)；神經(jīng)損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經(jīng)粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側2 例，對側3 例)；其他節段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手術(shù)方式與復發(fā)部位、類(lèi)型及例數
2.1 采用椎板間開(kāi)窗式 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，馬尾神經(jīng)損傷1 例，椎間盤(pán)漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，定位錯誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。
2.2 采用半椎板切除式 原發(fā)病再復發(fā)1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經(jīng)粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。
2.3 采用全椎板切除式 椎間盤(pán)漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經(jīng)粘連1 例。
2.4 采用經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除式 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。
2.5 采用髓核溶解術(shù) 原發(fā)病再復發(fā)2 例，神經(jīng)根損傷2 例，馬尾神經(jīng)損傷2 例，椎間盤(pán)漏切1 例。
3 結果
39 例經(jīng)過(guò)認真查體、定位，結合CT、MRI及椎管造影明確診斷后，有36 例行二次手術(shù)，2 例經(jīng)針灸、按摩等其他理療治療后好轉，1 例經(jīng)抗炎治療后好轉。根據中華骨科學(xué)會(huì )腰腿痛手術(shù)評價(jià)標準，優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能均恢復，并能恢復原來(lái)的工作和生活，本組27 例；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能部分改善，不能恢復原來(lái)的工作和生活，本組9 例；差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善，本組3 例�！�4 討論
4.1 術(shù)前診斷的準確性 腰椎間盤(pán)突出癥一般根據臨床癥狀、體征、病史不難做出診斷，尤其目前影像學(xué)的檢查使診斷科學(xué)化、明確化。但術(shù)前必須仔細詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關(guān)節疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應與脊柱腫瘤相區別，必要時(shí)需行同位素發(fā)射計算機輔助斷層顯像檢查。術(shù)前規范的體檢和詳細的詢(xún)問(wèn)病史，可避免診斷上失誤。
4.2 手術(shù)方法不當 對于該病術(shù)前要認真分析，充分準備，依據病變部位及程度，決定手術(shù)方式。單方面考慮手術(shù)小切口開(kāi)窗，而導致術(shù)中誤診、遺漏病變，會(huì )給病人造成更大的痛苦。本文所統計的結果可以說(shuō)明這一點(diǎn)，故作者建議對于單側突出者可用開(kāi)窗式。對于突出物較大、中央型椎間盤(pán)突出者最好用半椎板切除式，當合并有椎管狹窄或側隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術(shù)式。
4.3 手術(shù)時(shí)機延誤 初次手術(shù)前如有慢性馬尾綜合征或神經(jīng)性癥狀伴單側直腿抬高試驗陽(yáng)性大于6個(gè)月者，其神經(jīng)根嚴重粘連機會(huì )較大，術(shù)后神經(jīng)功能恢復不良［2］，此時(shí)手術(shù)減壓神經(jīng)功能恢復可能性極小。
4.4 原發(fā)病復發(fā)、椎間盤(pán)漏切 北醫三院曾經(jīng)報道復發(fā)者發(fā)生率為1.7％，椎間盤(pán)漏切發(fā)生率1.6％［3］。依本文也可說(shuō)明，本病并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因有以下幾點(diǎn)：a)可能是椎間隙病變未被取凈、破裂的纖維環(huán)突入椎管內所致；b)突出的椎間盤(pán)是雙側的。由于術(shù)中不夠仔細，切口小，只發(fā)現一側而漏切另一側或術(shù)前沒(méi)有全面詳細檢查導致診斷不確切，最終采取的術(shù)式錯誤；c)隱性椎間盤(pán)。由于麻醉或術(shù)中搬動(dòng)體位改變，使原來(lái)突出的椎間盤(pán)自行還納，此時(shí)應詳細檢查。正常的椎間后方纖維組織結構強度高而呈彈性，有病變時(shí)纖維結構強度明顯減低，表面軟而不平，這樣的椎間盤(pán)應切除；d)椎間盤(pán)突出物多從神經(jīng)根內側向后突，也有神經(jīng)根外側；特別是隱匿于椎間孔內的突出物，須用神經(jīng)根探針向椎間孔內仔細探測才能發(fā)現。
4.5 定位錯誤 增生性骨質(zhì)未去除：a)原因多系術(shù)前沒(méi)有仔細檢查，定位不確切，術(shù)前準備不完善，術(shù)中缺乏經(jīng)驗，手術(shù)操作不夠熟練。特別是遇到肥胖的病人，體表標志不清楚，術(shù)中又盲目追求小切口，手術(shù)室沒(méi)有C型臂監視，在腰骶部椎體變異時(shí)發(fā)生定位錯誤；b)文獻報告腰椎間盤(pán)突出癥合并側隱窩狹窄的病例約占34.1％［4］。所以在行腰椎間盤(pán)摘除術(shù)時(shí)，應常規探查側隱窩是否狹窄，當未發(fā)現有突出的椎間盤(pán)組織碎塊時(shí)，須仔細檢查是否存在椎體緣或由椎板骨質(zhì)增
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