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探析經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的腔內治療
摘要： 目的 探討腔內治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的療效。方法 對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮患者42例，經(jīng)尿道置入電切鏡切除膀胱頸后唇瘢痕組織，再以針狀電極行膀胱頸內切開(kāi)術(shù)。結果 42例患者術(shù)后癥狀改善，最大尿流率(17.1±4.3)ml/s和平均尿流率(7.5±1.6)ml/s均高于術(shù)前(P＜0.05)；平均隨訪(fǎng)18個(gè)月，除3例復發(fā)經(jīng)再次手術(shù)治愈，其余均一次治愈。結論 經(jīng)尿道腔內治療前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮，是一種安全、療效確切的微創(chuàng )手術(shù)方法。
關(guān)鍵詞： 膀胱頸攣縮； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 腔內治療
膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)是前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常導致患者術(shù)后又出現排尿不暢、殘余尿增多而再次住院治療。我科1998年12月～2007年12月，采用經(jīng)尿道膀胱頸瘢痕切除加針狀電極膀胱頸內切開(kāi)的方法，對42例膀胱頸攣縮患者行腔內手術(shù)治療，取得了滿(mǎn)意的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 TURP后膀胱頸攣縮患者42例，年齡55～84歲，平均63.7歲�；颊逿URP術(shù)后排尿通暢，術(shù)后1～10個(gè)月出現尿頻、尿線(xiàn)變細，甚至尿不成線(xiàn)、尿潴留、尿失禁等癥狀。超聲檢查提示其中37例患者膀胱殘余尿增多；所有患者均行自由尿流率檢測，最大尿流率(8.5±4.1)ml/s，平均尿流率(3.4±1.8)ml/s，除14例患者不能置入膀胱測壓管外，28例患者順利行膀胱壓力?流率分析測定，提示膀胱出口梗阻；膀胱尿道鏡檢查證實(shí)所有患者膀胱頸部組織瘢痕化，堅硬、彈性差，環(huán)形攣縮狹窄，后唇明顯抬高呈堤壩狀，嚴重者膀胱頸部?jì)H見(jiàn)一針孔樣開(kāi)口與膀胱相通�；颊逫PSS評分：(26.4±3.2)分。
1.2 手術(shù)方法 本組42例，均行腔內手術(shù)治療，選擇連續硬膜外麻醉或骶管麻醉，取膀胱截石位，先行膀胱鏡檢查，如膀胱頸內口明顯瘢痕攣縮，開(kāi)口細小，先直視下予以擴張或置入斑馬導絲入膀胱，在斑馬導絲引導下，以冷刀于膀胱頸部12點(diǎn)處切開(kāi)，直至能置入電切鏡鞘，應用C型電切環(huán)行膀胱頸部瘢痕組織切除術(shù)，使膀胱頸后唇與膀胱三角區平坦，再以針狀電極分別于膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)處行內切開(kāi)術(shù)，徹底切開(kāi)膀胱頸部纖維環(huán)，深度至見(jiàn)到膀胱外脂肪，術(shù)后見(jiàn)膀胱頸部開(kāi)口寬敞。置入F 22三腔氣囊尿管，持續沖洗4～8 h，保留3～5 d，所有患者術(shù)前均預防性靜滴抗生素1～2 d，術(shù)后繼續應用5～7 d。
2 結果
42例患者拔除尿管后排尿通暢，主訴尿頻、尿滴瀝、尿不盡感等癥狀明顯改善。最大尿流率(17.1±4.3)ml/s，平均尿流率(7.5±1.6)ml/s，IPSS評分：(6.8±2.5)分，經(jīng)t檢驗，較術(shù)前差異均有統計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪(fǎng)12～30(平均18)個(gè)月，一次手術(shù)治愈39例(93%)，術(shù)后復發(fā)3例，分別出現在術(shù)后3、5、6個(gè)月，經(jīng)二次手術(shù)治愈。
3 討論
TURP被認為是治療前列腺增生的金標準［1］，隨著(zhù)腔內泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，目前已普及開(kāi)展，關(guān)于TURP術(shù)后并發(fā)癥的研究隨之愈來(lái)愈受重視，其中BNC是術(shù)后較常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥之一。據國內文獻報道，BNC發(fā)生率為0.6%～2.4%［2，3］，而在TURP術(shù)后所有并發(fā)癥中占到21.57%［4］。
目前，關(guān)于TURP術(shù)后BNC發(fā)生的具體原因尚未完全清楚，綜合相關(guān)文獻報道［5，6］，多認為和下列因素有關(guān)：①膀胱頸部電切過(guò)深，內括約肌環(huán)狀纖維切除過(guò)多，致術(shù)后膀胱頸部瘢痕攣縮狹窄。②小前列腺增生(重量＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，術(shù)后發(fā)生BNC機率較高。③術(shù)中電流強度過(guò)大，電凝面積過(guò)大、過(guò)深，造成組織灼傷，膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死，形成瘢痕，產(chǎn)生頸口攣縮。④膀胱頸部及三角區的損傷穿孔，術(shù)后組織纖維化修復、愈合引起狹窄。⑤瘢痕體質(zhì)及合并慢性前列腺炎患者。
BNC診斷并不困難，其在術(shù)后發(fā)生時(shí)間文獻報道并不一致，本組患者TURP術(shù)后排尿通暢，在術(shù)后1～10個(gè)月又出現下尿路癥狀。尿流動(dòng)力學(xué)膀胱壓力?流率分析可以準確判斷出是否存在膀胱出口梗阻，而膀胱尿道鏡檢查可以通過(guò)直接觀(guān)察對本病做出診斷。
過(guò)去，治療BNC多采用經(jīng)尿道擴張或開(kāi)放性手術(shù)，前者不能去除疤痕組織，阻止攣縮進(jìn)程，后者創(chuàng )傷大，術(shù)后因出血、手術(shù)瘢痕形成等因素易導致復發(fā)，效果不佳。隨著(zhù)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔內手術(shù)由于創(chuàng )傷小、術(shù)后恢復快、操作簡(jiǎn)便，逐漸為大多數泌尿外科醫生所采用。腔內手術(shù)治療BNC分為兩種方式：經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)(TUIBN)和經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)(TURBN)［7］。TUIBN術(shù)中，因膀胱頸疤痕纖維組織未被切除，故解除梗阻不如TURBN徹底［8］，而TURBN術(shù)中，切除了膀胱頸后唇，手術(shù)范圍較大，術(shù)后可能形成瘢痕，導致再次出現BNC［9］。由于局部解剖原因，BNC多為環(huán)形瘢痕縮窄引起膀胱頸部狹窄，許嘉駿等［10］采用經(jīng)尿道膀胱頸后唇切除，用冷刀切開(kāi)膀胱頸部瘢痕，再結合膀胱頸部瘢痕組織電切術(shù)的方法，治療68例BNC患者，一次手術(shù)治愈率達89%，認為徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮窄環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組42例患者，在置入電切鏡鞘后，應用C型電切環(huán)行膀胱頸部瘢痕組織切除術(shù)，將膀胱頸后唇與膀胱三角區切平，使堤壩狀改變消失，切除了絕大部分疤痕組織。同時(shí)，再以針狀電極分別于膀胱頸部5點(diǎn)、7點(diǎn)處行內切開(kāi)術(shù)，徹底切斷了膀胱頸部纖維環(huán)，一次手術(shù)治愈39例(93%)，取得了滿(mǎn)意的效果。
本文資料表明，采用TUIBN和TURBN相結合的手術(shù)方式，既可避免單純切開(kāi)手術(shù)的不徹底，也可以降低因切除手術(shù)范圍過(guò)大而帶來(lái)的高復發(fā)風(fēng)險，具有手術(shù)安全、創(chuàng )傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療BNC的有效方法，值得臨床推廣使用。
【參考文獻】
1 郭應祿.腔內泌尿外科學(xué).北京：人民軍醫出版社,1992.211.
2 李義，葉敏，王加強，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治.中華泌尿外科雜志，2005，26(2)：121?124.
3 魏武，高建平，張征宇，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮多因素分析.中華男科學(xué)雜志，2004，10(4)：287?289.
4 蒲軍，吳小候，唐偉，等.前列腺電切術(shù)后遠期并發(fā)癥及處理.第三軍醫大學(xué)學(xué)報，2007，29(19)：1900?1901.
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