上海綜合醫院心理咨詢(xún)的系統模式

關(guān)鍵詞：上海綜合醫院心理咨詢(xún)系統模式

十多年前我國精神醫學(xué)和美國精神醫學(xué)還有相當大的距離，但進(jìn)入90年代以后兩者正逐漸靠攏。美國精神醫學(xué)從精神分析方向轉向生物心理社會(huì )模式，我國精神醫學(xué)正在心身統一的整體觀(guān)基礎上不斷地整合現代的理論與技術(shù)。當我們將西方的診斷系統和評估測驗用于中國病人時(shí)，焦慮和抑郁的發(fā)現率似乎比過(guò)去想象的更和西方的情況接近。這表明一旦我們應用相同的臨床語(yǔ)言整理各自的經(jīng)驗時(shí)，我們將發(fā)現，人類(lèi)的相似遠多于其差異，精神醫學(xué)同樣如此�！　�
系統模式的構想　　
在本文中，作者在上海中山醫院心理咨詢(xún)門(mén)診工作的基礎上提出了一種系統模式，并采用兩個(gè)時(shí)段的臨床資料說(shuō)明這種模式的運作情況。根據一般系統論［1］，我們將人視為一個(gè)巨大的開(kāi)放系統，處于生理和心理社會(huì )的穩態(tài)之中。每個(gè)人由若干子系統組成，依次為外部較大系統的組成部分。人的心理系統也能被分為三個(gè)子系統：行為的、情緒的和認知的［2］，介于其生物系統和社會(huì )系統之間。這些系統和子系統構成了生物心理社會(huì )的層級，這種層級的任一層次的改變都會(huì )影響其他層次的功能。因此，一個(gè)人的功能不僅可被器官病理變化所影響，而且可被人際或家庭層次的功能失調所影響�！　�
為了描述病人的功能狀態(tài)，理解其心理障礙的決定因素并作出合理的治療計劃，心理衛生專(zhuān)業(yè)人員要考慮全部生物、心理和社會(huì )因素。既然生物心理社會(huì )層級可在多個(gè)層次受到影響，那么，多維評估和多層次干預顯然是唯一合理的方法［3］�！　�
一個(gè)人的穩態(tài)不是固定的，它不斷地被調節。如果一個(gè)人的功能狀態(tài)發(fā)生障礙，通常有三種途徑可用來(lái)恢復正常的功能狀態(tài)或達到另一種穩態(tài)：①物質(zhì)交換：例如，藥物、飲食或給氧；②信息交換：很多刺激，包括言語(yǔ)，能進(jìn)入信息加工過(guò)程，對人的系統發(fā)揮調節作用；③“意識反饋”：根據R.W.Sperry的意見(jiàn)，人的系統最高層次的功能是意識，這是將人和其他生物區分開(kāi)來(lái)的唯一特征。意識能對人較低層次的系統功能進(jìn)行調節，顯然也調節社會(huì )層次的功能［4］。這對治療模式是非常重要的。反饋技術(shù)如認知和行為反饋常在心理治療中應用，自我監測、治療會(huì )談時(shí)情感反射和言語(yǔ)復述、行為再塑造、識別負性想法(功能失調想法日記)和識別潛在功能失調性假設都是認知行為反饋的例子［2］。這三種途徑在恢復病人正常功能方面是互相補充的，成為綜合醫院心理咨詢(xún)中對病人進(jìn)行干預的基礎�！　�
1987年中山醫院建立了上海市綜合醫院第一家醫學(xué)心理門(mén)診，旨在對非精神病性障礙［5］如神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、進(jìn)食障礙，軀體形式障礙等病人提供幫助。這些病人通常到綜合醫院尋求幫助，他們易被忽略或誤診，造成過(guò)度的醫藥資源消耗，但大部分病人的問(wèn)題依然如故�！　�
為了幫助這類(lèi)病人，我們組織了一個(gè)小組實(shí)施多層次干預的治療項目。小組由臨床醫師或精神科醫師、心理測試人員和心理護士組成，每周門(mén)診兩次。每位病人有30分鐘左右的時(shí)間討論他們的問(wèn)題。臨床工作中應用DSM-III-R和ICD-10診斷標準�！　�
評估與治療內容　　
一、多維評估：為了決定治療途徑，每位病人都要進(jìn)行多維評估，即對每位病人的生理、情境、行為、情緒、認知和人際/社會(huì )諸方面進(jìn)行評估。多維評估不僅提供了診斷的資料，而且為病人的主要問(wèn)題提供了比較準確的信息，為選擇適宜的多層次干預方法提供了基礎�！　《�、治療目標：醫學(xué)心理咨詢(xún)的一般目標是幫助病人解決現在的問(wèn)題，減輕不適與痛苦，并使他們能對付將來(lái)發(fā)生的類(lèi)似問(wèn)題［6］�！　�
三、治療性醫患關(guān)系：正如Rogers指出，建立促進(jìn)成長(cháng)咨詢(xún)關(guān)系的唯一方式是治療者體驗并表達三種互相關(guān)聯(lián)的態(tài)度：無(wú)條件地積極關(guān)心、設身處地地理解和真誠［3］。我們認為這一見(jiàn)解是很有價(jià)值的。醫生和病人在治療過(guò)程中是平等的，好像是一個(gè)研究小組的成員，但醫生采取主動(dòng)、指導和鼓勵者的角色。為了達到治療目標，他們一起協(xié)同工作�！　�
四、多層次干預：對一個(gè)特定病人，干預策略的選擇取決于多維評估的結果。對一個(gè)病人使用的方法可能和另一個(gè)病人很不相同，認知行為方法是這一治療項目的核心。如果生理評估表明，生理因素在病人的疾患中起了顯著(zhù)作用，那么，有時(shí)也應用藥物。藥物被視為整個(gè)多層次干預中一個(gè)互補的環(huán)節。療程和短程心理治療相當，通常不超過(guò)3個(gè)月�！　�
臨床應用　　
一、1987年1月至1988年12月底，中山醫院心理門(mén)診共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分類(lèi)和診斷標準，298例符合焦慮障礙(29.42%)，190例符合抑郁障礙(18.76%)。經(jīng)過(guò)門(mén)診咨詢(xún)3次以上者納入療效評定，焦慮障礙136例，抑郁障礙93例。評定方法以病人報告為主要依據，參照SCL-90、SAS、BDI21的量表評定結果。咨詢(xún)結果分為三級：顯效—癥狀控制或消失，職業(yè)功能明顯改善。好轉—癥狀改善，但未能恢復原先的職業(yè)功能水平；或癥狀雖有明顯改善，但不穩定。無(wú)效—主要癥狀沒(méi)有明顯改善，甚至反而加重�！　�
136例焦慮障礙經(jīng)過(guò)3次以上心理門(mén)診取得了較好效果，總有效率達91.18%。不同的診斷類(lèi)別治療結果有明顯差異，強迫癥的治療結果不如恐怖癥與焦慮癥，需要較長(cháng)的治療時(shí)間�！　�93例抑郁障礙病人中11例為雙相障礙，82例為單次的抑郁發(fā)作、復發(fā)性抑郁癥和心境惡劣障礙(抑郁性神經(jīng)癥)。按輕重程度劃分(嚴重抑郁者為有精神運動(dòng)性抑制或激動(dòng)、生物學(xué)癥狀顯著(zhù)、多次自殺行為或有幻覺(jué)妄想癥狀，BDI21評分＞25)，重度24例(25.81%)輕度69例(74。19%)，表明在綜合醫院就診的抑郁癥大多數屬輕度，約為3/4。93例經(jīng)過(guò)3次以上門(mén)診后，顯效23例(24.73%)，好轉56例(60.22%)，無(wú)效14例(15.05%)，總有效率為84.95%�！　�
二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁癥診斷標準的門(mén)診病人中，39例完成8周治療，一年后進(jìn)行了隨訪(fǎng)。男性23例，女性16例，平均年齡41.2±12.2，總病程從1個(gè)月至15年長(cháng)短不等，平均為10.2月。治療前后每例均用BDI21、SCL-90進(jìn)行評定，隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行了大體功能評定(CAF)。治療結果根據病人自我監測報告、量表評分和家屬的觀(guān)察報告分為四級，痊愈-全部癥狀消失。顯著(zhù)好轉-大部分癥狀消失，有輕度殘余癥狀。好轉-癥狀有肯定減輕。無(wú)效-癥狀無(wú)變化或惡化�！　�
39例治療結果如下：痊愈，5例(13％)；顯著(zhù)好轉，13例(46％)；好轉，18例(46％)；無(wú)效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治療前后各項評定結果皆有統計學(xué)差異(表3)。一年后隨訪(fǎng)，6例失訪(fǎng)，取得33例的隨訪(fǎng)資料，情況如下，痊愈，18例(55％)；好轉，7例(21％)；復發(fā)，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自殺死亡，1例(3％)�！　�
痊愈率從治療結束時(shí)13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用藥物，GAF評分為68.46±10.35，表明病人大體功能的平均水平已在正常范圍�！　�
問(wèn)題思考　　
一、綜合醫院開(kāi)展醫學(xué)心理咨詢(xún)的迫切性：WHO　15個(gè)中心進(jìn)行的一項合作研究表明，綜
合醫院就診者中有心理障礙者達24％，抑郁癥和心境惡劣者達12.5％(7)。這一事實(shí)表明，綜合醫院醫務(wù)人員提高識別和處理心理障礙技能的重要性，尤其是處理抑郁、焦慮障礙的能力�！　�
近10多年來(lái)上海綜合醫院的醫學(xué)心理咨詢(xún)有很大的發(fā)展，對心理障礙的認識有進(jìn)一步深入。大體上，心理問(wèn)題可分為三個(gè)層次：第一是人們在日常生活中產(chǎn)生的短暫焦慮、一時(shí)的不高興和煩惱，他們的學(xué)習、工作、家庭生活尚未有明顯影響，臨床上沒(méi)有構成可辨認的綜合征，這是心理健康出現問(wèn)題的“正�！比�，可以通過(guò)普通心理咨詢(xún)或心理輔導得到解決。第二是非精神病性心理障礙，他們有了明確的臨床綜合征，如焦慮癥、強迫癥、不伴有精神病性癥狀的抑郁癥等，他們是有心理障礙的病人，但并非精神病人，他

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