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嚴重腹部創(chuàng )傷致腹腔間隙綜合征診治解析
論文關(guān)鍵詞 創(chuàng )傷 腹內壓 腹腔間隙綜合征 腹腔減壓論文摘 要 目的：探討嚴重腹部創(chuàng )傷致腹腔間隙綜合征的診斷和治療效果。方法：對我院2004年6月~2006年6月收治的腹部嚴重創(chuàng )傷68例患者進(jìn)行了回顧性分析。其中致腹腔間隙綜合征21例。結果：經(jīng)過(guò)對21例患者腹部創(chuàng )傷的及時(shí)救護及腹腔間隙綜合征的防治，治愈16例，死亡5例。結論：對嚴重腹部創(chuàng )傷患者應常規進(jìn)行腹內壓監測，可及時(shí)診斷及腹腔間隙綜合征，減少并發(fā)癥，提高治愈率。
腹內壓（IAP）≥10mmHg稱(chēng)為腹內高壓（IAH）。由于持續腹內壓增高可影響內臟血流及器官功能導致呼吸、血液動(dòng)力學(xué)參數及腎功能改變，表現為心、肺、腎等器官功能不全，稱(chēng)為腹腔間隙綜合征（ACS）[1]。
ACS在外科危重病狀態(tài)下已逐漸引起重視，越來(lái)越多臨床醫生也在關(guān)注ACS的相關(guān)研究和報道。
下面就我院2004年6月~2006年6月腹部嚴重創(chuàng )傷68例，其中致腹腔間隙綜合征21例，分析其診斷及治療方法，報告如下。
資料與方法
臨床資料：本組68例，男43例，女25例；年齡32~56歲，平均42.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷39例，高處墜落傷14例，刀刺傷9例，壓軋傷6例。其中脾破裂15例，肝破裂12例，胰十二指腸損傷18例，腎臟損傷8例，胃腸道及系膜損傷6例，胸腹聯(lián)合傷9例；其中合并四肢骨折5例，膈肌損傷4例。創(chuàng )傷嚴重程度評分（ISS）[2]在16~63之間，平均為35±19，均屬?lài)乐馗共縿?chuàng )傷。此外，有21例患者B超或CT檢查可見(jiàn)膈肌上升、腹水等征象，腹內壓≥25mmHg。
診治方法：嚴重腹部創(chuàng )傷入院后給予生命支持，依靠癥狀體征及X線(xiàn)、B超、CT、血液檢查等診斷原發(fā)創(chuàng )傷的位置和類(lèi)型；另外常規監測腹內壓，結合患者的癥狀體征及早診斷ACS。本組68例中有21例患者出現ACS。
在發(fā)現ACS后立即行剖腹探查及減壓治療。本組21例合并ACS患者中，開(kāi)腹行脾切除3例，肝修補2例，左腎切除1例，胃腸道修補2例，結腸造瘺2例，十二指腸修補減壓2例，膈肌修補1例；腹腔鏡探查及減壓術(shù)8例。
結 果
本組68例嚴重腹部創(chuàng )傷中，致腹腔間隙綜合征21例，其中治愈16例（76.2%），死亡5例(23.8%)，術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫2例，肺部感染3例，腸梗阻1例，胰瘺1例。死亡原因：創(chuàng )傷失血性休克2例，多器官功能衰竭（MOF）3例。
討 論
嚴重腹部創(chuàng )傷致ACS的原因。 因為腹腔內容物相對不可壓縮，且局限于腹腔固定的間隙，腹膜后及腹腔內容物體積的輕微增加就會(huì )導致IAH，IAH可影響腹內各臟器及心血管系統的改變，當腹腔內壓≥20mmHg時(shí)，這些生理紊亂更有臨床意義，以致引起ACS[3]；嚴重腹部創(chuàng )傷導致IAH的主要因素是出血，腹部創(chuàng )傷休克的復蘇，內臟血管滲漏、缺血再灌注，大量輸入晶體溶液，血管活性物質(zhì)釋放及氧自由基等綜合作用導致臟器水腫，細胞外液增加，病人血管通透性增加及內臟器官水腫導致腹腔內壓不斷升高，從而發(fā)生ACS。
嚴重腹部創(chuàng )傷致ACS的診斷。 ①創(chuàng )傷的部位及嚴重程度判斷：患者入院后在給予生命支持的基礎上，應迅速對創(chuàng )傷的部位及嚴重程度作出判斷。創(chuàng )傷的部位可根據患者的癥狀體征及CT、X線(xiàn)、B超等輔助檢查進(jìn)行判斷；創(chuàng )傷的嚴重程度可根據創(chuàng )傷嚴重程度評分（ISS）表進(jìn)行評估，以便制訂及時(shí)有效的救護措施。②腹腔內壓力的測量：IAP是診斷ACS的基礎，因此應正確地測量IAP。腹腔插管或腹腔鏡檢查可以直接測定腹內壓，但這是有創(chuàng )傷的，有誘發(fā)感染的危險，不適合危重患者。
本組68例患者，用間接方法可測定腹內壓，即經(jīng)膀胱內途徑測定腹內壓的方法。因為膀胱是一個(gè)腹腔內結構，膀胱壁順應性良好，沖入50~100ml液體可使膀胱成為一個(gè)被動(dòng)蓄水池，膀胱內壓力變化可以反映腹內壓的變化[4]。
具體操作是：用ICU常用的動(dòng)、靜脈設備測定膀胱內壓，連接管、三通管、監護儀、注射器及沖洗液的連接方法也和動(dòng)、靜脈測壓一樣，只是患者一端連接尿管而不是動(dòng)、靜脈，沖洗液用生理鹽水而不是肝素鹽水；壓力傳感器零點(diǎn)時(shí)以恥骨聯(lián)合平面為參照點(diǎn)；用注射器抽取50ml沖洗液注入膀胱后，將三通轉向以保證在膀胱和壓力傳感器之間有連續的液柱存在，壓力平穩后，患者的膀胱壓力便顯示在監護儀上。③ACS的診斷：ACS的診斷主要依靠臨床癥狀、體征和IAP的客觀(guān)測定。
出現以下問(wèn)題時(shí)應考慮ACS：①腹部緊張。②在沒(méi)有血容量不足的情況下出現心肺功能不全。③少尿或無(wú)尿。④腹內壓≥25mmHg。
盡管多年來(lái)界早已認識到腹內高壓的危重，但將其作為一個(gè)嚴重的臨床問(wèn)題來(lái)看待還是近幾年的事。嚴重腹部創(chuàng )傷致急性腹內壓升高會(huì )引起多種生理紊亂，肺、心血管、腎臟、胃腸道和神經(jīng)系障礙都有報道。
腹內高壓伴多臟器功能障礙即為腹腔間隙綜合征。該綜合征死亡率極高，進(jìn)行腹腔減壓術(shù)是目前惟一有效的治療方法，對嚴重腹部創(chuàng )傷的患者應規監測腹內壓，可及時(shí)預防及診斷腹腔間隙綜合征，減少并發(fā)癥，提高治愈率。
參考文獻
1 聶蘭軍.腹腔間隙綜合征.臨床外科雜志,2004,12(1):57~58
2 李思齊,湯曼力,高偉，等.ATS-ISS法在評估多發(fā)傷病情及預后中的作用.創(chuàng )傷外科雜志,2005,7(5):357~359
3 石漢平.腹腔內高壓的病理生理.中華創(chuàng )傷雜志,2001,17:56~57
4 李明岳,余小舫,劉嘉林.膀胱壓與腹內壓相關(guān)性的臨床研究.現代生物工程學(xué)雜志,2003,9(6):389~490
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