骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的護理進(jìn)展

 目的 骨折后發(fā)生脂肪栓塞綜合征患者的觀(guān)察與護理體會(huì )。方法  通過(guò)對骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者的觀(guān)察與護理及閱讀近期相關(guān)文件，總結前輩的經(jīng)驗教訓。結論  脂肪栓塞綜合征發(fā)生、快，且病死率高，為提高患者生存率，對脂肪栓塞患者的護理方面值得進(jìn)一步研究和探討。
骨折  脂肪栓塞綜合征  觀(guān)察 護理  綜述
        脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome，FES)是指來(lái)自骨髓或其他組織的脂肪、脂類(lèi)物質(zhì)栓塞肺、腦及皮膚等器官的血管所導致的一組臨床征象，以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統功能障礙為主要表現[1]。FES多發(fā)于嚴重骨折，骨折多發(fā)及合并休克時(shí)發(fā)生率更高。其發(fā)病急、發(fā)展快、不及時(shí)診斷并采取措施將危及生命，夏志民等[2]報道FES的病死率為12.7％，因此對脂肪栓塞綜合征患者的早期監測、早期及有效護理對降低死亡率有重要意義[3]。本文就FES的觀(guān)察與護理方面作一綜述。
        1  觀(guān)察
        1.1 呼吸變化：嚴重創(chuàng )傷骨折患者，經(jīng)初期處理后，無(wú)胸外傷的患者，如發(fā)現呼吸困難，頻率>25次/分,有胸痛、胸悶、咳嗽、口唇青紫、動(dòng)態(tài)監測血氧飽和度低于80%時(shí)應引起重視[4]。
        1.2 神經(jīng)系統癥狀：嚴重創(chuàng )傷骨折患者，無(wú)呼吸系統表現，無(wú)顱腦外傷史，無(wú)昏迷、休克，于早期(12 h一3d)出現淡漠、嗜睡、驚厥、昏迷、四肢肌張力增高；極少數患者可出現幻覺(jué)，主要表現為興奮、幻聽(tīng)、幻覺(jué)和攻擊行為等，進(jìn)一步發(fā)展可嗜睡、昏迷[5]；部分患者出現中樞性面癱或一側肢體偏癱，并伴有頭痛、嘔吐、小便失禁、抽搐等。同時(shí)注意瞳孔變化，瞳孔變化是顱內疾病病情變化的重要指證。
        1.3 心率變化：嚴重骨折患者如無(wú)其他感染跡象，突然出現心率加快，大于120次／分，一般血壓不下降，沒(méi)有周?chē)�循環(huán)衰竭現象，提示有脂肪栓塞的可能。
        1.4 皮下出血點(diǎn)：出血點(diǎn)是皮膚毛細血管被脂肪堵塞，血小板減少，毛細血管脆性增加引起的點(diǎn)狀出血，多數在傷后24—72h內出現在肩、頸、前胸、腋下等皮膚疏松部位[6]，壓之不退。對骨折患者入院數日內應勤于觀(guān)察出血好發(fā)部位，及時(shí)發(fā)現。
        1.5 體溫變化：創(chuàng )傷骨折后48小時(shí)內，超出創(chuàng )傷應激和創(chuàng )傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，體溫大于38℃，常提示有脂肪栓塞發(fā)生的可能。
        1.6 尿液變化：觀(guān)察病人的尿液的量、顏色及性狀，伴有休克時(shí)應留置導尿管，每小時(shí)測尿量一次，應不少于25毫升。
        1.7 輔助檢查：血沉、血常規、血氣分析、肝腎功能、胸片，CT、MRI等的變化。動(dòng)脈血氧分壓降低及血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降，X線(xiàn)胸片示兩肺散在性斑片狀陰影，既“暴風(fēng)雪肺”，動(dòng)脈PaO2低于8.0kPa[7]，應引起重視。
        2  護理
        2.1 呼吸道護理：脂肪組織破壞后釋放出脂肪顆粒進(jìn)入血循環(huán)，主要阻塞于肺部血管，脂肪栓塞發(fā)生于肺部的約100％[8]均存在缺氧癥狀，且早期臨床癥狀、體征不典型，診斷有一定困難。在臨床上，脂肪栓塞的死亡原因多由于呼吸障礙發(fā)生低氧血癥，死亡率可高達50%，因此，治療呼吸功能障礙，糾正低氧血癥被認為是最基本的措施[9]。
        2.1.1 吸氧：予高濃度吸氧(6—8L／min，濃度為50％)，要求使患者血氧飽和度達到95％以上[10]，待病情比較穩定，意識清楚，可漸漸調至3-4L/min，并逐漸過(guò)渡到低流量吸氧； 如有肺水腫，可在濕化瓶?jì)燃尤?0％-40％的乙醇，有利于消除肺內泡沫，改善缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥;若鼻導管給氧效果差，不能有效維持血氧飽和度，應改用持續高流量面罩吸氧，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣空隙，以免患者有胸悶加重的感覺(jué)。
        2.1.2 保持呼吸道通暢：對無(wú)力咳嗽、咳痰的患者，要給予吸痰，痰液粘稠者可濕化呼吸道，及時(shí)吸痰，防止呼吸道阻塞；發(fā)生嚴重缺氧時(shí)可行氣管插管、呼吸機輔助呼吸，早期PEEP通氣；一旦發(fā)生FES，行氣管插管，有條件者可轉ICU進(jìn)行治療。
        2.2 對癥護理
        2.2.1 意識改變的護理：腦型脂肪栓塞綜合征在骨折中的發(fā)生率約0.9%-2.2%[11]。密觀(guān)察患者精神狀態(tài)和情緒的變化，經(jīng)常呼喊或提出問(wèn)題讓其回答，以判斷患者的神志意識狀態(tài)，當發(fā)現患者有躁動(dòng)、嗜睡時(shí)，應通知醫師并立即吸氧，急查動(dòng)脈血氧飽和度或氧分壓，對于躁動(dòng)、癲癇持續狀態(tài)的患者，應加強特殊護理，安設床欄，合理使用約束帶，防治墜床或其他意外傷害發(fā)生。
        2.2.2 心率異常的護理：給患者上心電監護，觀(guān)察心率、脈搏、血壓及心電圖，如有異常，立即通知醫生進(jìn)行處理。
        2.2.3 出血點(diǎn)的護理：在護理時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止過(guò)分用力引起出血，囑患者勿抓破皮膚，并告知患者隨病情好轉后，出血點(diǎn)會(huì )逐漸消失。
        2.2.4 體溫升高的護理：適時(shí)給予藥物或物理降溫，頭部給予冰帽、冰袋物理降溫，保護腦組織，調節室內溫度至18—20℃，降溫后及時(shí)擦干汗液及更換汗濕衣物，保持床單位整潔、干燥，及時(shí)補充水分及做好口腔護理。
        2.2.5 觀(guān)察尿液性質(zhì)，為治療提供依據：由于病人意識障礙，在護理上存在著(zhù)尿潴留的問(wèn)題，因此，我們對病人采用保留導尿，并準確記錄24h 尿量，每4h 定量采集100ml尿樣，盛于玻璃量杯中，在光線(xiàn)充足的條件下，讓視線(xiàn)和液平面成45度角，觀(guān)察液面上有無(wú)脂肪滴，并詳細記錄脂肪滴的數量，尿中脂肪滴的數量與病人的病情輕重程度呈正相關(guān)，為治療提供可靠的依據[12]。
        2.3 心理護理：由于患者受到重創(chuàng )，活動(dòng)障礙，劇烈疼痛，對病情不了解，心理反應復雜，這些患者治療成功與否，與患者的心理狀態(tài)有著(zhù)密切的關(guān)系[13]。將患者安置在舒適的環(huán)境，鼓勵家屬多陪陪患者、安慰患者，爭取獲得情感支持；與患者及家屬多溝通，講解疾病的常識，讓患者及家屬了解病情，告知經(jīng)過(guò)及時(shí)積極的治療，后遺癥少，減輕其心理壓力、消除恐懼，使患者積極配合治療；以嫻熟的護理技術(shù)操作贏(yíng)得患者的信任，使其增加安全感，樹(shù)立戰勝疾病的信心；患者出現精神癥狀時(shí)，如躁動(dòng)、昏迷，護士應沉著(zhù)冷靜果斷的態(tài)度正確地配合醫生的治療與護理，并取得家屬的信任與支持。        2.4 制動(dòng)：脂肪栓塞的發(fā)生與骨折部位未進(jìn)行制動(dòng)、處理粗暴及骨折斷端不斷發(fā)生挫動(dòng)，使脂肪栓子釋人血流的機會(huì )增加有關(guān)[14]，早期骨折固定可提高其治愈率[15]，因此，患肢抬高并制動(dòng),防止骨折再移位。各種操作輕柔、敏捷,減少不必要的搬動(dòng)，及時(shí)調整小夾板或石膏的松緊，以免局部的異�；顒�(dòng)使骨折附近壓力驟升，加重脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)，加重栓塞。鼓勵健側肢體自主活動(dòng)，下肢骨折者指導股四頭肌收縮運動(dòng)，踝關(guān)節背屈活動(dòng)，疲乏、昏迷者給予被動(dòng)活動(dòng)，預防關(guān)節強直及肌肉萎縮。
        2.5 輸液管理：因低血壓時(shí)脂肪更易擴散到血管內，血液瘀積更有助于脂肪微粒的凝聚。嚴重創(chuàng )傷后及時(shí)補充血容量，可以防止外周血管痙攣，保持循環(huán)通暢，維持堿平衡和正常血液凝集狀態(tài)。有報道指出[16]，靜脈使用脂肪乳亦可能誘發(fā)FES，因此禁用脂肪乳�？刂戚斠核俣�，重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(cháng)，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴格控制輸液速度40-60滴/分，以免加重病情。
        2.6 一般護理
        2.6.1 飲食：禁止給予脂肪餐，可給予低脂飲食，飲食清淡、易消化富含維生素A、維生素D、鈣及蛋白質(zhì)食物，促進(jìn)骨骼及傷口的愈合，對于昏迷病人應給予鼻飼飲食及靜脈高營(yíng)養。
        2.6.2 基礎護理：加強口腔、眼睛、皮膚和留置尿管的護理，防止褥瘡和泌尿道等感染的發(fā)生。觀(guān)察有無(wú)柏油樣大便和嘔血出現，警惕應激性潰瘍的發(fā)生。
        3  小結
        脂肪栓塞綜合征的關(guān)鍵在于預防，而不失時(shí)機的觀(guān)察與護理，則是搶救成功的關(guān)鍵[17]，而現在臨床上有時(shí)觀(guān)察不夠仔細或片面，護理不到位，都將會(huì )延誤診斷，失去治療時(shí)機，為患者帶來(lái)不可估量的傷害。因此全面觀(guān)察患者病情，做好患者身心護理及專(zhuān)科護理，是為骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征患者的護理趨勢，也必能大大降低死亡率和傷殘率，提高患者的生活質(zhì)量。 
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