支氣管哮喘的治療心得

支氣管哮喘 
        支氣管哮喘(bronchial asthma，哮喘)是一種氣道的慢性炎癥性疾病。是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴結胞等多種細胞參與，大多在支氣管反應性增高的基礎上由變應原或其他因素引起不同程度的彌漫性支氣管痙攣、黏膜水腫、黏液分泌增多及黏膜纖毛功能障礙等變化。氣道炎癥引起易感者廣泛氣道狹窄和可逆性氣道阻塞癥狀，可或經(jīng)治療而緩解，并可導致氣道高反應性。
          
        1.病因  病因較復雜，大多認為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。
        (1)遺傳因素：哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70％～80％。哮喘者可能存在哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。
        (2)激發(fā)因素：包括病毒感染、變應原、室塵螨(在床上用品、地毯和有化纖墊充的家具上)、有皮毛的動(dòng)物、蟑螂、花粉和霉菌、煙草煙霧、空氣污染、運動(dòng)、劇烈的情緒表達和化學(xué)刺激物。有70％～80％的哮喘病人在劇烈運動(dòng)后可誘發(fā)哮喘，稱(chēng)為運動(dòng)誘發(fā)性哮喘，或稱(chēng)運動(dòng)性哮喘。典型病例是在運動(dòng)6～10min，停止運動(dòng)后1～10min內支氣管痙攣最明顯，許多病人在30～60min內自行恢復。有些藥物，如心得安、阿司匹林類(lèi)等可引起哮喘發(fā)作。2.3％～20％哮喘病人因服用阿司匹林而誘發(fā)哮喘，稱(chēng)為阿司匹林哮喘。病人因伴有鼻息肉或副鼻竇炎和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱(chēng)為阿司匹林三聯(lián)癥。
        2.發(fā)病機制
        (1)變態(tài)反應：目前被公認的哮喘的發(fā)病主要為I型變態(tài)反應。根據過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(DAR)。IAR幾乎在過(guò)敏原吸入后即刻發(fā)生反應，15～30min達高峰，在2h左右逐漸恢復正常。LAR則起病較遲，6h左右發(fā)生，持續時(shí)間長(cháng)，可達數天。 
        (2)氣道炎癥：多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、肺泡巨噬細胞和血小板參與的，釋放50多種炎性介質(zhì)和25種以上的細胞因子，造成血管通透性改變，黏膜水腫、滲出、黏液分泌增多，導致氣道內膜增厚，管腔狹窄和阻塞。
        (3)氣道高反應性(AHR)：AHR為哮喘病人的共同病理生理特征，遲發(fā)反應后炎癥繼續長(cháng)期存在形成慢性哮喘癥狀。
        (4)神經(jīng)因素：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統，對氣道平滑肌張力、氣道黏液腺分泌、微血管血流、通透性和炎細胞釋放介質(zhì)有調節作用，炎性介質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)之間相互關(guān)聯(lián)，通過(guò)神經(jīng)機制可加重或減輕氣道炎癥。
           
        1.診斷  反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運動(dòng)等有關(guān)，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(cháng)。經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。
        2.分期  根據臨床表現哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續期和緩解期。慢性持續期是指在相當長(cháng)的時(shí)間內，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)；緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。
        3.鑒別診斷 
        (1)心源性哮喘：早期左心功能不全常出現夜間發(fā)作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時(shí)癥狀酷似支氣管哮喘。此類(lèi)病人常有明顯心臟病史和體征，多呈端坐呼吸，可有雙肺底彌漫性細濕啰音等體征，鑒別有困難時(shí)，可吸入選擇性β2受體興奮藥作診斷性治療。 
        (2)喘息型慢性支氣管炎：有長(cháng)期慢性咳嗽、咳痰病史，咳痰一般較多，支氣管擴張試驗陰性有助于鑒別診斷。
        (3)氣胸：在慢性阻塞性肺病出現的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現為突發(fā)性呼吸困難。部分病人出現呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側)，臨床上容易與哮喘混淆，可疑者可行胸部X線(xiàn)或CT檢查有助于診斷。
        (4)外源性過(guò)敏性肺泡炎：病人常有變應原(枯草、鴿糞等)接觸史，可有典型的哮喘表現，胸部X線(xiàn)可見(jiàn)彌漫性肺間質(zhì)病變呈片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著(zhù)升高。 
        (5)大氣道阻塞性疾�。耗[瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門(mén)、氣管或主支氣管(腔內或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常局限于某一部位。喉部檢查、X線(xiàn)氣管額面斷層攝片、胸部 CT和支氣管鏡檢查可以明確診斷。
        (6)變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病(allergic broncho-pulmonary aspergillosis ABPA)：以反復哮喘發(fā)作為特征，常有低熱、咳嗽、咳黏液膿性痰，有時(shí)痰中有血絲，可分離出棕黃色痰栓。肺部檢查可聞及哮鳴音或干啰音。胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)浸潤影、段性肺不張、牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)。周?chē)�血嗜酸性粒細胞顯著(zhù)升高，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。 
        (7)胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)：在食管賁門(mén)失弛緩癥、賁門(mén)痙攣等疾病中，常出現胃或十二指腸內容物通過(guò)食管下端括約肌反流入食管的現象，反流物多呈酸性。氣管吸入少量的反流物即可刺激上氣道感受器通過(guò)迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管痙攣，出現咳嗽和喘鳴。  
        (8)鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PND8)：常見(jiàn)于慢性鼻竇炎，其分泌物常在病人平臥后通過(guò)后鼻道進(jìn)入氣管，可引起類(lèi)似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀，同時(shí)也是部分哮喘病人反復發(fā)作及療效不佳的重要原因。
        4.并發(fā)癥  
        發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(cháng)期反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病。                
        1.消除病因  應避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。
        2.控制急性發(fā)作  哮喘發(fā)作時(shí)應兼顧解痙、抗炎、去除氣道黏液，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，哮喘急性發(fā)作的嚴重性決定其治療方案。
        3.常用藥物簡(jiǎn)介  哮喘治療可聯(lián)合應用藥物，包括具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類(lèi)，某些藥物兼有以上2種作用。
        (1)糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)：是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。一般用于哮喘急性嚴重發(fā)作或持續狀態(tài)；應經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400～1000mg／d)或甲潑尼龍(80～160mg／d)。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期(3～5d)內停藥；有激素依賴(lài)傾向者應延長(cháng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，如果口服潑尼松，可每日早晨頓服30～40mg，用藥時(shí)間超過(guò)5d以上應逐步減少激素用量，逐步停藥。吸入的糖皮質(zhì)激素，不良反應小，療效確切。
        (2)擬腎上腺素藥物：此類(lèi)藥物包括麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素等對α、β1和β2受體有多種效應，目前已逐漸被β2受體興奮藥所代替。常用的β2受體興奮藥有沙丁胺醇、特布他林。不良反應有心悸、手顫、頭痛、頭暈等。久用此類(lèi)藥物可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應性加重，可能是近些年來(lái)哮喘病死率增加的原因之一。
        (3)茶堿(黃嘌呤)類(lèi)藥物：氨茶堿臨床常用口服量為0.1g，3／d。0.25g加入10％葡萄糖20～40ml靜脈緩慢注射，如果過(guò)快或濃度過(guò)大可造成嚴重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每日總量一般不超過(guò)0.75g為宜。
        (4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品(tiotropium bromide)等，可阻斷節后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)藥弱，起效也較慢，但長(cháng)期應用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。
        (5)鈣拮抗藥：地爾硫卓、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，對運動(dòng)性哮喘有較好效果。注射平喘作用較迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，已較少使用。
        (6)其他治療哮喘藥物：①色甘酸鈉和奈多羅米鈉(nedocromil sodium)。是一種非皮質(zhì)激素類(lèi)抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞等炎癥細胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質(zhì)的釋放。適用于輕度持續哮喘的長(cháng)期治療，可預防變應原、運動(dòng)、干冷空氣和 SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類(lèi)藥物后的不良反應很少。②抗組胺藥物�？诜�第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗藥)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應作用，哮喘治療作用較弱�？捎糜诎橛凶儜�性鼻炎哮喘病人的治療。這類(lèi)藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應，應謹慎使用。   
        (7)中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中(成)藥。
        4.輔助機械通氣治療  重度或危重哮喘發(fā)作時(shí)，經(jīng)氧療、全身應用糖皮質(zhì)激素、β2激動(dòng)藥等藥物治療后病情繼續惡化者，應及時(shí)給予輔助機械通氣治療。輔助機械通氣治療指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)由低于正常轉為正常甚或>45mmHg�？梢韵仍囉帽�(面)罩等非創(chuàng )傷性通氣方式，若無(wú)效則應及早插管機械通氣。 
參 考 文 獻
[1]鐘南山,徐軍;茶堿類(lèi)藥物在治療哮喘及慢性阻塞性肺疾病中的作用[J];中華結核和呼吸雜志;1998年01期. 
[2]沈華浩;支氣管哮喘治療研究近況[J];浙江醫學(xué);2000年01期. 
[3]沈華浩,朱元玨;哮喘免疫治療的新進(jìn)展[J];中華結核和呼吸雜志;2000年01期.

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