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藥師深入臨床促進(jìn)合理用藥
我國衛生部和國家中醫藥管理局于2002年1月21日頒布的“醫療機構藥事管理暫行規定”中明確提出：藥事部門(mén)要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫療質(zhì)量。醫院藥學(xué)服務(wù)正從“單純的保障藥品供應”向“以病人為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)模式”轉變。我院臨床藥師利用自己的專(zhuān)業(yè)特長(cháng)，深入臨床開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，積極探索臨床藥學(xué)工作模式。在與醫生、護士、患者的交流過(guò)程中可以獲得藥物治療的第一手信息，并對其分析評價(jià)，促進(jìn)醫院合理用藥水平。本文以具體的臨床實(shí)例闡述臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮的作用。
1積極開(kāi)展藥品不良反應監測工作
1.1病例1：患者，男，53歲，因頭面部皮膚挫裂傷于2008年5月31日入院，同時(shí)診斷有腦震蕩。經(jīng)外傷處理后給予脫水、抗炎等對癥治療。6月1日給予（1）生理鹽水250ml、頭孢米諾鈉1.5g/(2)甘露醇125ml/（3）葡萄糖氯化鈉500ml、小牛血去蛋白注射液25ml/靜滴。
據病歷記載：患者從6月1-5日一直在沿用上述藥物治療。在6月5日下午2點(diǎn)鐘（第四天），靜滴液體0.5h后患者出現寒戰、體溫38.4℃,無(wú)呼吸困難、無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)胸悶憋氣，立即給予吸氧、5mg靜推、非那根50mg肌注、生理鹽水500ml、10%氯化鉀10ml、10mg靜滴、當日下午3點(diǎn)鐘患者病情好轉。
分析：中國協(xié)和醫科大學(xué)出版社2001年出版的《藥物聯(lián)用禁忌手冊》中明確規定甘露醇與頭孢米諾鈉不可同時(shí)配伍。另有文獻報道：有兩例同時(shí)并用甘露醇+頭孢噻肟鈉第5d后出現腎功能衰竭，停換用和青霉素3d后尿量增多、7d后腎功能逐漸恢復正常。甘露醇為高滲性脫水劑，靜滴后主要經(jīng)腎臟排出，此藥特點(diǎn)是：起效快、脫水降顱內壓作用強、效果肯定，不足的是：快速脫水后易引起水電解質(zhì)紊亂，腎功能受損，心功能不全者可出現心衰，所以建議不要將甘露醇與經(jīng)腎代謝的頭孢類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用。
上述輸液反應可能是頭孢米諾鈉誘發(fā)了甘露醇的藥物不良反應：寒戰、發(fā)熱（因為同批號的甘露醇從未發(fā)生過(guò)不良反應）。雖然甘露醇與頭孢米諾鈉并非同組輸液，但是在體內同樣會(huì )發(fā)生藥物相互作用，產(chǎn)生不良反應。在此提醒大家注意觀(guān)察頭孢類(lèi)抗菌藥物與甘露醇在聯(lián)合應用時(shí)的不良反應，以保證患者用藥安全。
1.2病例2：患者，男，65歲，因腦梗死、高血壓、肺部感染于2008年3月23日入院，入院當日即給予泰能（亞胺培南西司他�。�、薄芝糖肽注射液、氨溴索注射液靜脈點(diǎn)滴，3月25日早上病人的前胸、后背、雙側上肢開(kāi)始出現較大面積的紅色皮疹，高出皮膚表面，并伴紅腫、瘙癢，請皮膚科醫生會(huì )診診斷為蕁麻疹。立即停藥，給予抗過(guò)敏治療。經(jīng)抗過(guò)敏治療后，26日高出皮膚表面的皮疹消退，但仍留大量紅色斑痕，27日皮疹斑痕逐漸消退。
分析：經(jīng)查閱上述三種藥品說(shuō)明書(shū)中均有可能出現蕁麻疹和皮疹不良反應的說(shuō)明，所以患者在聯(lián)合應用三種藥后出現了較嚴重的蕁麻疹。如果我們在用藥前仔細閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，選擇不具有相同不良反應的藥品，就有可能避免此類(lèi)不良反應事件的發(fā)生。
1.3病例3：患者，男，77歲，漢族，山東濟南人，于2007年12月25日因上呼吸道感染入院治療，既往病史有糖尿病，不穩定型心絞疼，高血壓病。
患者于25日晚6點(diǎn)30分左右靜滴氟羅沙星注射液約10min后出現意識恍惚、譫語(yǔ)、肢體輕度抽搐、口吐白沫，考慮可能是藥物不良反應所致，立即停用該藥，換用生理鹽水靜滴約15min后神志清醒，癥狀緩解�；颊咄�9點(diǎn)40分左右再次出現意識恍惚、肢體輕度抽搐、呼吸費力，立即給予吸氧，約15min后癥狀緩解。
分析：根據情況分析，這是一起典型的氟羅沙星注射液誘發(fā)癲癇發(fā)作案例，但患者在入院病史詢(xún)問(wèn)中并未提曾有過(guò)癲癇病史，提示我們今后在給患者用氟喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)應警惕這類(lèi)不良反應的發(fā)生
2積極開(kāi)展以合理應用抗菌藥物為中心的合理用藥工作
臨床藥學(xué)工作的核心任務(wù)就是合理用藥。我們從2007年11月25日—2007年12月25日期間抗菌藥物使用前三位的藥品中抽取了18份住院病歷，最后篩選出了兩份比較典型的不合理應用抗菌藥物的病歷，進(jìn)行了分析，并在全院科主任周會(huì )上從合理用藥方面提出了藥學(xué)角度的提醒和補充，起到了較好的效果。
2.1病歷1：患者，男，63歲，2007年11月25日入院，2007年12月12日出院，初步診斷：右側自發(fā)性氣胸，補充診斷：高血壓病，于2007年11月27日行右側胸腔閉式引流術(shù)。該患者自11月25日起應用頭孢曲松鈉2g,bid,左氧氟沙星0.4g,qd，自11月29日開(kāi)始用洛美沙星0.4g,qd，至12月11日停藥，其中除左氧于11月28日停藥外，頭孢曲松鈉連續應用17d，洛美沙星連續應用13d。
根據以上情況分析如下：
�。�1）此患者體溫一直正常，并無(wú)聯(lián)合用藥指征，連續應用左氧、洛美沙星、頭孢曲松納最長(cháng)達17d，明顯違反了抗菌素使用原則。
�。�2）該患者男性63歲，屬老年患者，本身腎功能就屬低下型。以上三種抗菌素均主要經(jīng)腎臟代謝，聯(lián)合應用加大其腎毒性，嚴重時(shí)可導致腎損害。
(3)上述三種抗菌素中頭孢曲松鈉與左氧氟沙星有11項相同的治療作用，洛美沙星與左氧氟沙星有32項相同的治療作用，屬重復用藥。
2.2病歷2：患者，男，42歲，2007年12月13日入院，2007年12月23日出院。入院診斷：急性化膿性闌尾炎伴周?chē)撃[，12月14日大便檢出霉菌++。
自12月13日起使用頭孢曲松鈉2g,bid，洛美沙星0.4g,qd，甲硝唑250ml，bid，一直使用到12月23日，三種抗生素聯(lián)合應用達11d。
根據以上用藥情況分析如下：
�。�1）該病人患急性化膿性闌尾炎，有聯(lián)合用藥的指征，但采用三聯(lián)抗菌素，且連續應用11天，特別是甲硝唑連用11天，屬過(guò)度治療。
�。�2）據病歷記載，該病人是因在住院前應用抗菌素無(wú)效的情況下住院治療的，且在入院第二天就檢出霉菌++，在未做細菌培養的情況下，盲目采用三種抗菌素聯(lián)合應用，違反了抗菌素使用原則。
�。�3）上述三種抗菌素具有相同的抗菌譜和相同的治療作用，從藥效學(xué)的角度來(lái)講，抗菌譜一致的抗菌素以不合用為宜，以免增加毒性反應或誘導滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現拮抗現象。
�。�4）副作用增加。上述三種抗菌藥物同時(shí)具有相同的不良反應：頭暈、惡心、食欲不振、皮疹、肝功異常、尿素氮升高等，合用會(huì )加重其不良反應。
醫院藥學(xué)工作不僅僅是提供合格的藥品，更重要的是參與臨床用藥，為患者提供最經(jīng)濟、最有效、最安全的用藥方案。臨床藥學(xué)是一門(mén)邊緣學(xué)科，它把醫學(xué)、藥學(xué)、生物學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等知識融為一體。所以臨床藥師必須全面提高自身綜合素質(zhì)，不斷更新自己的專(zhuān)業(yè)知識，并在實(shí)踐中積累經(jīng)驗，藥學(xué)服務(wù)工作才能更加完善，使臨床合理用藥達到一個(gè)更高的層次。
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