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子癇前期的治療和麻醉管理相關(guān)進(jìn)展
畢業(yè)論文
醫學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中的進(jìn)步，日新月異；包括臨床醫學(xué)和基礎醫學(xué)在內的產(chǎn)科醫學(xué)領(lǐng)域中，知識更新的周期越來(lái)越短。這不僅僅體現在對產(chǎn)科患者治療中的新技術(shù)和新藥物上，還顯示在產(chǎn)科醫務(wù)人員對產(chǎn)科疾病的新知識上。
本文將簡(jiǎn)要地介紹近幾年中，美國產(chǎn)科醫學(xué)界在子癇前期（preeclampsia，國內曾使用：先兆子癇）的科研和醫療上的進(jìn)展。
在產(chǎn)科醫學(xué)的許多分支領(lǐng)域中，都有不同程度的知識更新，但知識更新在對子癇前期的認知突破上尤其明顯。子癇前期的知識更新主要體現在以下4個(gè)方面：（1）妊娠期高血壓疾�。╤ypertensive disorders in pregnancy，國內曾使用：妊娠高血壓綜合癥）的定義和分類(lèi)；（2）子癇前期的發(fā)病機理；（3）子癇前期的治療；（4）子癇前期的麻醉管理。
1 妊娠期高血壓疾病的定義和分類(lèi)
如何定義和分類(lèi)妊娠期高血壓疾病�。╤ypertensive disorders in pregnancy 或 hypertensive disorders complicating pregnancy），在國外1直存在著(zhù)爭議。在中國，由于逐漸與國際接軌，因此在中文命名方面應還需要面對許多挑戰。
1972年以前，美國產(chǎn)科界使用妊娠毒血癥來(lái)描述妊娠和產(chǎn)褥期間和高血壓、蛋白尿或者水腫相關(guān)的任何病癥。由于這1籠統的定義不能滿(mǎn)足和適應臨床醫務(wù)人員對疾病的診斷和治療，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )建議使用妊娠期高血壓疾病這1名稱(chēng)（Hughes, 1972; ACOG, 2002）�！�
1985年，《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)（Williams Obstetrics）》（第107版） 將妊娠期高血壓疾病分為3大類(lèi)，并且引進(jìn)了“妊娠高血壓綜合癥（pregnancy-induced hypertension）”這1概念。第1大類(lèi)亦即“妊娠高血壓綜合癥”； 第2大類(lèi)是慢性高血壓（coincidental hypertension 或 chronic hypertension）；第3大類(lèi)稱(chēng)為妊娠合并高血壓（hypertension worsened by pregnancy 或 pregnancy-aggravated hypertension）�！〉�1大類(lèi)可進(jìn)1步分為3小類(lèi)：（1）無(wú)蛋白尿或全身水腫的高血壓，相似于后來(lái)命名的“妊娠期高血壓”（gestational hypertension）；（2）子癇前期（preeclampsia）；（3）子癇（eclampsia）。第3大類(lèi)也可進(jìn)1步分為2小類(lèi)：（1）高血壓合并子癇前期（hypertension superimposed preeclampsia）；（2）高血壓合并子癇（hypertension superimposed eclampsia）。
經(jīng)過(guò)102年的反復討論，1997年出版的《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》（第210版）對妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)進(jìn)行了大的改動(dòng)。雖然仍保留原有的3大分類(lèi)，但增加了新的第4大類(lèi)：短暫性高血壓（transient hypertension）。它的定義是妊娠中期出現的血壓升高，對妊娠無(wú)明顯影響，而且于產(chǎn)后逐漸消失，雖然它有可能在下1次的妊娠中再1次出現。這1分類(lèi)的缺點(diǎn)是第4大類(lèi)（短暫性高血壓）容易和第1大類(lèi)中的第1小類(lèi)（無(wú)蛋白尿或全身水腫的高血壓）產(chǎn)生混淆。
此后，對妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)又進(jìn)行了1些修改，其中1個(gè)主要的變化是為了防止混淆，而以妊娠期高血壓（Gestational Hypertension）取代“妊娠高血壓綜合征” （Pregnancy-Induced Hypertension）來(lái)描述妊娠20周以后出現的不伴有蛋白尿的高血壓，并在產(chǎn)后恢復正常。這里所提的高血壓的定義是：至少經(jīng)過(guò)兩次間隔6小時(shí)以上的血壓測定，舒張壓高于90mmHg或者收縮壓高于140mmHg。另外1個(gè)明顯的變化是，現在已不建議采用收縮壓升高30mmHg或舒張升高15mmHg來(lái)定義高血壓。雖然“妊娠高血壓綜合征”1詞時(shí)有提及，但已逐漸消失。2005年出版的《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》（第2102版）將妊娠期高血壓疾病分為5大類(lèi)，這和美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )2002年發(fā)表的臨床管理指南相比又有新的更新（ACOG, 2002）：
第1類(lèi) 妊娠期高血壓（gestational Hypertension）：妊娠20周以后出現的短暫性高血壓，1般在分娩后12周之內恢復正常，無(wú)蛋白尿。
第2類(lèi) 子癇前期（preeclampsia）：子癇前期是1種綜合征， 它有兩條基本診斷標準，高血壓和蛋白尿。當然它還常常伴有其他臨床表現，如水腫、不安騷動(dòng)、頭疼或腹痛等。蛋白尿的定義是每24小時(shí)尿蛋白超過(guò)300 mg�！�
任何孕婦血壓超過(guò)140/90mmHg，伴有尿蛋白超過(guò)300 mg/24小時(shí)（或≥+的蛋白尿），均應考慮為子癇前期，也就是輕度的子癇前期。但如有下列1種或多種情況，則成為重度子癇前期，當然子癇前期的診斷則更趨明確：血壓達到或超過(guò)160/110mmHg、尿蛋白超過(guò)2 g/24小時(shí)（蛋白尿≥++）、血肌酐新近超過(guò)1.2mg/dL、 寡尿（<500mL）、持續性大腦和視覺(jué)不適、肺水腫或紫紺、持續性上腹疼痛、肝功能下降（ALT或AST升高）、血小板減少癥（<100,000/mm3）、或胎兒發(fā)育生長(cháng)受限等。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )2002年發(fā)表的臨床管理指南是以尿蛋白超過(guò)3 g/24小時(shí)（蛋白尿≥+++）來(lái)確定重度子癇前期�！�
第3類(lèi) 子癇（eclampsia）：在子癇前期的基礎上新近出現的、 不能用其他原因解釋的癲癇大發(fā)作。
第4類(lèi) 慢性高血壓（chronic hypertension）：妊娠20周以前即存在的高血壓，或者妊娠20周以后診斷的高血壓并1直持續到產(chǎn)后12周之后。
第5類(lèi) 慢性高血壓合并子癇前期（superimposed preeclampsia on chronic hypertemsion）：慢性高血壓患者妊娠20周以后 出現蛋白尿或血小板減少。
2 子癇前期的發(fā)病機理
在美國，由子癇前期直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的15%，它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第3位。在英國，子癇前期則是第2位產(chǎn)婦死亡的直接原因�。℅ambling，2004）�！�
子癇前期的發(fā)病率是2.6-7.6%，平均5%（Cunningham et al，2005）。其危險因素包括：初產(chǎn)、多胎、以前有子癇前期的發(fā)病史、高血壓病史、糖尿病史、血管和結締組織病史、腎病史、抗磷脂抗體綜合征、肥胖癥、高齡、非洲裔等；另外低齡、家族史、營(yíng)養不良、低收入等也有被提出。
在子癇前期的病因學(xué)的探索方面也有許多新的進(jìn)展（Sibai， 2003），目前認為可能的病因包括：（1）胎盤(pán)滋養層異常地侵入子宮血管（2）母體和胎兒組織免疫對抗；（3）母體對由妊娠引起的心血管功能和炎癥性改變代嘗和適應異常；（4）營(yíng)養缺乏；（5）遺傳因素。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )臨床管理指南（ACOG，2002）認為胎盤(pán)滋養層著(zhù)床不全也可能是病因之1。
對子癇前期的發(fā)病學(xué)研究有如下發(fā)現：（1）血管收縮（Fitcher et al，2000）和（2）內皮細胞功能異常（Wang et al，2004）。而患有子癇前期的產(chǎn)婦的病理變化則主要表現在（1）心血管系統：血管痙攣、高血壓、血液濃縮和肺水腫；（2）血液學(xué)變化：HELLP綜合癥、稀釋性或溶血性貧血、也可出現血液濃縮和血小板減少；（3）肝功能障礙；（4）神經(jīng)系統：癲癇、頭痛、視覺(jué)改變和神經(jīng)反射功能亢勁；（5）腎臟功能損害和寡尿；（6）羊水減少、宮內胎兒生長(cháng)遲緩、胎兒宮內窘迫及胎兒死亡。
3 子癇前期的治療
雖然目前子癇前期的基本臨床管理和2002年發(fā)表的美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )臨床管理指南基本1致，但對終止妊娠的時(shí)機的掌握上，最近3年又有新的變化。
美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì )的臨床管理指南建議，在明確子癇前期的診斷之后，應該考慮終止妊娠的時(shí)機。如果胎兒尚未足月，（1）母親僅有輕度的子癇前期，應依病情繼續定期對母親和胎兒進(jìn)行檢查、評估和治療；（2）重度子癇前期的患者應收住到擁有母嬰醫學(xué)專(zhuān)家和能治療高危妊娠的3級綜合性醫院。
子癇前期的治療應包括控制高血壓和預防子癇出現，其目標是制止驚厥發(fā)生、防止顱內出血、防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康的新生兒。子癇前期伴有頭疼、寡尿、視覺(jué)不適或上腹痛常常是子癇的前兆。在美國，最常使用的控制高血壓的藥物是肼苯噠嗪（hydralazine）和拉貝洛爾（labetalol）（Sibai，1996）；而最常用的預防和治療子癇的藥物是硫酸鎂（Witlin，1998）。有研究認為，使用皮質(zhì)激素可改善HELLP綜合癥的臨床表現（Matchaba and Moodley, 2004）。但是，對子癇前期的最有效的治療是終止妊娠。對重度子癇前期的患者需要聯(lián)合使用抗驚厥和降血壓治療，并同時(shí)考慮終止妊娠（Waterstone, et al， 2001）。這1決定必須在平衡母親病情的危險性和胎兒出生后的成活率之后作出。譬如，患者出現HELLP綜合癥或子癇時(shí)，妊娠應及時(shí)終止。
在美國，除根據胎兒肺成熟情況使用糖皮質(zhì)激素外，終止妊娠通常采取兩種方法：（1）對于輕度子癇前期的患者，可采用通過(guò)使用宮頸前列腺素、FOLEY擴張宮頸或靜脈滴注催產(chǎn)素來(lái)誘導陰道生產(chǎn)，適用于宮頸條件較成熟者；（2）對于重度子癇前期的患者，可采用剖腹產(chǎn)，也稱(chēng)剖宮產(chǎn)。其適用指征包括患者宮頸條件不成熟、不能在短期內經(jīng)陰道分娩、引產(chǎn)失敗、胎盤(pán)功能明顯減退或已有胎兒宮內窘迫表現。
近兩年來(lái)的1些新的研究顯示，為了母嬰的健康，應放寬終止妊娠的指征（Ananth et al，2005；Villar et al，2004）。 隨著(zhù)新生兒醫學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的成活率逐漸提高。在美國俄亥俄州立大學(xué)醫學(xué)中心（作者工作單位），胎齡24周的早產(chǎn)兒的成活率在65%左右，胎齡26周的早產(chǎn)兒的成活率在85%左右，終止妊娠的時(shí)機依母嬰的臨床表現已向小胎齡方向移動(dòng)。
4 子癇前期的麻醉管理
由麻醉直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的1.6%，它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第7位（Gambling，2004）。
如何為子癇前期的患者的生產(chǎn)和分娩選擇麻醉，作為1名產(chǎn)科麻醉醫師，作者本人親歷了許多麻醉變遷。雖然近幾年來(lái)分娩鎮痛（labor analgesia）的選擇和管理上變化不大，但對剖腹產(chǎn)（Cesarean section）麻醉的選擇和管理上卻有很大的改變。
麻醉前的評估和管理的目標是掌握患者的病史和病情以及胎兒的狀況；維持體液平衡，使心輸出量、腎血流量和外周血管阻力盡可能達到其所能達到的最佳狀態(tài)；密切監控血流動(dòng)力學(xué)的變化非常重要，如有相應指征，可依病情需要采用有創(chuàng )監測（如動(dòng)脈插管、中心靜脈插管或肺動(dòng)脈插管）；血小板計數；必要時(shí)可測定患者的凝血功能；檢查患者氣道；如選擇區域性麻醉，應檢查患者的背部。
在美國，如無(wú)禁忌癥，普通患者的分娩鎮痛首選是硬膜外麻醉（epidural anesthesia）。而剖腹產(chǎn)的麻醉首選是腰麻（spinal anesthesia 蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯）；如患者有區域性麻醉的禁忌癥，則可選擇全麻（general anesthesia）。而國內常用的剖腹產(chǎn)麻醉是硬膜外麻醉。
2002年以前，美國幾乎所有的教科書(shū)，對子癇前期的患者進(jìn)行剖腹產(chǎn)時(shí)，使用腰麻持反對意見(jiàn)。然而，目前的觀(guān)點(diǎn)已有明顯的不同。腰麻已廣泛地使用于輕度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中。但對腰麻能否使用于重度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中，尚有爭議（Gambling，2004）。
腰麻的優(yōu)點(diǎn)包括：（1）避免了全麻和它所引起的胎兒抑制；（2）避免了因氣管插管而引起的高血壓；（3）避免了困難氣道，從而免除了麻醉引起產(chǎn)婦死亡的最主要的原因；（4）保持咽喉部的神經(jīng)反射，減少了吸入性肺炎的危險性；（5）同硬膜外麻醉相比，腰麻起效快、麻醉可靠而且創(chuàng )傷少。腰麻的缺點(diǎn)包括：（1）可能產(chǎn)生明顯的低血壓，繼而減少子宮胎盤(pán)的供血；（2）硬膜穿孔后頭痛；（3）高位腰麻。 Aya 等人（Aya et al, 2003）做的1項前瞻性有對照組的實(shí)驗研究表明：在因擇期剖腹產(chǎn)而施行腰麻之后，重度子癇前期的患者發(fā)生低血壓的危險性比健康產(chǎn)婦低近6倍；也就是說(shuō)，重度子癇前期的患者在接受腰麻之后，并不像1般人推測的那樣容易出現低血壓。
但從麻醉準備到胎兒分娩，時(shí)間最短的還是全麻。而且如果剖腹產(chǎn)患者有區域性麻醉的禁忌癥，全麻很有可能成為較好的選擇。對某些患者，還可使用監護麻醉（monitored anesthesia care）和局部麻醉（local anesthesia）進(jìn)行剖腹產(chǎn)。了解每1種麻醉方法的特點(diǎn)，便可以根據子癇前期患者的具體情況，選擇最佳麻醉和醫療方案。
以上，作者從4個(gè)方面簡(jiǎn)要地討論了近幾年中，美國產(chǎn)科醫學(xué)界在子癇前期的科研和醫療上的進(jìn)展。產(chǎn)科醫生、麻醉科醫生和兒科醫生是產(chǎn)科醫療隊伍中的主要組成部分，他們之間的高質(zhì)量的交流和磋商，是確保子癇前期患者和胎兒健康安全必不可少的條件之1。
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