論司法政策對保險業(yè)穩定經(jīng)營(yíng)的影響
論文關(guān)鍵詞：財產(chǎn)保險 健康保險 申請投保
論文摘要：2009年9月17日，南京G技術(shù)技工學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱(chēng)G技校）向Z財產(chǎn)保險股份有限公司（下稱(chēng)保險公司）遞交團體意外傷害和短期健康保險投保單，G技校作為投保人為其在校學(xué)生386人申請投保學(xué)平險。
一、案情概要
G技校提交的投保單記載如下：1、在被保險人健康告知欄中，保險公司問(wèn)：現在或過(guò)去有無(wú)患膽、腸等消化系統病癥的被保險人？G技校選擇項為：無(wú)。2、投保單位聲明欄中：茲我單位申請投保上述保險，貴公司已向我方交付了條款并詳細說(shuō)明了合同內容，特別是保險條款及相關(guān)合同中關(guān)于免除保險人責任，投保人及被保險人義務(wù)部分的內容作了明確說(shuō)明，我方已知悉其涵義，同意投保并愿意遵守保險條款及特別約定。本投保單填寫(xiě)的各項內容均屬實(shí)，如有不實(shí)或疏忽，我方承擔由此引發(fā)的一切法律后果。 G技校在該投保單尾部加蓋公章。
09年9月19日，G技校繳納保費19300元，保險公司出具以G技校為抬頭的保險業(yè)專(zhuān)用發(fā)票及保險單正本一份，一并交付G技校。根據保險單正本記載，保險生效日期為09年9月19日，保險期限一年。附加學(xué)生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定：因下列情形之一，造成被保險人發(fā)生醫療費用的，本公司不負給付保險金責任：...（5）被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病。
本保單項下386名被保險人均年滿(mǎn)18周歲，女生甲系該校07級學(xué)生，為被保險人之一。2010年4月5日該學(xué)生因膽囊結石進(jìn)入南京醫科大學(xué)第二附屬醫院治療，于4月14日出院，共支出住院及醫療費用11200元。2010年4月16日，女生甲向保險公司提交意健險理賠申請書(shū)，該申請書(shū)中對被保險人出險過(guò)程描述為：因9月前體檢發(fā)現膽囊結石，2010年4月5日發(fā)作入院手術(shù)治療。同日，保險公司對女生甲母親進(jìn)行了書(shū)面詢(xún)問(wèn)并制作筆錄，在該份詢(xún)問(wèn)筆錄記載：2009年7月3日，女生甲因身體不舒服入南京醫科大學(xué)第二附屬醫院接受治療，查出有膽結石，當時(shí)未進(jìn)行手術(shù)的原因為希望藥物治療。之后，保險公司調取了南京醫科大學(xué)第二附屬醫院門(mén)診病歷，該病歷記載，女生甲于09年7月3日因皮膚發(fā)黃、身體乏力去南京醫科大學(xué)第二附屬醫院診療，該院確診為膽囊結石，并建議其住院手術(shù)治療。
保險公司以“疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病”為由拒絕給付保險金，2010年5月，女生甲委托律師向南京市玄武區人民法院提起訴訟，要求保險公司支付住院及醫療費用并承擔訴訟費用。
二、雙方爭議
原告認為：1、保險公司未對被保險人包括既往疾病在內的身體狀況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，因此，被保險人沒(méi)有對保險公司進(jìn)行如實(shí)告知的義務(wù)；2、保險公司就保險條款中的責任免除部份沒(méi)有向被保險人進(jìn)行明確說(shuō)明，被保險人也沒(méi)有進(jìn)行任何確認，所以保險免責條款不具法律效力；3、本案保險事故發(fā)生于保險期限之內，保險公司應當按照合同約定予以賠償。
保險公司辯稱(chēng)：1、原告并非保險合同的投保人而是被保險人，根據現行法律規定，保險公司就保險條款無(wú)向被保險人明確說(shuō)明的義務(wù)；2、保險公司已向投保人南京G技校履行了明確說(shuō)明義務(wù)，保險條款對合同相關(guān)當事人均有約束力，應是保險理賠及法院裁判的依據；3、該事故屬雙方保險合同約定的責任免除范圍，按照保險合同約定，保險公司不承擔本起事故的賠償責任；4、雖然本案保險公司未援引“投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)”拒賠，但應當明確：保險公司未向被保險人詢(xún)問(wèn)不能免除投保人的法定如實(shí)告知義務(wù)。
三、一審判決
一審法院認為，G技校作為投保人，為其386名在校學(xué)生投保學(xué)生平安團體意外傷害保險，且已向被告交納了保險費，在保險單后所附的被保險人名單中也包括了原告，所以原、被告的保險合同依法成立并有效，被告應當依照約定嚴格履行其合同義務(wù)。
關(guān)于被告應否履行保險義務(wù)，第一，本案G技校作為投保人為其學(xué)生向保險公司投保，學(xué)生為本保險合同的被保險人，保單只有一份即保險合同只有一個(gè)，就保險免責條款，保險公司只需向投保單位履行明確說(shuō)明義務(wù)即可；第二，依據附加學(xué)生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定，被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病的，免除保險公司的賠償責任，且G技校在投保單及簽收單中對此均蓋章確認，所以就本案保險合同免責條款，保險公司已向投保人履行了明確說(shuō)明義務(wù)，免責條款對本案合同雙方具有約束力；第三、根據南京醫科大學(xué)第二附屬醫院門(mén)診病歷記載，原告于09年7月3日因皮膚發(fā)黃、身體乏力去南京醫科大學(xué)第二附屬醫院診療。09年7月3日，該院確診為膽結石，并建議其住院手術(shù)治療。另原告母親的筆錄與上述病案記載事實(shí)吻合，上述證據可認定原告疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾��；第四，庭審中，原告沒(méi)有提供充分證據證實(shí)：投保前原告身體的疾病癥狀已經(jīng)消失。
綜上，保險公司認為原告帶病投保，其不應當承擔賠償責任的理由，符合已查明的事實(shí)及雙方約定；原告認為被告未履行說(shuō)明義務(wù)，保險合同免責條款無(wú)效的觀(guān)點(diǎn)，因與查明的事實(shí)及法律規定不符，本院不予采信。原告要求被告給付保險金的主張不予支持。
四、二審調解
本案原告不服一審判決，向中級人民法院提起上訴，2011年1月12日（本案二審期間）江蘇省高級人民法院印發(fā)蘇高法審委[2011]1號會(huì )議紀要，該紀要第七條規定：學(xué)生平安險不屬團體險，保險人應當逐一向投保人履行明確說(shuō)明義務(wù)。保險人僅對學(xué)校履行明確說(shuō)明義務(wù)的，或者保險人提供了履行免責條款說(shuō)明義務(wù)的《告家長(cháng)書(shū)》但無(wú)涉案被保險人或者其監護人簽字的《告家長(cháng)書(shū)》回執欄的，對于保險人已經(jīng)履行了明確說(shuō)明義務(wù)的抗辯，人民法院不予支持。
在我國的司法實(shí)踐中，地方法院會(huì )議紀要雖然不能在判決書(shū)中作為法律依據援引，但紀要確定的案件處理方式卻能在所轄基層法院得到絕對適用，鑒于省高院對此類(lèi)案件態(tài)度明確，保險公司為盡量減少損失，作出妥協(xié)，本案最終在中院主持下，雙方達成調解協(xié)議。
五、法律分析
蘇高法審委[2011]1號會(huì )議紀要中對學(xué)生平安險承保模式的判定，對本案二審產(chǎn)生逆轉性影響，該會(huì )議紀要認為學(xué)生平安險不屬團體險，只能以個(gè)險形式承保，從而得出學(xué)生平安險的承保保險人應當就免責條款逐一向學(xué)生或者其監護人履行明確說(shuō)明義務(wù)，學(xué)生平安險的投保人以及履行如實(shí)告知義務(wù)的主體是學(xué)生或者其監護人。而本案系學(xué)校自籌費用為學(xué)生投保，被保險人清單中學(xué)生均已成年，投保行為經(jīng)得學(xué)生同意，保險公司以團體形式承保，學(xué)校為保險合同的投保人，保險公司就保險條款向投保人履行了明確說(shuō)明義務(wù)，鑒于現行保險法規定，保險人并無(wú)就條款向被保險人進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)，雖然保險公司在展業(yè)時(shí)就保險條款內容通過(guò)發(fā)放文字資料的方式向學(xué)生進(jìn)行了宣傳，但并未要求學(xué)生書(shū)面簽字。
蘇高法審委[2011]1號會(huì )議紀要認定學(xué)平險為個(gè)險，無(wú)論是從法律規定還是從保險經(jīng)營(yíng)實(shí)務(wù)進(jìn)行分析，均值得商榷。
一、現行法律并未絕對禁止學(xué)生平安保險以團險形式承保。認為學(xué)生平安保險為個(gè)險者所持觀(guān)點(diǎn)基本為：（1）人身保險的投保人在保險合同訂立時(shí)，對被保險人應當具有保險利益，學(xué)校和被保險人學(xué)生之間不存在法定保險利益；（2）另根據保險法規定，投保人不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規定限制，學(xué)生為未成年人，因此學(xué)校不能作為投保人；（3） 學(xué)平險的交費主體是學(xué)生家長(cháng)或監護人，所以學(xué)生或其家長(cháng)才是投保人；（4）2003年保監會(huì )下發(fā)了《關(guān)于規范學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的通知》，要求從2003年8月30日開(kāi)始，各大、中、小學(xué)校將不能再以投保人的身份為學(xué)生統一辦理學(xué)生在校保險，這表明行政監管機構認為學(xué)生平安保險應該為個(gè)人保險。
學(xué)平險作為團險承保還是個(gè)險承保，主要區別是投保人是誰(shuí)，人身保險的投保人在保險合同訂立時(shí)，對被保險人應當具有保險利益，學(xué)校對學(xué)生不具有法定保險利益是否定學(xué)平險團體性的重要理由。關(guān)于人身保險的保險利益，立法例上可以劃分為純粹利益原則、同意原則、利益和同意兼顧原則。所謂利益原則即訂立保險合同，投保人和被保險人相互間必須存在金錢(qián)上的利害關(guān)系或者其他私人相互間的利害關(guān)系，各國立法一般規定父母、夫妻、子女等互相具有保險利益。同意原則則是指，訂立保險合同，無(wú)論投保人和被保險人之間有無(wú)利害關(guān)系，均以投保人取得被保險人的同意為前提。我國采用的即利益和同意兼顧原則。被保險人若同意投保人為其訂立保險合同，視為具有保險利益，學(xué)校和被保險人學(xué)生之間雖不存在法定保險利益，但學(xué)生本人或其監護人若同意學(xué)校為其投保，學(xué)校則因同意原則而取得了對學(xué)生的保險利益。
保險法第33條規定：“投保人不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受前款規定限制。”該條屬于禁止性規定，違反該條規定將導致合同無(wú)效的后果。但該條所稱(chēng)的“無(wú)民事行為能力人”，根據《民法通則》的規定，是指不滿(mǎn)十周歲的未成年人和不能辨認自己行為的精神病人。新保險法第33條所稱(chēng)的未成年子女僅限于無(wú)民事行為能力人，不包括限制民事行為能力人，即10周歲以上的未成年人和不能完全辨認自己行為的精神病人。學(xué)平險中被保險人范圍為各類(lèi)大、中、小學(xué)及中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校全日制在冊學(xué)生，根據我國的教育體系設置，排除極端個(gè)例，初、高級中學(xué)及大專(zhuān)院校的學(xué)生不屬于無(wú)民事行為能力人，這部分學(xué)生不屬于保險法33條禁止的非父母禁止投保范圍。我們應看到，保險合同由于其帶有射幸性質(zhì)而容易誘發(fā)道德危險，人身保險中的他人之生命保險合同則更容易為不法之徒所濫用，為維護被保險人的人身安全，確保保險合同當事人及關(guān)系人的正當利益，對于他人之生命保險合同中可能出現的各種弊端，應以法律手段嚴格加以防范。但是，這種法律手段應當公正而適中，既要能起到防范各種弊端之作用，又不能過(guò)于嚴厲而妨礙人們利用此種保險合同。無(wú)論人身保險之保險利益原則還是無(wú)民事行為能力人死亡保險之投保人的限制規定，均是為了抑制道德風(fēng)險。然而，學(xué)平險不論投保人是誰(shuí)，被保險人為在校學(xué)生，受益人為被保險學(xué)生或其家長(cháng)，如教育管理機構為學(xué)生投保學(xué)平險，將受益人指定為被保險學(xué)生或其家長(cháng)，應該講道德風(fēng)險是基本可控的。教育機構自籌費用為無(wú)民事行為能力人之外的在校學(xué)生投保團體學(xué)生平安保險，既不違反現行法律規定，同時(shí)也是教書(shū)育人、關(guān)愛(ài)學(xué)生的師德所在，是值得鼓勵的合法行為，司法不應當干預。
隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，特別是近幾年的保險展業(yè)實(shí)務(wù)中，大量辦學(xué)條件較好的教育機構（特別是民營(yíng)私立學(xué)校）為保障學(xué)生發(fā)生意外事故或疾病得到救治，也是為減輕校方責任，順利解決可能與學(xué)生或學(xué)生家長(cháng)發(fā)生的矛盾，愿意撥付一筆款項為學(xué)生投保學(xué)平險，甚至，一些地區的教育管理機構統一撥付費用，要求轄區內的教育機構必須為在校學(xué)生投保。此類(lèi)投保意愿的教育機構大量涌現，禁止這類(lèi)愿意為學(xué)生承擔交費義務(wù)的教育機構成為投保人顯然不恰當，司法機構對教育機構的投保資格進(jìn)行限制，不但缺乏法律依據，更為重要的是這種斷然排斥的做法阻礙保險功能的發(fā)揮。
關(guān)于2003年保監會(huì )下發(fā)的《關(guān)于規范學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的通知》，不少人存在誤讀，該通知主要還是針對當時(shí)社會(huì )非議的教育機構亂收費問(wèn)題，防止學(xué)校以集體名義強制學(xué)生購買(mǎi)學(xué)生意外保險，改善保險公司在爭奪學(xué)平險業(yè)務(wù)中惡性競爭帶來(lái)的混亂局面，并沒(méi)有一律禁止保險公司就此險種以團體形式承保。相反，從監管機構審批或備案的條款情況來(lái)看，一些保險公司報備學(xué)平險條款即以團體保險冠名，如《學(xué)生團體意外傷害保險條款》、《附加學(xué)生團體意外傷害醫療保險條款》、《附加學(xué)生團體住院醫療保險條款》，此類(lèi)條款中一般均明確，本保險合同由保險條款、投保單、保險單、被保險人清單名冊、聲明、保險憑證以及批單等組成。附被保險人清單投保是典型的團體險，由此可見(jiàn)保監部門(mén)亦未禁止學(xué)平險以團險方式承保。
二、限制學(xué)平險以團體保險形式承保，使學(xué)生平安保險業(yè)務(wù)日益萎縮。學(xué)平險屬短期健康保險和意外傷害保險范疇，專(zhuān)門(mén)針對在校學(xué)生及教職員工設置，其內容主要包括：學(xué)生平安意外傷害保險、附加學(xué)生意外傷害醫療保險及學(xué)生住院醫療保險。低保費、高保障是學(xué)生平安保險的顯著(zhù)特點(diǎn)，投保人只要交較低保費，被保險人就能獲得較高保額的風(fēng)險保障，因此，學(xué)生平安保險曾是諸多保險產(chǎn)品中較為受歡迎的一個(gè)險種。另與其他醫療及意外險險種相比，因承保對象特定、保障范圍廣、賠償額度高、費率水平低，該險種具備一定的公益性質(zhì)。從社會(huì )公益的角度出發(fā)，在目前社會(huì )保障體系未能全面覆蓋未成年人和學(xué)生的情況下，該險種對學(xué)生而言是一種安全保障，對于減輕家長(cháng)和學(xué)校的負擔而言，更是不容忽視的。學(xué)平險的開(kāi)辦，保障了學(xué)生的人身安全，對穩定社會(huì )、促進(jìn)國家發(fā)展都有巨大的推動(dòng)力。
學(xué)平險的公益性其實(shí)溯源于大數法則，正是因為被保險人是在校學(xué)生這一特殊群體，保險公司將學(xué)生平安保險設計為團險，通過(guò)學(xué)校進(jìn)行銷(xiāo)售，按團險計費，經(jīng)營(yíng)和展業(yè)成本減少，從而導致保費較低。如果實(shí)行保單人手一份，由學(xué)生或學(xué)生家長(cháng)和保險公司簽訂一對一的保險合同，銷(xiāo)售的成本優(yōu)勢將不復存在。同時(shí)個(gè)體投保難以在兼顧承保面的基礎上防范逆選擇，逆選擇會(huì )使學(xué)平險業(yè)務(wù)不斷萎縮，使可保風(fēng)險變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險，造成保費和風(fēng)險之間的惡性循環(huán)，使保險公司不當賠付增加。禁止學(xué)平險以團險形式承報，實(shí)質(zhì)是破壞了大數法則的基礎，作為商業(yè)企業(yè)，保險公司必然通過(guò)精算方式將其計入費率，轉由廣大投保人承擔，學(xué)平險的公益性將喪失殆盡。
近幾年來(lái)，行業(yè)經(jīng)營(yíng)的學(xué)平險業(yè)務(wù)承保率日趨下降、業(yè)務(wù)逐年虧損，賠付率日益提高，保險費率亦逐年遞增，導致這種狀態(tài)的因素有多種，但部分地區司法機構對學(xué)平險團體承保方式采取排斥態(tài)度，在審判環(huán)節否定學(xué)校作為投保人的做法，無(wú)疑是重要原因之一。以南京地區為例，根據當地一知名媒體（金陵晚報）調查表明：較高的賠付率讓保險公司也開(kāi)始對學(xué)平險采取了新的對策，目前南京大部分的壽險公司都已經(jīng)收縮學(xué)平險，只在個(gè)別學(xué)校開(kāi)展，而同時(shí)，由于業(yè)務(wù)量太低，部分保險公司甚至已經(jīng)悄然開(kāi)始放棄了“學(xué)平險”這業(yè)務(wù)。
一個(gè)曾覆蓋率極高、普遍受到社會(huì )歡迎的公益性險種，短短幾年，卻在眾多保險公司的產(chǎn)品中逐漸消失，這種現象應引發(fā)思考。商業(yè)保險雖然屬于商業(yè)領(lǐng)域，卻蘊含著(zhù)巨大的社會(huì )價(jià)值，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的進(jìn)一步發(fā)展，保險的社會(huì )覆蓋面將越來(lái)越廣泛，將與社會(huì )保險共同發(fā)展成為社會(huì )安全保障的兩大支柱。司法政策可以直接對保險價(jià)格機制、保險業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生重要作用，并進(jìn)而對保險業(yè)的經(jīng)營(yíng)穩定產(chǎn)生重要影響，司法認知偏差所帶來(lái)的問(wèn)題，不僅會(huì )危害保險公司，而且最終會(huì )危害投保人，甚至威及社會(huì )的穩定。正如《江蘇法院保險合同糾紛案件審理情況調研報告》所述，司法機關(guān)在審判活動(dòng)中，應對保險行業(yè)及涉及的具體問(wèn)題進(jìn)行深入調研了解，要考慮到保險業(yè)的固有屬性、要尊重保險的精算基礎、要顧及保險共同團體的存在，以正確的價(jià)值導向和良好的社會(huì )效果作為判決的重要衡量因素。保險業(yè)也應與人民法院等司法機關(guān)進(jìn)行充分溝通，增進(jìn)相互之間的了解和交流，將對保險業(yè)在更為和諧的司法環(huán)境中持續健康發(fā)展起到良好的促進(jìn)作用。
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