加強病案質(zhì)量控制 持續提高醫療質(zhì)量

【摘要】通過(guò)探討病案質(zhì)控的措施，提高醫院醫療質(zhì)量�；仡櫺苑治霾“纲|(zhì)控管理中的實(shí)踐體會(huì )，建立符合標準化、科學(xué)化、系統化的質(zhì)控管理體系，通過(guò)加強培訓、注重院內外考核、終末病歷考核、運行病歷考核并重的方式、落實(shí)多層次有效整改等措施，杜絕了丙級病歷，病案質(zhì)量得到整體提高，同時(shí)內涵質(zhì)量也得到同步提高。
【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫療質(zhì)量
【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And  the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.
        病案記錄承載著(zhù)患者的診療過(guò)程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時(shí)為醫療保險、勞動(dòng)鑒定、司法訴訟、醫療事故技術(shù)鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質(zhì)量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專(zhuān)家的廣泛認可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會(huì )與大家交流探討。
        一  病案質(zhì)量管理的原則
        病歷質(zhì)量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應的管理體系，必然帶來(lái)醫院整體內涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著(zhù)標準化、科學(xué)化、系統化的原則。通過(guò)序貫考核評價(jià)及相關(guān)評價(jià)意見(jiàn)的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時(shí)醫療質(zhì)量?jì)群�也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質(zhì)量。
        二  病歷質(zhì)量管理組織體系
        嚴密的質(zhì)控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規四級監控體系的基礎上，經(jīng)過(guò)不斷調控管理，實(shí)行五級監控體系，包括了醫療質(zhì)量委員會(huì )、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內實(shí)行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構成了一個(gè)完整的評價(jià)和自我完善的體系。
        （一）醫療質(zhì)量委員會(huì )統籌全院的醫療質(zhì)量管理，每季度召開(kāi)一次會(huì )議，討論、制定院內醫療質(zhì)量管理條例，聽(tīng)取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。
        （二）質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對全院醫療質(zhì)量的考核，根據考核體系落實(shí)相應考核內容，匯總、分析考核結果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時(shí)向醫療質(zhì)量委員會(huì )提出建議，以利于制定醫療質(zhì)量持續改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專(zhuān)家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問(wèn)題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。
        （三）科室主任是科質(zhì)控小組負責人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實(shí)各項規章制度，傳達考核意見(jiàn)、落實(shí)整改措施，監督主診組的醫療質(zhì)量。
        （四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質(zhì)量考核，具體落實(shí)組內質(zhì)量監督，是科內質(zhì)控活動(dòng)的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書(shū)寫(xiě)，側重于內涵質(zhì)量的監控，是實(shí)時(shí)監控的重要一環(huán)。
        （五）醫務(wù)人員為個(gè)體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過(guò)不斷學(xué)習自我完善，確保病歷質(zhì)量各個(gè)要素的完備及內涵質(zhì)量的提高。
        三  我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
        （一）加強培訓管理，組織全院醫務(wù)人員學(xué)習，開(kāi)展評比活動(dòng)。如組織病歷書(shū)寫(xiě)的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹(shù)立書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書(shū)寫(xiě)培訓納入必須項目，使其通過(guò)不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書(shū)寫(xiě)上符合相應規范要求，并在內涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專(zhuān)家講座，提高管理能力。
        （二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實(shí)際情況，制定了適合本醫院醫療質(zhì)量考核的績(jì)效評價(jià)體系。以醫院質(zhì)量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門(mén)質(zhì)量考核同時(shí)加強院內考核，不斷提高醫療質(zhì)量。
        1.重視院外考核時(shí)上級專(zhuān)家的匯總分析意見(jiàn)，其不僅是對我院考核的全面點(diǎn)評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫院的差距。
        2.院內考核實(shí)行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統一標準打分，重點(diǎn)監控乙級病案,核實(shí)后對經(jīng)治醫師落實(shí)責任談話(huà)、相應科室落實(shí)整改，嚴重的提交院質(zhì)量委員會(huì )討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎勵，實(shí)行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進(jìn)行抽查外，醫務(wù)部對危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監控，重點(diǎn)加強手術(shù)病例及“六類(lèi)特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項準備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估及是否符合手術(shù)分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準備的，責令暫停手術(shù)；督查六類(lèi)特殊住院病例的相關(guān)制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規范術(shù)前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發(fā)癥病例是否及時(shí)采取有效治療措施。對存在問(wèn)題及時(shí)反饋，院周會(huì )上通報。        3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實(shí)際運行過(guò)程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側重于終末病歷考核，帶來(lái)了臨床醫師在病歷的完成上不注重時(shí)效性，包括不及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，經(jīng)治醫師不及時(shí)簽名，上級醫師不及時(shí)審批，醫患溝通忽視書(shū)面告知等，導致在檢查時(shí)，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫事?tīng)幾h時(shí)，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問(wèn)題，我院制定了運行病歷質(zhì)量考核細則，對運行實(shí)時(shí)病歷質(zhì)量考核，側重于病歷完成的時(shí)效性。通過(guò)加強運行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應提高。
        （三）針對質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施
        1.質(zhì)控委員會(huì )對全院存在的普遍問(wèn)題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統一落實(shí)。我院的醫患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫師與患方溝通后在病程記錄中書(shū)寫(xiě)的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì )討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專(zhuān)用表格，對患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長(cháng)期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質(zhì)量考核內容之一，與績(jì)效考核相掛鉤。我院堅持落實(shí)考核以來(lái)，病案整體質(zhì)量得到相應提高。
        2.質(zhì)控中心辦公室是實(shí)施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節，起到了承上啟下的作用。在實(shí)踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題及時(shí)分析、反饋，提出改進(jìn)意見(jiàn)，堅持檢查與反饋相結合，使質(zhì)量標準從制定、執行至檢查、分析,再反饋監督、改進(jìn)提高，形成一個(gè)良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報，每季度發(fā)放醫療質(zhì)量監督意見(jiàn)書(shū)，意見(jiàn)書(shū)涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見(jiàn)，所有臨床醫務(wù)人員學(xué)習并落實(shí)簽字后及時(shí)返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時(shí)發(fā)放意見(jiàn)書(shū)，并與經(jīng)治醫師建立談話(huà)學(xué)習制度。
        3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監控科內病歷質(zhì)量，重點(diǎn)在于落實(shí)對運行病歷的實(shí)時(shí)監控，其次完成質(zhì)控中心責令整改措施，并組織落實(shí)科室醫務(wù)人員相應的學(xué)習，科內實(shí)行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動(dòng)記錄中。
        4.主診組側重于對自我檢查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節，同時(shí)完成上級部門(mén)下發(fā)的專(zhuān)項整改意見(jiàn)。
        5.醫務(wù)人員是落實(shí)整改措施的個(gè)體，主要是完成缺陷內容的學(xué)習，通過(guò)不斷完善自身素質(zhì)達到提高病歷書(shū)寫(xiě)及內涵的目的。
        四  借助信息化系統同步提高病歷質(zhì)量
        各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著(zhù)名醫學(xué)報告的發(fā)表，強調了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實(shí)現無(wú)紙化操作。國內隨著(zhù)醫院管理在信息化方面的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的醫院將患者的診治過(guò)程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢(xún)等帶來(lái)的優(yōu)勢必然超過(guò)傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實(shí)施電子病歷的病區來(lái)看，病歷質(zhì)量控制較未實(shí)行科室有進(jìn)一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監控、終末病歷的管理。隨著(zhù)信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實(shí)行電子病歷質(zhì)量監控仍需我院學(xué)習。 
        病案管理是一門(mén)擁有較多傳統理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個(gè)分支，并成為一門(mén)特別的學(xué)科,自身有著(zhù)涉及多學(xué)科、多部門(mén)的特點(diǎn)。隨著(zhù)相應學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導致病案管理與時(shí)代發(fā)展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時(shí)通過(guò)加強多部門(mén)管理和監控，引起管理體系中各個(gè)層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。 
參 考 文 獻
[1] 程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫院醫療質(zhì)量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理,2007,27(3):47-49.
[2] Institute of Medicine. To Err ishuman:Building asaferhealthsystem[M]. Washington，DC: National Academy Press; 1999.
[3]盧勁.網(wǎng)絡(luò )時(shí)代圖書(shū)館的讀者服務(wù)工作[J].實(shí)用醫技雜志,2006（6）:1015-1047.

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