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外科主治醫師章節考點(diǎn)：顱腦創(chuàng )傷外科手術(shù)指南
顱腦創(chuàng )傷是神經(jīng)外科中最常見(jiàn)的疾病，有著(zhù)較高的致殘率和死亡率。隨著(zhù)對腦創(chuàng )傷致病機理、傷后病理生理變化及治療方法研究的逐漸深入，人們對腦創(chuàng )傷的認識大大擴展，其中腦創(chuàng )傷與細胞因子關(guān)系正成為學(xué)者們關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。
外科手術(shù)指南
宗旨
規范我國顱腦創(chuàng )傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機和手術(shù)方法，提高我國顱腦創(chuàng )傷病人救治成功率。 二、臨床循證醫學(xué)證據和專(zhuān)家共識
目前國內外有關(guān)顱腦創(chuàng )傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng )傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng )傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫學(xué)證據。2006年，美國神經(jīng)外科專(zhuān)家在收集國際醫學(xué)刊物發(fā)表的800多篇(二級或三級證據)有關(guān)顱腦創(chuàng )傷外科手術(shù)方面論著(zhù)的基礎上，編寫(xiě)了美國《顱腦創(chuàng )傷外科治療指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》雜志上全文刊登。對美國和全世界神經(jīng)外科醫師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng )傷病人發(fā)揮了良好指導作用。
鑒于我國神經(jīng)外科醫師在顱腦創(chuàng )傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，再結合我國顱腦創(chuàng )傷病人傷情特點(diǎn)和醫療條件，2008年11月中國神經(jīng)創(chuàng )傷專(zhuān)家委員會(huì )召集了60多位神經(jīng)外科專(zhuān)家，認真分析了我國顱腦創(chuàng )傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗和失敗教訓，編寫(xiě)出適合中國國情的顱腦創(chuàng )傷病人外科手術(shù)專(zhuān)家共識，以指導我國從事顱腦創(chuàng )傷診治醫師的臨床醫療實(shí)踐，提高我國顱腦創(chuàng )傷病人救治水平。
(一)急性硬膜外血腫
1.手術(shù)指證：
(1)急性硬膜外血腫>30 ml，顳部>20ml，需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜外血腫<30m1，顳部<20ml，最大厚度<15mm，中線(xiàn)移位<5mm，GCS評分>8分.沒(méi)有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀(guān)察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀(guān)察血腫變化。一旦出現臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。
2.手術(shù)方法：
按照血腫部位采取相應區域骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線(xiàn)移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。
(二)急性硬膜下血腫
1.手術(shù)指證：
(1)急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10mm，或中線(xiàn)移位>5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10mm，中線(xiàn)移位<5mm、GCS評分<9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術(shù)治療。如果出現傷后進(jìn)行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應該立刻采用外科手術(shù)治療;(3)對于具有顱內壓監測技術(shù)的醫院，GCS評分<8分的重型顱腦創(chuàng )傷合并顱內出血的病人都應行顱內壓監測。
2.手術(shù)方法：
對于臨床最常見(jiàn)的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開(kāi)顱血腫清除，根據術(shù)前GCS評分、有無(wú)腦疝以及術(shù)中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術(shù)，也可采用前冠狀開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。
(三)急性腦內血腫和腦挫裂傷
1.手術(shù)指證：
(1)對于急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無(wú)法控制高顱壓，CT出現明顯占位效應，應該立刻行外科手術(shù)治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20ml，中線(xiàn)移位>5mm，伴基底池受壓，應
該立刻行外科手術(shù)治療;(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應該行外科手術(shù)治療;(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)病人無(wú)意識改變和神經(jīng)損害表現，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應，可在嚴密觀(guān)察意識和瞳孔等病情變化下，繼續藥物保守治療。
2.手術(shù)方法：
(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現明顯占位效應病人，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對于無(wú)腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現小腦幕切跡疝征象的病人，應常規行標準外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對于單純腦內血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現明顯占位效應的病人，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據術(shù)中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對于后枕部著(zhù)地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發(fā)血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側開(kāi)顱大骨瓣減壓手術(shù)。
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