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社區衛生服務(wù)中心2017年工作總結
為不斷深化社區衛生全科服務(wù)理念和深入實(shí)施社區責任醫生制度，加快推動(dòng)社區衛生服務(wù)模式的轉變，我中心按照寧波市社區衛生家庭醫生制試點(diǎn)工作方案要求，于2017年開(kāi)展社區衛生家庭醫生制服務(wù)工作試點(diǎn)工作。深入開(kāi)展以“粉絲”為基礎的家庭醫生制工作，現總結如下：
一、背景
2017年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230 人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數,卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務(wù)愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛生工作發(fā)展的重要環(huán)節之一,成為全街道重要的社會(huì )問(wèn)題與公共衛生問(wèn)題。一方面是轄區內大量慢病患者需要合理的健康指導，一方面是責任醫生被動(dòng)“硬性”指派服務(wù)對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區醫生的技術(shù)不放心、不信任。有時(shí)會(huì )出現醫生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區醫生開(kāi)展公共衛生服務(wù)的積極性，對自身職業(yè)價(jià)值觀(guān)產(chǎn)生動(dòng)搖，導致一部分的公共衛生管理未落到實(shí)處。
中心為積極調動(dòng)社區責任醫生和轄區慢病患者的主動(dòng)性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng )新性工作思路。通過(guò)醫生主動(dòng)通過(guò)改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來(lái)達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構成一個(gè)更加和諧緊密的醫患關(guān)系，方便日后順利開(kāi)展公共衛生管理工作。
一、創(chuàng )新內部治理機制，開(kāi)展綜合改革，為全面實(shí)施“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作搭好橋、鋪好路。
早在2017年底，我中心就結合實(shí)際工作、深入開(kāi)展“三思三創(chuàng )”活動(dòng)，積極推進(jìn)社區衛生服務(wù)模式的轉變，將2017年確定為社區衛生服務(wù)綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉變?yōu)椤耙陨鐓^公共衛生服務(wù)為中心”。創(chuàng )新內部治理機制，完成組織體系重構，建立以全科團隊為核心的組織結構。改變原來(lái)的“三科一室”組織結構為“全科團隊系統、支持系統和管理系統”的運行模式。撤銷(xiāo)中心全科門(mén)診室及防�？圃O置。將社區醫療機構需要承擔的基本醫療服務(wù)和公共衛生服務(wù)真正下沉到每一個(gè)全科團隊。另外創(chuàng )新績(jì)效獎金分配，打破開(kāi)展公共衛生工作“吃大鍋飯”的傳統，分配上向社區開(kāi)展公共衛生工作人員傾斜，進(jìn)一步激發(fā)了全科團隊醫生開(kāi)展公共衛生工作積極性。為開(kāi)展“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作打下了堅實(shí)的基礎。
二、創(chuàng )新服務(wù)模式，在中心深入開(kāi)展以“粉絲”為基礎的社區衛生家庭醫生制服務(wù)工作。
(一)、加強組織領(lǐng)導，確保順利實(shí)施。中心成立了“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作領(lǐng)導小組。中心全體職工統一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的高潮。
(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規定“簽約粉絲”家庭的數量，質(zhì)量等指標要求。同時(shí)召開(kāi)團隊長(cháng)會(huì )議聽(tīng)取各方意見(jiàn)，征求中心醫務(wù)人員的各種建議，對各類(lèi)材料數據進(jìn)行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開(kāi)展工作，中心定期開(kāi)展培訓，強化社區責任醫師及社區護士開(kāi)展“粉絲”式家庭醫生制工作的業(yè)務(wù)能力。采用“走出去學(xué)，請進(jìn)來(lái)教” 的辦法提升廣大醫務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。10月份舉辦二期關(guān)于“家庭醫生制”工作的培訓課程;11月份召開(kāi)全科團隊“家庭醫生制”知識競賽。 2017年帶領(lǐng)中心全科團隊長(cháng)參加全國性的有關(guān)“家庭醫生制”服務(wù)的社區衛生服務(wù)管理研修班等。2017年開(kāi)始，每個(gè)月都對全體社區責任醫生進(jìn)行家庭醫生制工作培訓，不斷加深大家對于家庭醫生制服務(wù)工作的認識。
(四)營(yíng)造“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區、中心廣泛宣傳家庭醫生制服務(wù)工作。中心班子多次向街道領(lǐng)導匯報“粉絲”式家庭醫生制工作開(kāi)展實(shí)施情況;聯(lián)合街道全部社區開(kāi)展宣傳，在6月在白云街道轄區內所有樓道張貼粉絲式家庭醫生制服務(wù)簽約告知書(shū)，做到全覆蓋推廣;通過(guò)橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)模式;印刷“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)手冊;召開(kāi)“粉絲”與家庭醫生見(jiàn)面交流會(huì )等各類(lèi)活動(dòng)。
(五)、進(jìn)一步加強中心信息化建設，推進(jìn)“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統中安裝家庭醫生制電子簽約系統和粉絲簽約檔案核對系統。方便社區責任醫生在家庭醫生工作中的慢病隨訪(fǎng)的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質(zhì)量控制績(jì)效考核
質(zhì)控科每月對責任醫生“粉絲”家庭醫生制工作完成情況進(jìn)行質(zhì)量控制，總結優(yōu)點(diǎn)與不足，出具工作小結。同時(shí)在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)簽約家庭工作進(jìn)度服務(wù)情況一覽表，通報每個(gè)月開(kāi)展家庭醫生制服務(wù)工作情況。質(zhì)控科專(zhuān)管人員根據考核評分表將質(zhì)控結果量化。質(zhì)控結果與當月績(jì)效獎金掛鉤。
三、穩妥推進(jìn)、分步實(shí)施，有序開(kāi)展“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作。
(一)“粉絲”式服務(wù)醞釀籌備期
2017年初，中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求中心醫務(wù)人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開(kāi)展“粉絲”式社區衛生服務(wù)模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務(wù)開(kāi)展慢性病服務(wù)實(shí)踐期
2017年5月開(kāi)始，每位社區責任醫生在一個(gè)月內完成50個(gè)慢性病粉絲的個(gè)體簽約工作，按照海曙區慢性病契約式服務(wù)的要求開(kāi)展隨訪(fǎng)管理工作。共簽約924個(gè)，極大提升了慢性病隨訪(fǎng)管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫生服務(wù)探索試點(diǎn)期
2017年10月開(kāi)始，每位社區責任醫生在年底前完成對前期簽約的“50個(gè)粉絲”向“50戶(hù)粉絲家庭”的轉變。全面啟動(dòng)“粉絲”式家庭醫生制的試點(diǎn)工作。責任醫生對“50戶(hù)粉絲”每月進(jìn)行隨訪(fǎng)1次(不限隨訪(fǎng)方式，但要求真實(shí)記錄)，為患者制訂個(gè)體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢(xún)和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)完善期
2017年開(kāi)始，中心全面開(kāi)展“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)工作。要求每名社區責任醫生在年底前完成200戶(hù)粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群為主，其他人群為輔。本著(zhù)自愿的原則，責任醫生在轄區范圍內，選擇愿意接受社區責任醫生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過(guò)張貼簽約告知書(shū)、門(mén)診、社區工作室、家庭病床等多種形式和途徑開(kāi)展簽約工作。工作內容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進(jìn)行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調查、家庭評估等情況，每一位責任醫生要有針對性地提供相應的服務(wù)。
四、“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)進(jìn)一步推進(jìn)社區公共衛生工作的發(fā)展。
中心現有19名責任醫生參與“粉絲”式家庭醫生制的工作。截至6月底共簽約各類(lèi)“粉絲”家庭1767戶(hù)，其中有高血壓620名，糖尿病170名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過(guò)簽約粉絲的家庭醫生制工作，開(kāi)展對重點(diǎn)人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪(fǎng)管理，大大盤(pán)活了健康檔案，提升了慢病規范管理率和老年人健康管理率。6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至2017年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區責任醫生工作量細化及績(jì)效考核問(wèn)題。
實(shí)施家庭醫生制工作以來(lái)，社區責任醫生在開(kāi)展基本醫療工作任務(wù)和公共衛生工作的主動(dòng)性大幅提升，但由于長(cháng)期以來(lái)重醫療輕公共衛生的局面，使我們在對責任醫生實(shí)際開(kāi)展家庭醫生制服務(wù)工作，尤其是公共衛生工作數量標準化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時(shí)及績(jì)效考核還在不斷調整完善中。
(二)、中心責任醫生綜合業(yè)務(wù)能力提升的問(wèn)題。
社區責任醫生對于開(kāi)展家庭醫生制工作的各項內容需要不斷學(xué)習掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開(kāi)展醫療服務(wù)問(wèn)題。對于開(kāi)展“粉絲”式家庭醫生制服務(wù)的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區衛生服務(wù)的網(wǎng)底發(fā)揮著(zhù)基本醫療和公共衛生服務(wù)的綜合功能，全面提升社區責任醫生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)是我們今后的工作重點(diǎn)之一。
(三)、信息化改造步伐有待進(jìn)一步加強和完善。公共衛生工作績(jì)效考核實(shí)施工作量細化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務(wù)艱巨。另外各服務(wù)對象和內容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關(guān)于“粉絲”式家庭醫生制工作計劃
(一)、對簽約戶(hù)數進(jìn)行不斷擴大和延生。責任醫生在與粉絲進(jìn)行精細化、互動(dòng)化管理的基礎上，開(kāi)始嘗試向200戶(hù)以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶(hù)的目標。
(二)、全面推進(jìn)家庭醫生制工作試點(diǎn)，不斷完善社區責任醫生全科團隊運行機制，推進(jìn)公共衛生和基本醫療工作不斷提升�，F責任醫生對“粉絲”家庭主要以門(mén)診和電話(huà)為主，今后責任醫生對每位“粉絲”家庭進(jìn)行至少每年2-4次的入戶(hù)隨訪(fǎng)工作。同時(shí)開(kāi)展家庭醫生制“預約式門(mén)診服務(wù)”，在中心和服務(wù)站開(kāi)設預約門(mén)診。
(三)、進(jìn)一步完善信息化管理，重點(diǎn)完善家庭健康檔案系統，以實(shí)施動(dòng)態(tài)管理并開(kāi)展慢病契約式套餐管理，在此基礎上，擴大到對其他重點(diǎn)人群的健康管理。
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